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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

カテゴリー「心因性」の記事一覧

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恐怖回避思考モデル 

痛みに対してどのように考え対処するかということは、
その後の予後に関して大きな影響を持つ。
痛みを発症して痛みの体験をした時に、
あまり不安にならず前向きに取り組むことで、
通常の回復が生じやすくなる。
それには正しい情報とポジティブな思考が重要になる。

それに対して脅迫的な情報やネガティブな思考は
悲観的な解釈となりやすい。
痛みの不安や恐怖が生じ、過剰な警戒や回避の行動を生み、
筋力低下や可動域制限などの身体機能の問題と、
うつ傾向などの精神的な問題が生じる。

医療においてレッドフラッグの確認は最重要であるが、
過度なリスクの説明は恐怖回避思考モデルを生じ、
痛みの悪循環に陥らせてしまう可能性がある。

痛みがあっても基本的には動くこと。
ただ動き過ぎて痛みが強くなった場合は
動く割合を修正し、再び動くことが大切である。
痛みがなくなって動くのではなく、
動きながら痛みに対処するすべを身につけることが大切である。
心理社会的要因と腰痛
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Category: 心因性

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解釈の仕方でストレスは変わる 

痛みとストレスは関係が強いことは、
近年では一般的に多く知られることとなった。
しかしながら、そのストレスによる対処法が
うまくいかない場合に生じるのが依存症である。

お酒やパチンコの他、恋人に依存する人も多い。
これらはストレスをお酒やパチンコで発散したり、
恋人に癒してもらおうとすることが問題である。

要するにストレスを発散しようとすることが、
依存を生む一つのきっかけとなってしまう。
ストレスが生じてそれを発散するのではなく、
そのストレスの根を対処することが、
根本的な改善となることも多い。

ストレスを感じやすい人の特徴として、
実は自己嫌悪がある。
相手に対して腹が立って、
それに対してこんなことで腹が立ってはいけない。
いろいろな価値観の人がいるから受け入れなきゃ。
当然、社会人なのでこういった解釈は重要である。
カチンときてすぐに口に出していたら、
うまくいかなくなくなることも知っているから。
そして我慢して、家に帰ってお酒を飲んで
「ああ・・・今日も飲み過ぎた・・・。
 自分は何で抑えがきかないんだろう・・・。」
そしてまた次の日も疲れながら仕事をし、
さらにストレスをためてしまう。

お酒がないと生きていけない・・・・。
パチンコについつい言ってしまう。
つい恋人に当たってしまった・・・。
ではどうすれば良いのだろうか。
先ほどストレスを感じやすい人の特徴として、
自己嫌悪があると述べた。
相手を責める人は実は自分自身のことも
同じように責めていることが多い。

では先ほどの相手に腹が立った場合、
どうすればよいのか。
こうしたときに自分を責めるのではなく、
自分を褒めるのである。
腹が立った自分を責めるのではなく、
「お、私大人だからちゃんと抑えてるじゃん。
 余裕のある大人な私。」
同じ出来事なのに少し微笑みが出てくるではないか。

ストレスによって自己嫌悪に陥るのではなく、
そんな自分を褒めてあげること。
受け止め方を変えるだけで、
気分はずいぶん変わるものである。
我慢した自分は辛いんじゃない。
我慢した自分は偉いんだ。
こんな辛い私にストレス発散をするのではなく、
偉い自分にたまにはご褒美をあげる。
そう解釈するだけでも明るくなってこないだろうか。

Category: 心因性

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ABC介入の具体例 

それではABC介入における、
先行刺激・行動・後続刺激について述べていく。

まず先行刺激から述べていく。
先行刺激は行動のきっかけを作るとともに
誤りを防ぐ役割としても用いることができる。
そして進行とともに刺激を減らしていくことが大切である。
リハビリテーションにおいては患者説明として重要な要素である。
今の現状はどういったものなのか。
回復の程度や進歩はどうなのか。
どういったことを自主訓練としてやれば良いのか。
今後の目標はどういったことなのか。
などがこれらにあたる。
これらの刺激は行動のきっかけになるとともに、
見通しが立つことによる安心感も大きい。
不安や恐怖などの思考パターンの抑制にも繋がり、
治療意欲を高めることができる。

次に行動である。
行動に関しては少し頑張ればできる程度に
設定するのが望ましいとされる。
成功率としては75%程度であろうか。
このくらいの水準は意欲を保ちやすく、
失敗経験を重ねて諦めたり、意欲を減少させることを防ぐ。
また達成感を味わうことにより意欲を向上させる狙いもある。

