理学療法の評価と治療
理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。
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- 2015/03/18 腰椎の不安定性
見えているものの偏り
2015/03/30 Mon. 22:46 [edit]
人間の脳は1秒間に4000億ビットの情報を受け取る。全角の文字が16ビットで1文字なので約500億バイトに当たる。
１ギガバイトが1024×1024×1024バイトなので、
だいたい50GB程度なので片面二層のブルーレイと同程度。
DVDは4.7GBなので約10枚分ぐらいになる。
1秒間にDVD10枚分の情報量は扱うことができないので、
フィルターにかけ情報を減らしていく。
これにより自分の関係のありそうなものだけ
残しておくことになる。
ここで大体2000ビット。約250バイトにまでデータを減らす。
2億分の1まで情報を減らしていく。
これくらい自分のみたいものしか見ない。
また人間は1日に6万個くらいのことを考えるが、
そのうちの98%は前日の繰り返しなので、
新しいことを考えるのは1日1000個程度である。
要するに60分の1である。
実際にはほとんどのものを見ていないし、考えていない。
実際の情報から2億分の1しか見ていないし、
新しいことは60分の1しか考えていない。
それだけ人の見方や考え方には偏りがあり、
見ている視点や考えている視点は
本当に一部分にすぎないものである。
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Category: 脳
効果判定の解釈
2015/03/27 Fri. 21:45 [edit]
持ち上げ動作の際に疼痛が生じるという訴えに対し、腰椎の過剰な前彎が動作から認められた。
また評価により胸腰椎移行部の副運動低下が
認められることから腰椎の過剰な前彎は
胸腰椎移行部の副運動の低下が
結果的に腰椎前弯を助長させ、
疼痛の原因となっていると仮説を立てた。
アプローチで胸腰椎移行部の副運動は改善したが、
持ち上げた動作の疼痛は消失しなかった。
さてこのときどのように考えればよいのだろうか。
まず胸腰椎の副運動についてアプローチ前とアプローチ後で、
改善が認められるか効果判定を行う。
この時点で変化が出ていなければ、
アプローチそのものがうまくいっていない。
アプローチでの改善が認められるにもかかわらず、
能力に変化が認められない場合は、
その機能と能力の関連性が低いことが示唆される。
今回の場合は腰椎前弯の増強に対して、
胸腰椎の副運動の低下は関係していないということになる。
この効果判定によって問題となっている能力に
関連する機能が何なのかが明確になっていく。
またアプローチの効果判定で、
機能レベルで改善あったが、
能力レベルで改善がなかった場合は、
仮説の段階でエラーがあった可能性も示唆される。
腰椎前彎の増強に関して、
近隣関節では股関節の可動性も関係する。
また広く見ていくとその他上半身では、
胸椎・肋椎関節・肩関節も関連性があるかもしれないし、
下半身では膝関節や足関節が関係することもある。
また筋で考えると前彎を増強させる
大腰筋・脊柱起立筋の過緊張の可能性、
また逆に大臀筋や腹直筋の低緊張の可能性も考えられる。
ただこれらの問題を一気にアプローチした場合、
どれが影響していたのか判別することが難しくなる。
このあたりの評価と治療を一つ一つ慎重に行う深い視点か、
もう少し評価を広げて可能性を上げる広い視点か、
相手や状況によって使い分けていく。
評価から仮説を立案しアプローチを行う。
大切なのはその後の結果であり、
その結果からどのように解釈し見直しをしていくのかは、
なかなか難しい部分でもあるかもしれない。
ただこの効果判定による結果から得られる情報こそ
生の貴重な情報であり、それをどのように解釈するかが
療法士の臨床経験をどれだけ得られるかの
大きなポイントとなるのではないだろうか。
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Category: 評価
効果判定と臨床思考
2015/03/26 Thu. 22:29 [edit]
自分の行っているアプローチは果たして意味があるのだろうか？
こういった疑問は誰しもが持つと思う。
患者さんの訴えを聴く。
何が困っているのか確認をする。
どこどこの関節の可動性や筋力の低下の
仮説を立ててアプローチをする。
何週間か継続しているが、
患者さんの訴えは変わらない・・・。
日常生活の動作や姿勢で
悪化している可能性もあるが、
アプローチの前と後の違いを確かめることで、
その仮説があっているのかどうか
確認することができる。
例えばものを持ち上げた時に腰が痛いとする。
持ち上げる動作を確認したところ、
持ち上げる瞬間に腰椎の過剰な前彎が認められ、
その際の胸腰椎移行部の動きの制限が認められた。
評価を行ったところ体幹の回旋の制限が認められ、
胸腰移行部の副運動の低下も認められた。
仮説として胸腰椎移行部の副運動低下が、
