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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

カテゴリー「頸椎」の記事一覧

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頸部に関連する頭痛 

頸椎捻挫など頸椎に問題が生じた際、
アプローチが迷うのは頭痛がある時ではないだろうか。
頸椎に障害が起きて生じる頭痛は大きく分けて2つある。
筋緊張型頭痛と片頭痛だ。
しかも対処と考え方が違うので
きちんと把握しておかなければ指導やアプローチが
逆に頭痛を強くしてしまうことになる。

筋緊張性頭痛は字の通り
筋肉が緊張することが頭痛の原因である。
姿勢や動作、精神的な緊張などによって生じやすく
マッサージや入浴によって軽減する。
重い感じや頭を締め付けられるような感じと
表現されることが多い。

片頭痛は血管が拡張し神経が圧迫されることにより
生じると言われている。
セロトニン学説では脳がストレスを感じると
大量のセロトニンという物質が放出される。
このセロトニンは血管を収縮させる働きがある。
しかし時間の経過とともにセロトニンが分解されると、
今度は血管が一気に拡張することで
頭痛が生じるというものである。
他には三叉神経血管説がある。
三叉神経は脳血管の太い血管の周りを取り巻いており、
刺激を受けやすいとされている。
三叉神経が刺激されると神経ペプチドが分泌され、
これが炎症と血管拡張を引き起こす。
これが頭痛の原因になるというものである。
入浴やマッサージで逆に悪化。
冷やすと一時的に軽減することが多い。
音や光に反応。吐き気も誘発されることがある。
ズキズキやガンガンなど脈を打つような痛みと表現される。
空腹や寝不足・寝過ぎなどが誘発する要因となる。

筋緊張性頭痛は血行が改善する方が楽になり、
片頭痛は血行が良くなると悪化する。
これが2つの頭痛の大きな違いであり注意が必要である。
血管収縮作用があるものとして
チーズ(アミン)、チョコレート(フェールチラミン)、
みかん(オクトアミン)、コーヒー(カフェイン)があるが
反動で血管拡張するのであまり摂取しない方が望ましい。
また血管拡張作用があるものは
ソーセージ(亜硫酸ナトリウム)、赤ワイン・バナナ・
たらこ(チラミン)、うまみ成分調味料
(グルタミン酸ナトリウム)などがある。
ソーセージはホットドック頭痛。
うまみ成分調味料は中華料理症候群としても有名だ。

また頭痛をやわらげる食べ物として
マグネシウムが挙げられる。
マグネシウムが不足すると
ストレスがたまりやすく疲れが易くなる。
血管の痙攣や痛みに敏感になるなどの症状も誘発する。
あさり、納豆、イワシの丸干しなどに多く含まれる。

アプローチでは筋緊張性頭痛に関しては
筋の緊張を軽減させることで頭痛が減少することも多い。
片頭痛では睡眠やストレスの関与が大きいため、
心理的なアプローチも有効である。
また胸椎・肋骨の可動性の改善も
呼吸や睡眠に影響を与えるため効果的なこともある。
ただ血管拡張が誘発され頭痛が増強する可能性もあるため、
アプローチ前にしっかり患者に説明しておく必要がある。
アプローチに対する不安に繋がることがあるため。
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Category: 頸椎

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頸椎の可動域改善 

急性症状が減少し強い疼痛が減少してきたら、
可動性の改善が必要である。
どの脊椎の可動性が低下しているのかの評価を行ない、
その部位を特定することが重要である。
C7がランドマークとして用いることが多い。
通常は頚を屈曲し最も隆起する場所とされている。
しかし個人差も多く注意が必要である。
C6/C7の片側椎間を指腹で触知し、
屈曲したときに椎体が動くのがC6。
動かないのがC7である。
またC7/Th1の片側椎間を触知し
肩を動かしたときに動く椎体がTh1
動かないのがC7である。

