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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

カテゴリー「ブログテーマ」の記事一覧

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コミュニケーションと脳 

人間が言葉を話す時には多くの脳の領域が活性化される。
一般的には前頭回、頭頂回、側頭部、島、小脳、
視床、基底核などが働くといわれている。
では流暢に話す人と、流暢でない人はどう違うのでしょうか。

機能的fMRIを用いた比較では、
流暢に話す人は小脳の活性化が高く、
逆に流暢でない人は左の前帯状皮質の反応が
強いという報告がある。
小脳は運動機能のバックアップに重要で、
前帯状皮質は共感や情動といった認知機能、
報酬予測、意思決定や血圧・心拍の調整を行なう
自律神経機能を司る。
要するに流暢にはなせる人は苦労せず言葉を話し、
流暢に話せない人はこの前帯状皮質を
フル稼働させ話していることが予測される。

しかしながら、言語能力が高くても
他の処理能力が低いことはよくある。
言語能力によって他の能力が修飾されるためである。
言葉が流暢だとなんかできそうな感じがするが、
そうとも限らないのである。

流暢にしゃべることに誰もが憧れるが、
案外、流暢じゃないほうが親近感が持てる場合もある。
言葉は自分を表現するためでなく、
相手に伝えるためにあることを
忘れないようにしておきたいところである。

1)Gauthier CT, Duyme M, Zanca M, Capron C. Sex and
 performance level effects on brain activation during
 a verbal fluency task: a functional magnetic resonance
 imaging study. Cortex. 2009;45:164–176.

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腰痛の原因 

医療機関で腰痛の原因や予後についてはっきり説明を受けられず、
不安になる経験は少なくないと思う。
これは画像所見や診察で原因を特定できる腰痛と
原因が特定できない腰痛に分かれるためである。

原因が特定できる腰痛を特異的腰痛というが、
骨折や椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症の他、
脊椎関節炎、脊椎腫瘍、動脈瘤、
尿路系・婦人系・消化器疾患がこれにあたるが
これらの腰痛は全体の15%に過ぎない。
その他の85%の腰痛は非特異的腰痛1,2)と呼ばれ、
原因はさまざまな要素からなるもので
はっきりとわかりにくい場合もある。

画像所見では椎間板の変性や脊柱管狭窄症などの
構造上の異常所見は見つかるが、
これは加齢によって生じることも多く
腰痛や坐骨神経痛がない場合も異常所見が認められる場合も多い3)。
またMRIによる画像所見と腰痛の関連性がない場合や、
腰痛患者の47%の所見は正常であった4)という報告もある。

要するに画像所見では腰痛の原因を説明することは困難で、
画像所見の状態を悲観的に考えることは、
かえって治療の阻害因子となる可能性もある。
そして悲観的な解釈は腰痛の予後を悪化させるということも
しっかり認識しておくことが必要である。
腰痛の原因
1)Deyo RA.et al.:What can the history and physical
 examinationon tell us about low back pain?JAMA 268:
 760-65,1992
2)Deyo RA.Weinstein JN:Low back pain,N Engl J Med 344:
 363-70,2001
3)Boden SD,et al.:Abnormal magnetic-resonance scans of
 the lumbar spine in asymptomatic subjects.Aprospective
 investigation.JBJS[Am]72:403-8,1990
4)Savage RA,et al.:The relationship between the magnetic
 resonance imaging appearance of the lumbar spine and
 low back pain,age and occupation in males.Eur Spine J 6:
 106-14,1997

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学ぶということ 

臨床現場で実践をしていくとき、
どうやって学んでいけば良いのだろうか。
臨床では知識をつけていくことも大切だが、
やっぱり結果を出すことが大事である。

自分で考えてみることも必要であるが、
自分で考えた場合はリスクも多い。
何よりも時間がかかるのが最大のリスクである。
考えるためには知識が必要であり、
さらにその知識のものと思考する。
思考は一方向に向きやすい特徴があるため、
浅はかな知識であれば一つの結論で集約しやすい。
それが間違っているかどうかは考えることができず、
時間がかかる割に成功する確率も低いので
効率は悪いと考えてもよいだろう。
しかしながら、寄り道により多くの知識が得られ
失敗や成功という経験も身につけることができる。

結果を早期に出すのであれば、
模倣がもっとも効率が良い。
言葉で聞いて教えてもらう方法もあるが、
言葉だとうまく変換されなかったり、
また情報量が多すぎて認識することが
難しくなることも少なくない。
やはり結果を出す人の模倣をすることが、
見たままのイメージの真似をするのでやりやすく、
結果も出しやすい。

模倣のデメリットはやはりディティールが弱くなること。
見たままの真似をするのですぐに行動に移しやすい反面、
その中身については脆弱なままであることも多い。
真似だけしているので、なぜそうしているのかや、
細かな変化などまでは読み取ることが難しい。
そこに到達するまでに多くの知識や経験が
積み重なっているものなので、
そう簡単に見るだけではすべてを取り入れることは困難である。