過剰な腰椎の前彎を招き
疼痛を誘発していると考えたとする。
もしその仮説が正しいのであれば、
胸腰移行部の副運動を改善すれば、
ものを持ち上げた時の腰痛は消失するはずである。
しかし、持ち上げた時を再度確認したとこと、
腰痛はあまり変化がなかった。
これは一見ピンチなのだが、
逆に考えると問題点を一つ削ることができた
とも考えることができる。
ではどのように考えていけばよいのだろうか。
次回はこの臨床思考について述べていく。
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Category: 評価
日常生活の指導
2015/03/25 Wed. 21:05 [edit]
一度身体的な改善があった後は患者は楽観的になっている。楽観的な時に悪化した場合の精神的ダメージは大きい。
ただ逆に言うと、改善が示してある分こちらの話には
耳を傾けやすくなっている。
このチャンスの瞬間で日常生活指導と
リスクについての説明を行うのが最も効果的である。
「今は硬くなったところが柔らかくなっているので、
痛い部分の負担が少なく痛みがなくなっています。」
現在生じている現象をまず説明する。
次にこれが永続的なものでないことを説明し、
注意すべき点があることを説明していく。
「ただここで柔らかくしたものは一時的なもので、
また硬くならないために注意するところがあります。」
そこで体幹の前屈姿勢や動作指導など、
痛みが出現した時はその姿勢と動作を気をつけることを説明する。
「これから痛みが悪化した時はその姿勢と動作を
回避できるようにすると早くよくなります。
動くことはとても大切なことなので、基本は動きながら
痛みの出る姿勢と動作だけ気をつければ良いです。」
「またそういった姿勢や動作で痛みが出たら、
原因を一緒に考えていけばよいのでまた教えてください。」
「痛みの出る部分が悪いのではなく、
痛みの出る姿勢や動作が
負担をかけているのでその姿勢や動作を
気をつければいいんですよ。」
こういった説明で痛みに対する考え方を、
障害により痛みが出てしまっているだけでなく、
自分の姿勢や動作が症状を悪くしていることを知ってもらう。
これにより、療法士主導型のアプローチから
患者主導型のアプローチに切り替わりやすくなる。
アプローチによる効果も大切だが、
日常生活による影響は驚くほど大きいものである。
療法士の手助けと患者本人による日常生活のコントロール。
それらのシナジー効果こそ改善に最も必要な形ではないだろうか。
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Category: 日常生活の影響
再発と日常生活
2015/03/24 Tue. 21:16 [edit]
一度改善したはずの疼痛、再び症状が再発してしまうことは少なくない。
痛みの改善に伴い楽観的になった分、
患者の落胆も大きく前向きな思考は難しい。
また療法士も同様に不安を覚え、
次のアプローチにおいても疑心が付きまとう。
その結果、両者ともに心理的・身体的過緊張をともない
前回は改善することができていた
可動域および副運動の改善においても、
改善率が低下する悪循環に入ってしまう。
なぜ一度改善したはずの症状が
再発してしまうということが生じたのだろうか。
ここを把握するためには、
日常生活のチェックが必要不可欠である。
患者は家事がある程度落ち着くと、
座椅子に腰をかけ韓流ドラマのDVDを２時間程度みる。
その際の姿勢が長座位となり
体幹の前屈傾向が生じ、
その姿勢が胸腰椎および股関節の
副運動低下の影響となっていた。
アプローチによる改善後、次に重要なのが
セルフエクササイズか日常生活の注意点である。
アプローチによる短時間での改善は、
日常生活という長い時間の影響を大きく受けやすい。
そのため改善するための思考と、
悪化しないための思考の両面が重要である。
とくに悪化の影響は大きいので、
日常生活での悪化をいかにコントロールするかが、
アプローチのキーポイントとなる。
ではどのように日常生活指導を行えばよいのだろうか。
次回は具体的に説明していく。
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Category: 日常生活の影響
なぜ痛みは再発するのか
2015/03/23 Mon. 22:07 [edit]
痛み症状の改善は一時的に軽減するが、再発することも非常に多い。
自然治癒による回復は非常に緩やかであり、
時間がかかるのが特徴である。
それに対して悪化するときは一瞬である。
腰痛の患者がいたとする。
腰を曲げた時に痛いので、
洗濯カゴを持つ時がとても不安であるとのこと。
動作では胸椎と上部腰椎の屈曲運動が乏しく、
また股関節の屈曲と足関節の背屈運動も乏しかった。
評価においても胸椎と上部腰椎の副運動の低下が認められ、
股関節・足関節の可動域制限および副運動の低下が認められた。
アプローチにより胸椎と上部腰椎の副運動の改善と、
股関節の屈曲の可動性とともに、
洗濯カゴを持つ動作での疼痛は出現しなくなった。
問題の解決がみられたのでこれで痛みはでなくなったと、