アプローチを行う上では
C0-2を上位頸椎
C3-7を中・下位頸椎
C7-Th4を頚胸椎移行部とし分類する。
それぞれの部位の回旋制限を確認する方法がある。
上位頸椎は顎を引いた状態で頸椎屈曲し、
軽度顎を挙上した状態で回旋を行う。
中・下位頸椎は顎を引き頸椎を中間位に保持。
その状態で頸椎を回旋させる。
頚胸椎移行部は背中で手を組んで、
肩甲骨内転・胸椎伸展位で頸椎を回旋させる。
これにより左右差の確認と
上位、中・下位頸椎、頚胸椎移行部の
どの部位に可動域制限があるか鑑別する。

中・下位頸椎は脆弱1)であり
モビライゼーションを使う頻度は少ない。
筋性のアプローチで改善する場合がほとんどである。

上位頸椎頚胸椎移行部は椎間関節の過小運動が生じやすく、
モビライゼーション対象になることが多い。
筋性のアプローチでは等尺性収縮後弛緩
(PIR:Post Isometric Relaxation)が使いやすい。
即効性が高いため評価兼治療として鑑別も行うことができる。
左の回旋制限がある場合は、
患者に左の制限のあるところまで自動運動を行わせ、
そこから頸部を止めるよう指示する。
患者に右に眼球を動かすように指示し
頸部が動かないように療法士は固定する。
(頸部運動は眼球運動により誘発される。
療法士は手に抵抗を感じるか確認。)
5~7秒の抵抗を2~3回繰り返し、
もう一度左回旋を行う。
その際、ゆっくり息を吸って
吐くタイミングで可動するとリラックスを得やすい。
これにより筋の緊張は軽減するため
改善があれば筋の緊張による制限であることが
判別することができる。

これにより主症状の可動域制限を伴う疼痛が
軽減すれば姿勢指導を行う。
姿勢が改善しなければ疼痛の軽減や
可動域制限の改善も一過性のものになってしまうためである。
姿勢を改善するために必要な疼痛の軽減や
可動性の改善、深部筋の活性化をあわせて行うこと。
また日常生活や仕事の姿勢動作指導も重要である。
アプローチは一過性の改善で根本的な治療は
姿勢や動作にあることを十分に理解しておくことが必要である。

1)Nikolai Bogduk,Clin.Biomech.15:633-648,2000

Category: 頸椎

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頸部痛の理学療法 

まず初めに神経症状の確認を行う。
特に下肢症状がある場合は頸部の影響であれば
レッドフラッグである。すぐにDr.報告が必要。
神経根症状であれば上肢や背部の症状だが
下肢症状が出現する場合は
脊髄実質の問題の可能性がある。

訴えでは脚に力が入りにくくなった。
脚がぐらぐらする。感覚が鈍くなった。
スリッパが脱げやすい。階段がうまく使えない。
などが疑わしい訴えである。
筋力・感覚の評価を確認する必要がある。

その他の神経症状としては神経根の症状がある。
神経根の症状はデルマトームに一致しないことも多い。
これは後根神経根間の吻合があることが指摘されている。
疼痛部位に関しては頚髄神経根レベルでの相関が
確認されている1)。
・肩甲骨上部     C5、6神経根
・肩甲骨内側部    C7、8神経根
・肩甲骨中部から下部 C8神経根

鑑別診断として
頸椎椎間板ヘルニアなのか頸椎症なのか
もしくは胸郭出口症候群なのか確認が必要である。
 ・ジャクソンテスト
 ・スパーリングテスト
 ・イートンテスト
 ・神経伸張テスト
 ・アドソンテスト
 ・ライトテスト
 ・エデンテスト
を行い問題となっている部分の鑑別を行う。

また肩関節の問題なのかの鑑別2)も必要である。
予測鑑別としては
 ・肩関節屈曲可動域<127°
 ・肩関節内旋(1st plane)<53
 ・Neer test 陰性
 ・肩関節痛の服薬がない
 ・羅病期間が90日以内