最後に後続刺激である。
適切な行動の後は心地よいフィードバックが重要である。
褒められたり、自ら達成感を感じる経験は、
さらなる意欲向上につながる。
視覚・聴覚・触覚に良い刺激を与えるよう、
笑顔や声かけ、そしてボディタッチなどによる
心地よい刺激がまた次の行動に繋がる。

以上がABC介入を用いた手法である。
患者さんのやる気がない。意欲がない。
といった評価となった場合、
自らの先行刺激や後続刺激の見直しを行なうことで
意欲の向上を図ることは可能である。

Category: 心因性

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ABC介入 

応用行動分析学は意欲を高めるのに有効である。
行動と学習の法則性を分析していくのだが、
よく用いられるものとして
行動随伴性を考慮したABC介入がある。

ABC介入のABCとは次のようになる。
まずきっかけとなる環境の条件を
先行刺激(Antecedent stimulus:A)
次に行動(Behavior:B)
そして結果や変化を後続刺激(Consequent stimulus:C)
行動(B)はきっかけの環境の条件(A)と
結果や変化に影響を受けるというものである。
行動そのものに目を向けるのではなく、
行動のきっかけとなる先行刺激と
結果や変化となる後続刺激が
大きく影響するというものである。

どのような環境や刺激のもとでどう行動したら、
どう応答が得られるのか。
本人と環境の相互作用の分析を介入していくものである。

では先行刺激、行動、後続刺激について
次回はより詳しく述べていく。

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自律神経と症状 

ストレスにともない自律神経失調症様の
機能的な症状が生じることは臨床上よくある。
これらは抑うつとして出現することもあるが
診察しても器質的な原因がはっきりとわからない、
運動器の症状や臓器脳症状として出現することもある1)。
具体的には肩こり・腰痛・手足のしびれなどの他、
頭痛・めまい・動悸・息切れ・胃腸障害などである。

これらは心理的な問題が脳機能に影響を与えるものであり、
それにともない身体化徴候として生じる。
またこれらの症状は更年期障害や低血圧症などが
原因のこともあるので注意する必要がある。

またこれらの機能的な問題により身体症状が現れる症状を
Functional somatic syndrome(FSS)という
症候群として捉える必要があるのではという提案がある2)。
FSSに認められる訴えとしては、
異なる部位の痛みや異なる器官の機能障害。
また疲労や消耗に伴う訴えがある。
異なる部位の痛みとしては、
頭痛・腰背部痛・筋痛・関節痛・腹痛・胸痛など。
異なる器官の機能障害としては、
動悸やめまい、便秘や下痢などがこれにあたる。

FSSに包括される病名としては、
機能性胃腸症(ディスペプシア)、過敏性腸症候群、閉経後症候群、
緊張性頭痛、慢性疲労症候群、顎関節症、非特異的胸痛、
慢性むち打ち症、慢性骨盤痛、線維筋痛症、慢性腰背部痛など。
またDSM-Ⅳ診断による疼痛性障害や心身症などの診断も
これらの概念に含まれることが想定される。
FSS.jpg
1)Dionne CE:Psychological distress confirmed as predictor
 of long-term back-related functional limitations in primary
 care setting.J Clin Epidemiol 58:714-8,2005
2)Henningsen P,et al.:Managemnt of functional somatic syndromes.
 Lancet 369:946-55,2007

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恐怖回避思考 

痛みには心理的な要因が大きく関わる。
動きすぎると痛みは強くなることがあるが、
時間とともに軽減することも多い。
長期的に考えていくと痛みに対して、
過度に警戒や回避を行なっていると、
身体的な機能としても筋力低下や可動域低下が生じる。
また精神的にもうつ傾向となり、
状態の改善が困難となり、慢性疼痛となりやすくなる。

現在ではさまざまな情報が手に入りやすくなる一方、
一般の人に注意を向けやすくするために、
脅迫的な情報も多く発信されている。
こういった脅迫的な情報はネガティブな思考の原因となり、
悲観的な解釈を生じさせてしまう。
こういった心理状態になると、現実で生じていること全てが
自分にとって害になっていると感じやすく、
痛みや不安そして恐怖を生み出す。
こうした心理は過剰な警戒や回避に繋がり、
先ほども述べたように筋力低下や可動域低下、
そしてうつ状態を作り出してしまう。

こうした身体面や心理面の問題は
体を硬くそして弱くするだけでなく、
副腎髄質ホルモンや交感神経優位などの反応に繋がり、
筋肉の過剰な収縮や血管の収縮を生み出す。

痛みに対していかに正しい情報でポジティブな思考を得られるか。
これが痛みを改善させるためには必要不可欠である。
どんなことが起きていて、何をしたらダメなのか。ではなく、
どうすればよくなるのか。にできるだけ気持ちを向け、
少しずつ活動範囲を広げることが大切である。
不安回避思考
1)Leeuw M,et al.:The fear-avoidance model of musculoskeletal pain;
 current state of scientific evidence.J Behav Med 30:77-94,2007