模倣により早期に結果を出すことは、
臨床では重要なスキルである。
しかしながら、そこに到達するために必要な、
知識と経験も自分で勉強していくことが必要である。
結果を出すこと。それまでの過程。
どちらが大事かという議論はよくあるが、
私は両方大事だと考えている。
もちろん、臨床で結果を出すことは大事である。
どんなに勉強してても努力してても結果が出なければ意味がない。
結果を出すための努力が必要である。

知識を得るために勉強するのではなく、
成果を出すために勉強する。
同じ勉強でも捉え方ひとつで
大きく変わることもあるのではないだろうか。

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病的口臭 

口臭は体の悪いところを示すこともある。
が悪い場合はタクワンや濃い塩ラーメン、
乳製品が舌に貼り付いたような匂いが特徴である。
が悪い場合は大便の匂いにちかく、
腎臓が悪い場合はアンモニアや尿の匂いに近い。
肝臓が悪い場合は味噌ラーメンやタマネギが
腐ったような匂い。
呼吸器系では野菜が腐ったような匂いや
生臭いのが特徴である。

の匂いでは胃の働きの低下により、
食べたものが消化しきれず胃の中で発酵した状態になる。
それらの悪臭が血液から肺に入り子機として口臭になる。
では便秘や悪玉菌の増加が関係する。
腸で発生したガスは血液に入り全身を巡る。
腎臓のアンモニア臭は通常では尿として排出されるものが、
排出されず血液から肺に到達し呼気で匂いが生じる。
汗からも体臭となり現れる。
トイレにあまり行かないのも特徴の一つとなる。
肝臓の場合は腸で悪臭の元が分解されないのが原因である。
食べ物は胃から腸そして最終的には腸で分解されるのだが、
の働きが悪いと匂いの元が分解されず口臭となるのである。
最後に呼吸器だが咳が多く口腔が乾燥しやすくなる。
また痰や膿が溜まっていることも口臭に関係する。

体の声を聞くことは大切だが、
匂いから気づいてあげることも一つの方法かもしれない。

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アプローチの効果判定 

患者のニーズを確認し
能力や機能の評価を行ったあと目標を設定する。
機能障害が改善可能な問題であったら、
仮説を元にアプローチを行ない効果判定を行なう。

例えば歩行時に疼痛があり、
痛みなく歩きたいという訴えがあったとする。
疼痛がなく歩行が行なえることを目標として、
疼痛の評価を行っていく。
疼痛部位に炎症症状はなく、
神経症状などの大きな問題はない。
自動運動と等尺性抵抗運動で疼痛があるも
他動運動での疼痛はない。圧痛点はあり。
エンドフィールはわずかに筋スパズムあるも
筋の抵抗感であるmushy tissue stretchが主である。
関節副運動の低下もないことから、
筋の問題である可能性が高い。
あとは一過性の緊張か短縮による改善しにくいものか
といった判断が必要になる。
触診感の違いもあるがアプローチに効果があれば緊張によるもの、
効果がなければ短縮によるものの影響が強いと予測できる。

さてこのような流れの中で仮説どおりに
進まないときどのように考えれば良いだろうか。
一つは仮説が誤っている場合。
自分の考えている仮説と現在の患者さんの
臨床症状が食い違っている場合に多い。
療法士の思い込みにより評価を省いた場合や
問診を疎かにしてしまうと生じやすい。
次に評価技術の問題。評価はしているものの
評価技術が正確ではなかったため
問題点を誤ってしまう場合である。
最後にアプローチ技術の問題
アプローチを行なうも、アプローチの技術が乏しいため
十分な効果が出ていない場合がこれにあたる。

毎回のアプローチにしっかりと効果判定を行ない、
自分のうまくいかなかった部分を明確にしていくことが
技術の向上には何よりも大切であると言えるのではないだろうか。

臨床思考

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腸腰筋の起始・停止 

触診をする前に起始・停止を確認することが大切である。
痛みのある筋は圧痛の有無で確認が可能であるし、
緊張や短縮そして延長している筋も触診により
確認することができる。
ストレッチの際も個別ストレッチを選択する場合は、
起始・停止の理解は必須である。

目的とする筋がどこからどこについているのか
知っていれば触診の際イメージしやすい。
また疼痛部位を確認する際も今触っているのは
どこの筋かを理解しやすくなる。

腸腰筋大腰筋腸骨筋に分かれる。
大腰筋はL1からL5の横突起・椎体・椎間板から始まり、
小転子に付着する。(文献により多少の差はある)
神経支配はL2-4となっている。
腸骨筋は腸骨・仙骨そして腸腰靭帯・仙腸靭帯から
小転子・骨幹に付着している。
神経支配はL2-3となっている。