また近年は椎間関節包の障害も指摘されてきている。
関節包の障害は70%伸張されることで生じる。
関節包の伸張により軸索腫脹が起こる。
平均ピーク変位は21.3mm(12-30mm)
平均ピークストレインは2.9-7.1%。
関節包の障害も頸部痛の可能性として
考慮する必要がありそうだ。

頸部という構造体は腰部以上に
細かな構造の集まりとなる。
どの組織の障害なのかを明確にすることで
アプローチするターゲットを明確にできるのではなかろうか。

1)Tanaka Yasuhisa,Spine 31:E568-573,2006
2)Mintken PE,Phys Ther.2010;90:26-42

Category: 頸椎

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頸部痛に対するアプローチの文献 

頸部痛のアプローチにおいて
カイロプラティックの効果は不明1)であるが、
オステオパシーは急性・慢性期ともに効果がある2)。
モビライゼーションは可動域改善、
アライメントの改善3)、交感神経症状4)に効果的である。
徒手療法だけでなく全身運動の併用が大切。
単純な筋力強化は効果が薄い5)。
筋力と持久力の併用が効果的6)。
胸椎アライメント姿勢指導
疼痛の軽減7)、深部筋の活性化8)および
FCRのH反射上昇に効果的7)である。

オステオパシーは急性期でも用いられるところで
使用用途が広い。しかし受動的なアプローチとなりやすく
依存性を高めてしまう危険性もある。
他のアプローチとの組み合わせや段階的なアプローチ変更。
指導などを相手にあわせて併用することが必要である。
またモビライゼーションにより可動性の改善や
アライメントの改善が期待できるため、
疼痛の軽減、深層筋の活性化、FCRのH反射上昇なども
関連して改善される期待ができる。
また交感神経症状の改善に効果があることも大きい。
また能動的なアプローチとしては
筋力単独より持久力との併用が効果的と言われている。

1)Skargren Elisabeth I.Spine 22:2167-2177,1997
2)Gary Fryer,I.J.Osteop.Med.8:41-48,2005
3)Raymond Y.M.,Clin.Biomech.20:228-231,2005
4)Sterling M.,Man.Ther.6:72-81,2001
5)Jordan Alan,Spine 23:311-318.1998
6)Mats Hagberg,Arch.Phys.Med.Rehabil81:1051-1058,2000
7)Sami S.Abdulwahab,J.Orthop.Sports Phys.Ther.30:4-12,2000
8)D.Falla.Man.Ther.in pness.2006

Category: 頸椎

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頸部痛に関する文献 

頸部痛に関する確立した治療は未だになく
本邦では頸部に関する講習会もかなり少ない状態である。
臨床では交通事故によるむち打ち症が多く、
心理的な問題や自律神経症状、胸郭出口の合併など
様々な症状が混在し評価も難渋する場合も多い。
今回は頸部に関しての文献をいくつか紹介し
治療の参考にしてもらえたらと思う。

まずは痛みと相関がなかったものとして
「加齢と頸部の筋力」1)、「加齢・疼痛と運動覚」2)
またその他で相関のないものとして
「加齢と後頭下筋群」3)があった。

逆に痛みとの相関のあるものとしては
「加齢」「女性に多い」「胸椎後彎増強」4)「頸部前彎減少」5)
頸部前彎減少では疼痛の発生頻度が18倍になるとのこと。
その他の相関があるものとしては
「頭位と頸椎の可動性の相関(回旋制限)」6)
「加齢と後頭環椎関節変形」7)
「加齢と固有受容器低下」8)がある。

これらの文献から頸部痛は女性に多く、
加齢によって強くなる傾向がある。
頸椎の前彎減少や胸椎の後彎増強で
痛みが増強する傾向があるため日常生活での
姿勢や動作指導は影響として大きい可能性がある。
また筋力との相関はないとの報告があり、
一概に筋力をつければ回復するとは解釈しがたい。
個人的にも姿勢の影響は大きいと感じる。
痛い部分の治療に集中するよりも
姿勢を阻害している部分の治療を行うほうが
経過が良い印象を受ける。

