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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

カテゴリー「問題」の記事一覧

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力を抜く方法 

四肢を動かす際に力が入りすぎてしまう人は多い。
痛いから力が入る場合もあるが、
力が入るから痛い場合もある。

見極める方法としては
はじめに痛みが出現しはじめる関節角度を確認する。
再度、自動運動を行うときの様子を観察する。
痛みが出る関節角度より
表情が変わっていれば不安や恐怖、
もしくは習慣により力が入りやすくなっている。

その他には運動時の円滑性はどうだろうか。
反対側と感覚を比べてもらうと、
重たかったり、感覚が鈍かったりといった訴えがある。
これらは運動時に同時収縮が生じると円滑性は減少し、
重いような感覚の訴えも生じる。
筋紡錘が正常に機能しないため感覚の鈍さも生じる。

力が入りすぎてしまうと
インナーマッスルの収縮が乏しくなり、
アウターマッスルが過緊張となる。
筋の過緊張に伴うストレスや、
関節の回転中心軸の形成の困難性、
運動の非効率化が生じる。

それではどうやって力を抜いてもらえば良いだろうか?
「力を抜いてください。」
ではなかなか力を抜けないことを経験することは多い。
意識して力を入れることはできても、
力を抜くことはなかなか難しいものである。

力を抜く方法はいくつかあるのだが、
まずは反対側の感覚を入力する。
右手が力が入りすぎる場合は、
逆に左手を動かしてもらう。
「左手を動かす時の頭に浮かんでることと、
 右手を動かす時の頭に浮かぶことを
 同じにして見てください。」
「右手は何が思い浮かびますか?」
など相手の痛み以外の感覚に問いかけていく。
「痛いか考えてしまう。」
「手に意識がいきすぎてしまう。」
「こっちは動かそうとする意識が強い。」
などの違いがわかればそれを見直すことがアプローチになる。

また位置覚に集中するのも有効である。
「今、指はどこに向いてますか?
 肘はどうでしょう?肩はどうですか?」
「反対の手と比べてどうでしょう?」
ここで鈍い感じや反対と比べてわかりにくい。
重たい。やっぱり痛い。などの表現が出現する。
「感覚に集中してみてください。
 集中すればするだけわかりやすくなってきます。」
こうすることで位置覚に集中することで、
自然と過緊張は減少し、重さと痛さも消失することが多い。

こうしたことを問いかけながら、
相手の脳の状態を本人に自覚してもらう。
そうすることで意識が痛みに影響を表すことも理解できる。
療法士は患者の表情や筋の収縮様式をモニタリングしていくと、
相手がどういった思考をとっているのか徐々にわかってくる。
「痛いかな」と思うときの緊張はかなり強い。
「考えてはいけない」と思うときの緊張は中等度。
「大丈夫」と思うときは過剰な緊張はなくなる。
患者さんに対する問いかけは、
リラックスや相手の内側に意識を向けるため、
ゆっくりと催眠術をかける人のような感じで。
力を抜くコツをいかに伝えることができるか。
うまくいけば効果は大きいものとなる。
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Category: 痛み

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頭痛と頸部筋の緊張 

鞭打ちや肩こりなどの症状により、
頭痛が生じることも少なくない。
いわゆる筋緊張型頭痛というものだが、
筋筋膜の影響で生じる頭痛には
どういったものがあるのだろうか。

頭痛及び顔面に関連痛の生じる筋と
そのトリガーポイントをいくつか示す。
上の図は各筋の関連痛の部位。
下の図はトリガーポイントである。
いずれも頸部の筋である
頸板状筋・胸鎖乳突筋・僧帽筋上部である。

いずれの筋もこめかみ部の症状は共通する。
頭頂部の症状は頸板状筋と胸鎖乳突筋。
前頭部の症状は胸鎖乳突筋のみである。

頸部周囲は細かな筋が多いのが特徴である。
痛みの部位を確認するとともに、
各筋の緊張度合いの触診と関連痛の確認を
評価していくことが重要である。
トリガーポイント頭

Category: 痛み

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天気と痛みの関係 

「天気が悪くなりそうだから調子が悪い。」
こういった言葉は外来でよく聞く。
あまりにも頻繁に聞かれるので、
たまたまではないのではと
感じることも多いのではないだろうか。
こういった天気による痛みは気象医学とも言われ、
1950年にドイツで研究が始まったのがきっかけである。

天気による痛みは特に上半身に優位で、
深部の筋や関節に症状が出るのが特徴である。
現在では気温の低下が冷受容器に、
気圧の変化が内耳に影響し、
脳が感知することが交感神経を優位に
働かせると言われている。