この2つの筋は体幹と下肢をつなげており、
運動の連鎖においても大切な役割を果たす部分となる。

腸腰筋3

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骨盤は骨格の土台 

仙腸関節は体にとっての土台となる部分である。
例えば家の土台が歪んでいたとする。
歪みによって屋根がはがれたり、
壁にひびが入ったりしてくる。
屋根や壁を直したとしても
またすぐ同じように戻ってしまうではないだろうか。

骨盤は体にとっての土台となり
脊椎という柱がその上に連なっている。
要するに腰痛や頸部痛を考えていくとき
姿勢や動作にこの骨盤は必要不可欠な要素になる。

またこれらの土台と柱がうまく機能しなければ
当然四肢の動きにも影響が出てくる。
動かない部位がある状態で動きを強要すれば
四肢の関節でそれを補う形となるからである。
過剰に動かされる部位には負担が集中し、
障害が生じてしまうことは少なくない。
またその障害をかばうためにまた代償を用いることで、
連鎖的な機能障害が生じることもある。

骨盤の歪みに関してはマスコミなどでも
最近取り上げられることも多くなり、
一般の方々も知っていることが多くなった。
しかし骨盤は生理的な歪みを持っているのが正常で、
全く均等な人はいない。
ただその歪みが大きくなってしまったり、
逆転してしまった場合に体は不具合を生じる。

仙腸関節は歪みそのまま固まってしまうのである。
その状態を元に戻してあげれば良いのだが、
問題は固まってしまって元に戻れないことにある。
要するに歪みを直すより、
固さを改善することが重要なのである。

骨盤のアプローチ

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学習に必要な要素 

人は知識や経験により変化し続けることができる。
これは勉強や運動など様々な要素の影響を受ける。
それではどのような要素があれば
学習は効率よく進むのであろうか。

まず興味が必要である。
好きな教科はそんなに勉強しなくても
記憶できた経験はないだろうか。
興味のあることは学習しやすいのである。
次に適度なハードル
勉強する内容が難しすぎたり、量が多すぎたりしたら
尻込みしないだろうか。途中で息切れしてしまい
途中や目になってしまう参考書などはよくある。
簡単すぎても難しすぎても脳波は働かない。
適度なレベルが最も集中して取り組めるものである。
また環境の影響も大きい。
1人で部活をやってもきっと続かないだろう。
自分の気が向かないときでも頑張っている人をみて、
俺も頑張ろうと思うことはよくある。
そして休息も重要な要素の一つである。
休むときに脳は統合されていく。
休みなしで課題をこなしていけばいずれ効率は落ちていく。
また集中力も低下しパフォーマンスも落ちてくるものである。
休息をしっかり取ることで準備としても気が入りやすくなり、
学習に大きく影響していくこととなる。
また行動を起こしたときには正の強化と負の強化が
行動を続けるか変更するか止めるかの要素となる。
正の強化では結果が良かったときに達成感や
喜び、感動、充実感などが生まれる。
こういった刺激は苦労しても頑張ればいいことがある。
といったモチベーションに大きく景況を与えることになる。
負の強化では失敗したことにより、
これまでの過程を見直すことになる。
褒めることを重要視される現在の風潮だが、
結果のみではいずれ目標は達成されたり、
頑張っても結果が伴わなかったりしていずれ挫折する。
負の強化によりまた失敗から成功を導きだすことができれば、
結果の前のプロセスそのものも楽しむことができるようになり、
より多くの事柄に対するモチベーションが高まり、持続する。
最後に反復が必要だ。
どんな学習でも一度で定着したパフォーマンスは生まれない。
繰り返すことで無駄な動きが抑制されていく。
学習とは知識や経験により行動が変容することであるが、
それにより無駄な動きが抑制されていくことでもある。
いかに適切な動きを誤差なく行うことができるのか。
それは誤差による学習を繰り返すことによって、
はじめて行うことができることなのかもしれない。

脳卒中のアプローチ

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物理的ストレス理論 

身体は生きている間、常にストレスを受け続ける。
ストレスは量的なもの、時間、方向によって変化する。
強い力が一度に加わる場合もあれば、
弱い力が持続的に加わる場合もある。

さてストレスはどちらかというと悪とされる場合も多いが、
ストレスは生体にとって必要不可欠なものである。
ストレスが低いと生体機能は低下していく。
しかしストレスが高いと生体はダメージを受ける。
程よい量で維持に繋がることになる。
損傷によりストレスを与えることに恐怖心が生まれるが、
ストレスを排除しすぎると生体機能は低下する。

メンタルにおいても同じことが言える。
自分のハードルに合わせて
少しずつストレスを与えることで耐性が高まっていく。
自分の人生設計においても
このようなハードルをうまく設定することは
成長のためには必要不可欠なのかもしれない。


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2017-03
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