1)Petri K.Salo,J.Orthop.Sports.Phys.ther.36,495-502,2006
2)C.CTeng.Man.Ther.2006
3)J.M.Elliott,Clin.Radiol 60:355-363,2005.
4)Kenji Endo,Clin.Biomech.19:1009-1013,2004
5)Jeb Mc Aviney,J.Manipul.Physiol.Ther.28:187-193,2005
6)Stephen J.,Man Ther.10:44-51,2005
7)Von Ludinghausen.Spine.31:E430-E436,2006
8)Harry B.Skinner.Clin.Orthop.184:208-211,1984

Category: 頸椎

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頸椎の筋筋膜性症状 

筋筋膜性の症状では
前方頭位姿勢(forword head)と
胸郭出口症候群(thoracic outlet syndrome)
がある。

前方頭位姿勢では
上部頸椎(0~C2)、下部頸椎と上部胸椎の
可動域制限と筋緊張増加、
中部頸椎の過剰運動性と筋スパズム。
顎関節の機械的ストレスに伴う咀嚼筋の緊張。
具体的には後頭下筋群の緊張に伴う
大後頭神経の絞扼と頭痛。
後頭下筋群、肩甲挙筋、僧帽筋上部線維、胸鎖乳突筋、
斜角筋の短縮やトリガーポイント。
(頭痛・項部痛・肩甲帯周囲の疼痛や上肢痛)
咀嚼筋の緊張と疼痛による顎関節炎や顎関節症。
アプローチとしては
頭部牽引や筋膜リリース、
軟部組織モビライゼーションや
関節モビライゼーション、
神経モビライゼーションを
などを症状に合わせて行う。
また姿勢指導として頭部後退や伸張運動などを
指導しても良い。

胸郭出口症候群
前・中斜角筋の短縮やそれに伴う
弟1肋骨の挙上、小胸筋の緊張などにより
腕神経叢や鎖骨下動脈の圧迫などによって生じる。
腕神経叢の絞扼ではしびれや異常感覚、
筋力低下が生じる。根性症状ではないので
髄節やデルマトームとは一致しない。
また鎖骨下動脈の絞扼では末梢性のしびれや
痛みが生じる。
アプローチとしては斜角筋・大胸筋・小胸筋に
軟部組織モビライゼーションを行う。
第一肋骨や上部胸椎に対し
関節モビライゼーションを行う。
姿勢指導として頭部後退や
肩甲骨の後退・下制などを症状に合わせて行う。

1)Stratton SL,et al:Dysfunction,elevation,treatment
 of the cervical spine and thoracic inlet.Donateli RA,
 et al(eds):Orthopaedic Physical Therapy.
 Churchill Livingstone,New York,1989,pp71-108
2)Saunders HD:Evaluation,Treatment and Prevention
 of Musculoskeletal Disorders.Park-Nicollet Medical
 Center,Minnesota,1985
3)McKenzie R:Treat Your Own Neck.Spinal
 Publications New Zealand Ltd,New Zealand,1983
4)森健躬:頚診療マニュアル,医歯薬出版,1988

Category: 頸椎

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頸椎の椎間関節性症状 

頸椎の椎間関節の症状は
椎間関節ロック頸椎捻挫頸椎症に分かれる。

まず椎間関節ロックから述べる。
椎間関節ロックは椎間関節部で
滑膜ひだが挟まることが原因で
生じる症状である。
緊張や短縮による制限が生じる。
1分節もしくは数分節に症状を有し、
非対称性の機能異常と
特定の運動方向の痛みが生じる。
アプローチは痛みの少ない方向へ
最大可動域を保持し、
等尺性収縮後弛緩で徐々に
可動域を改善していく。
(筋の緊張が軽減されるとともに、関節包に付着する
多裂筋・回旋筋の収縮で関節包が伸張され
滑膜ひだが解放される。)