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痛みと感情 

痛みと感情が関係することは誰もが経験することであるが、
不思議に感じている人も多いと思う。
心や感情というものは現在、
脳の中の伝達物質やその機能により生じていることが
少しずつ明らかになってきている。
その中で痛みを感じる経路と、感情に関わる経路が関わること。
そして痛みを抑える物質と感情の関係がわかってきている。

例えば、痛みのある人が宝くじで高額当選したとする。
その人は痛いことも忘れて大喜びすることは間違いない。
また、自分の嫌いな人と関わることになったとする。
そうすると、それを考えるだけで痛みが強くなるのを経験する。
これは痛みが嘘だということではなく、
脳によって痛みが影響を受けることが考えられており、
それの作用によるものだということである。

要するにいいことがあると痛みは少なくなり、
悪いことがあると痛みは強くなるのである。
そのため、痛いから落ち込んだり、悩んだりするのだが
その脳の状態が癖になってしまうと
落ち込んだり悩むから痛みがより増強し、
さらに不安が強くなる悪循環を生じてしまう。
これが痛みの悪循環であり、痛みが慢性化するメカニズムとなる。

ではこのメカニズム。脳という目に見えにくい部分になるのだが、
いったいどのようなメカニズムになっているのだろうか。
一部説明していきたいと考える。

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心理社会的要因と痛み 

心理社会的要因の強い疼痛患者は、
脳の機能にも変化を生じている。
具体的には扁桃体や海馬が機能亢進を生じ、
前頭前皮質が機能低下を生じることがわかっている。
不安や恐怖などのストレスが生じると
海馬が過剰に活動1-3)することがわかっている。

感情は人間にとって危機を回避する重要な役割を持っているが、
過剰に働きすぎると理性が効きにくくなり、
考えて計画的に行動することが難しくなってくる。
目先のことに集中し過ぎてしまう状態である。
心を落ち着かせ、前頭前皮質が活動するように
小さな目標から達成していくことが必要である。
脳

1)Wood PB:Mesolimbic dopaminergic mechanisms and pain control.
  Pain 120:230-4,2006
2)Ploghaus A,et a.:Exacerbation of pain by anxiety is associated with activity in a
  hippocampal network.J Neurosci 21:9896-903,2001
3)Geuze E,et al.:Alterd pain processing in veterans with post traumatic stress
  disorder.Arch Gen Psychiatry 64:76-85,2007

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精神障害 

日本人は4人に1人は心の病を経験するといわれている。
誰でも落ち込んだりすることはあるが、
気分転換をしても気分が変わらなかったり、
体調不良が良くならなかったりが続き、
日常生活に支障が出る場合に精神障害と見なされる
可能性は高くなる。

ではその精神障害はどういったものがあるのだろうか。
精神障害はいろいろと種類があり、
大きく分けると気分障害・不安障害・その他のものがある。

気分障害は体の病気からくる一般身体疾患による気分障害
大うつ病性障害や気分変調性障害といわれるうつ病性障害
いわゆる躁うつ病、気分循環障害といわれる双極性障害

不安障害は呼吸困難など身体や心理的にパニックを起こすパニック障害
赤面症や対人恐怖症などの社会恐怖
事故などをきっかけに心に傷を負う外傷性ストレス障害

その他では不眠や早期覚醒などの睡眠障害
体には問題がないにも関わらず痛みを感じる身体表現性障害
幻覚・妄想・自我の障害などの症状が特徴的な統合失調症

神経の過敏性やストレスに対する耐性など
その人の持っている特徴と生活環境やストレスが加わることで、
相互作用を生じることになる。
それにより脳内の神経伝達物質のバランスが崩れ発症する。
気分障害患者は年々増加している。
1999年の約44万人から2008年の約104万人と
2倍以上に急増している。
案外、身近に起こりえるものであることを認識しておく必要がある。

1)日本生物学的精神医学界誌21巻3号 厚労省の患者調査

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動作とイメージ 

動く前の頭の中のイメージは、その後の動作に大きく関わる。
例えば跳び箱で飛べると思った時は、大抵跳ぶことができ、
跳べないと思った瞬間にいつもよりも力が入らなくなり
跳べなくなった経験はないだろうか。

これは過去の経験から成功体験をイメージしているのか、
それとも失敗イメージをしているかの差である。
成功体験のイメージをすることで
成功した時の脳の回路が働くため
そのときの動作を誘発しやすくなる。

歩行訓練の前に明るく楽しい話をすることで、
気分が前向きになりやすく良い結果が導きやすくなる。
会話は中枢系・神経系に大きく影響を及ぼす。

Category: 心因性

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2017-04
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