療法士も喜んでいたのだが、
数日後、再び同様の痛みが出現したのである。
再評価したところ改善したはずの胸椎と上部腰椎の可動性と
股関節の可動性は再び元に戻っていたのである。
患者さんは一度喜んでいた分、落胆が強く
悲観的な思考に支配されている様子である。
一度、楽観的になった後の方が、
精神的なダメージはより大きくなるものである。
療法士自身も自信をもってアプローチを終えただけに、
患者と同様に不安を覚えてしまうのである。
こういった状況は臨床でも多くあるケースではないだろうか。
では一体何が起きているのだろうか。
次回はそれについてもう少し説明していきたいと思う。
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Category: 日常生活の影響
完璧主義の弊害
2015/03/20 Fri. 00:27 [edit]
完璧主義の人は成功しにくいと言われる。様々な可能性を検討するのに、
なぜ成功しにくいのだろうか。
完璧主義であると、失敗を恐れるあまり
決断力と行動力が鈍る。
そのため仕事としての効率が極度に落ちてしまう。
またストレスが多い為、精神的にも負担が大きい。
また完璧主義を極めるとかならず投げ出すことになる。
なぜなら完璧なことなど存在しないからである。
人間的にも他人にイライラしやすく、
できない人を酷評する傾向が強い。
評価されないことに力を費やすことは、
仕事においては非効率となる。
苦労して100%にすることはあまり意味がなく、
できる人は60%の仕事を大量にこなすことに重きを置く。
仕事においての成果とは
顧客の満足と売り上げであることが多い。
自らの100%を追うのではなく、
仕事に対しての成果を追うことが
最も大切なのではないだろうか。
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Category: 心理学
考えすぎてしまうループ
2015/03/19 Thu. 20:55 [edit]
人によって考えすぎて疲れてしまう人はいる。物事を難しく考えすぎる理由は「怖い」から。
なんとか理屈で考えて、
解決しようとする癖がついてしまっている。
しかしながら考えて結論が出るどころか、
考えれば考えるだけ身動き取れなくなってしまう
ジレンマを抱えることも少なくない。
考えても心配しても本当にピンチになったときに
できることは知れている。
「よく考えればうまくいく」という思い込みを捨てる事、
これは考えすぎる事は悪い結果になることも多い。
自分が苦しむだけでなく、周りも不愉快な気分にしてしまう。
考えて良い案が生まれることよりも、
気持ちが疲れさらに状況が悪くなることの方が多い。
アメリカのミシガン大学の調査結果では、
心配事の８０％は起こらないという結果が出ている。
起きてしまうのは２０％で、しかも、その２０％の
うちの８０％はある程度の準備をしていれば解決可能だという。
手の打ちようながない心配は、全体のわずか４％に過ぎない。
人間の感情は一度否定的になってしまうと、
イースト効果といってネガティブな気持ちから抜け出せなくなる。
なかなか抜け出せなかったら
逆にとことん向き合うという対処もある。
ダラダラと考えるからいつも気になり、
半端に考えを止めてますます気にしてしまう。
なら1時間何も気が散らないように、
紙とペンをもって徹底的に書いてみる。
そして1時間たったらストップし、
「本当にそれ起こるか？」
「じゃあどう解決したらいい？」
それだけで意外にいろいろ見えてくるものである。
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Category: 心理学
腰椎の不安定性
2015/03/18 Wed. 22:34 [edit]
改善が困難な腰痛を経験することはないだろうか。筋や関節にアプローチしても疼痛は変化せず、
長期的な経過でも改善が困難な症例がある。
こういった場合、腰椎の不安定性に伴う
症状であることも少なくない。
腰椎の不安定性は脊椎に対しての
P-A(後方から前方)方向の可動性により評価する。
可動性が過剰であれば不安定性の可能性が高い。
P-Aによる脊椎の不安定性検査のエビデンスは、
エビデンスに基づく整形外科徒手検査法によると、
特異度が0.81-0.98と高いのが特徴である。
特異度が高いということは陰性になりやすい検査なので、
陽性の結果が出るならば不安定性のある可能性が高いと言える。
不安定の脊椎の場合は、その周辺関節の過小運動性を伴うことが多い。
例えば第５腰椎の不安定性が疑われる場合は、
第４腰椎や第３腰椎の過小運動性が生じていることが多い。
また股関節の過小運動性も生じていることが多い。
アプローチでは第５腰椎が可動しないよう注意しながら、
第４腰椎や第３腰椎および股関節の過小運動性を
改善することが重要である。
柳沢健 赤沢清和(監修):エビデンスに基づく整形外科徒手検査法.
エルゼビア・ジャパン,2007
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Category: 腰椎