次に頸椎捻挫について述べる。
頸椎捻挫では頸部支持組織の損傷、
椎間孔・横突孔の出血や浮腫や
その他として椎間板や頚髄に
障害を受けることもある。
筋筋膜性疼痛が多いが、
大後頭神経の絞扼性症状(片頭痛・後頭部痛)、
交感神経症状や神経根症状、
頚髄横断麻痺や中心性脊髄麻痺などが
合併することもある。
アプローチは急性期では安静、姿勢指導。
症状が軽い場合は、損傷部以下のリリーズや伸張
(脊髄損傷がある場合は禁忌)
亜急性期では自動運動や症状に合わせて、
筋筋膜、関節、神経に徒手的アプローチを行っていく。

最後に頸椎症について述べる。
頸椎症は退行変化により
骨棘が形成されることが原因である。
骨棘が関節外に広がり関節包を伸張したり、
関節孔を狭窄、運動時に神経根にストレスをかける。
また痛みの過敏な組織を刺激することもある。
時期によって症状は変化する。
初期では運動痛や防御性収縮が出現する。
中期では特定の運動方向の痛みや骨膜の圧痛。
後期になると同一姿勢で症状悪化、
運動や筋に対するアプローチで
一時的な軽減が認められる。
アプローチは急性期では姿勢指導、物理療法、
軽度のモビライゼーションからはじめ、
亜急性期では筋筋膜、関節、神経に
徒手的アプローチを行っていく。
また自主訓練や日常生活指導も重要である。

Category: 頸椎

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頸椎の椎間板性症状 

頸部・肩・上肢痛から問題になるのは
椎間板性椎間関節性筋筋膜性である。
今回はその中でも椎間板性の問題について述べる。
椎間板による症状は
椎間板性疼痛神経根症状
筋筋膜性症状脊髄圧迫症状に分かれる。
いずれも発症の原因は
むち打ちなどの外傷や同一姿勢が
問題となることが多い。

まず椎間板性疼痛について述べる。
椎間板性疼痛の症状は
痛みが生じる方向と運動制限の方向は
一致しない症状が出現する。
痛みは関連痛で数ヶ月程度間欠的に生じる。
アプローチとしては
急性期では局所安静と姿勢指導。
亜急性期から中心化現象※1があれば
伸展運動(顎を引く動作)また姿勢指導や
ADL指導を行う(屈曲動作や姿勢を避ける)。

神経根症状では
頚の運動で痛みやしびれなどの症状が出現。
髄核の後外側の膨隆によるものが多い。
髄節と一致した部位の筋力低下・感覚障害・
腱反射の減弱が認められる。
アプローチは
急性期では局所安静や姿勢指導。
牽引(外傷であれば禁忌)。
亜急性期から末梢化現象※2がなければ
伸展運動を行う。

筋筋膜性症状では
外傷部分の保護の目的で
筋スパズムが生じることが原因である。
筋の痛みや絞扼性症状などが多い。
長期化すると慢性疼痛の
原因となることも少なくない。
アプローチ
急性期ではリラックスやテーピング。
亜急性期から自動運動、ストレッチ、
モビライゼーションを行う。

脊髄圧迫症状
痙性やクローヌス、四肢麻痺などの
不全麻痺が生じる。
運動療法は禁忌となり、
医師報告が必要となる。
その後のアプローチとして
外科治療や脊髄損傷のプログラムとなる。

頸部の症状はいくつかの混在型が多く、
また症状も多彩である。
そのためそれぞれの症状を知っていることが
鑑別の近道となる。

※1中心化現象
 伸展の繰り返しで症状が中心の
 脊椎に収束され改善されること。
※2末梢化現象
 屈曲運動の繰り返しで症状が末梢の
 上肢に広がり(末梢化現象)悪化すること。
 

Category: 頸椎

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頸椎と上部胸椎の問題 

頸椎と上部胸椎の問題では
様々な症状の訴えがある。
頭痛肩から上肢の痛みしびれなどである。
限局した痛みであれば筋や関節を疑うが、
広範な痛みの場合判断に戸惑うことは少なくない。
単発の症状がいくつか存在しているのか、
筋のトリガーポイントや関節による関連痛か、
それとも神経痛か。
訴えのみで判断したり、自分の経験による先入観で
決めてしまうのではなく、
ゼロベースから評価で
仮説を積み立てることが重要である。

頸部・肩・上肢痛から問題になるのは
椎間板性椎間関節性筋筋膜性である。
それぞれの症状もまたいくつかに分類され
症状やアプローチが変わってくる。
次回からそれぞれの問題について述べていく。

Category: 頸椎

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頸部のアプローチ例 

この疾患にはこのアプローチというものは存在しない。
患者ごとに困っていることや
不安に思っていることは違う。
また社会環境によってもさまざまであり、
身体的アプローチは一手段であり、
環境を変えたり道具を使ったり、代償動作で
カバーしたり選択肢は様々である。

今回は身体的アプローチの例を記載していくが
これらは問診からの主観的評価と客観的な評価により
導き出されてから行うことが重要であることを付け加えておく。

頭部の重量は体重の約13%。60kgの人で約9kgになる。
頸部はそれを支える形になり、頭部のアライメントは筋にかかる
ストレスに大きくかかわってくる。
主要因子のアプローチだけでは再び症状が悪化するのは
このように姿勢の影響を受けるためである。

また頸部は心因性の影響も受けやすいため、
緊張やストレスなどの状態でも悪化する。
疼痛に対する精神的対処や現実的対処など
コミュニケーションとともに明確化していく必要がある。

では身体的アプローチだが
まずの緊張が高くなりやすい筋に対するものから
述べる。
頭部が前方にシフトした姿勢foward head postureでは
後頭下筋群が緊張しやすい。この筋の緊張は後頭部の
頭重感。目のかすみ、頭がボーとする。などの訴えが多い。
また斜角筋肩甲挙筋僧帽筋上部大胸筋菱形筋なども
緊張しやすい。緊張は時間とともに
神経的な緊張という状態から構造的な短縮という状態に陥る。
緊張であれば緊張に対するアプローチを。
短縮であれば短縮に対するアプローチを行う必要がある。

また筋の異常は1カ月程度経過すると関節にも波及する。
斜角筋の緊張が強くなることで、第一肋骨は挙上し
下制の可動性が減少してくる。
場合によっては肋鎖症候群が出現する。
(胸郭出口症候群の中で最も多い)
この第一肋骨の下制モビライせ―ション
(当然斜角筋のアプローチも必要)と
下部頸椎、胸椎のモビライゼーションが必要である。
下部頸椎と胸椎の可動性はfoward head postureの改善には
必要不可欠である。

また筋・関節の状態が改善されたとしても
姿勢そのものを患者自身が改善しなければ
再び悪化する(増悪因子の影響)
姿勢指導や自主訓練の指導が重要である。
姿勢指導では顎を引く(chin in)がポイントとなる。
上顎を指で押し、後方の水平方向に可動する感覚を
憶えてもらったり、耳孔を肩峰にそろえるや
下顎を首に近づけるなどの声かけで反応の良いものを
用いる。
また自主訓練としてこの顎を引く動作を1日80回を目安に
やってもらう(頸部のマッケンジー)などを指導する。

頸部のアプローチではこの主要因子関連因子
コントロールがポイントとなる。
これらが自主コントロールできることで自信や症状を
大したものではないと理解しやすくなる。
そうすることで心因性の問題にも良い影響を
与えることが考えられる。

頸部の症状はこれらの問題から慢性化しやすい。
慢性疼痛をできるだけ最小にするために
これらのアプローチは考慮する必要があると考える。

Category: 頸椎

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2017-04
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