特に気圧の変化の影響は大きく、
心拍数や血圧の変動1)の他、
ノルアドレナリンの分泌増加の報告もある。
気圧の変化が内耳に影響を与え、
視覚情報と内耳の情報の不一致で脳が混乱し、
車酔いのような状態になる。
その後、脳へのストレスにより交感神経が優位になることで
痛みが増加してしまうのである。

10hPa以上の気圧変化が生じると痛みが生じやすく、
比較的緩やかな気圧変化である5hPaでも症状が出現することが、
モデルラットによる実験で確認されている2)

天気は変えることができないけれど、
辛い気持ちになるかどうかは自分で選ぶことができる。
「雨が降る前だから辛い。」と思うか。
「また天気になれば良くなる。」と思うか。
難しいことだがまずその選択を変えることからでも
はじめてみると良いかもしれない。

1)Sato J,Takanari K,Omura S,et al.:Effects of lowering
 barometric pressure on guarding behavior,heart rate
 and blood pressure in a rat model of neuropathic
 pain.Neurosci Lett 299:17-20,2001
2)Funakubo M,Sato J,Obata K,et al.:The rate and magnitude of
 atmospheric pressure change that aggravate pain-ralated behavior
 of nerve injured rats.Int J Biometeorol,in press,2010.

Category: 痛み

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可動域と筋力のどちらからアプローチ? 

可動域制限筋力の低下はアプローチをする上で、
問題点となりやすい機能障害ではないだろうか。
柔らかさも大事だし、力も大事。
ではどちらかというとどちらから優先的に
アプローチをすれば良いのだろうか。

結論から言うとやはり可動域からアプローチする方が、
スムーズにアプローチを行なえることが多い。
筋力は骨が可動するときに生じるトルクによるもの。
可動範囲が狭ければ骨の可動する範囲も少なくなり、
トルクは減少してしまう。
また可動範囲の中間域で筋力は最も強いので、
可動範囲が狭ければ日常生活でも筋力を発揮しにくい。

例えばドアの継手を想像してもらいたい。
ドアの継手を締まり過ぎているとドアを開ける時に、
ギシギシ音が鳴って多くの力が必要になる。
しかし、継手を緩めてあげればドアを開ける時に、
軽く動くので力はあまり必要ない。
試しに筋力の弱い部分の運動方向に対して、
可動域や副運動を改善して効果判定をしてみると良いかもしれない。
腰痛や膝痛のある人は股関節の可動域制限が多く見られる。
股関節の伸展の筋力を測定した後、
股関節の伸展可動域もしくは副運動を改善し、
もう一度筋力を測定してみるとどうだろうか。
可動域を改善しただけで、筋出力の向上が認められることも多い。

筋力そのものが落ちてしまっているのか、
それとも可動域が低下しているのか。
洞察力が高くなれば、動作分析から
どちらの問題が大きいかを気づくことができるかもしれないが、
このように先に可動域を改善することで、
真の筋力低下がどれだけあるかを確認すれば、
より効果的なアプローチに繋がるのではないだろうか。

Category: 可動域制限

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関連痛 

外来では腰痛の訴えは多い。
腰痛の中でも胃や腸などからくるものがある。
いわゆる関連痛というものであるが、
実際に痛い場所とは違うところに問題があり、
対象となる部分が違うのが特徴である。

関連痛は腰の神経と胃や腸の神経が
脊髄で同じ場所を通るので、
胃や腸の痛みを腰が痛いと勘違いしてしまうものである。
日常ではアイスクリーム頭痛が有名である。
アイスクリームを食べたときの喉奥の刺激は、
三叉神経に伝わり、コメカミや額に刺激を受け、
脳が勘違いをしてしまうものである。

胃や腸は検査で大きな病気ではなくても、
機能的な問題が生じることもある。
胃もたれや便秘などがこれにあたるが、
胃に生じる機能性ディスペプシアなどもそうである。
胃炎や胃潰瘍などがなくても
胃の拡張や排出が阻害されることで、
胃の働きが悪くなり、食欲低下や膨満感を生じさせる。

このように大きな病気ではなくても、
微妙に調子が悪い状態というのは
健常者にも多くあるが、
このような状態が関連痛として
腰部に症状を出現させることも少なくない。

このように内臓が関係する腰痛の場合は、
安静時に疼痛が出現したり、
内臓が働いた時に症状が出現するのが特徴である。
触診では硬さや冷たさを感じ、
温めることで腰部の症状が減少することも少なくない。
ただこれらの関連痛は実際に病気が隠れていることもあるので、
診察をまず行なって判断する必要がある。

Category: 痛み

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痛みの悪循環 

痛みは機械刺激や炎症によって、
発痛物質を自由神経終末が
受け止めることによって生じる。

脳は外側脊髄視床路によって大脳皮質の
体性感覚野に繋がる。
これが感覚系の経路である。
そしてもう一つは内側脊髄視床路によって、
島皮質、前帯状回、前頭前野、扁桃体、
海馬に繋がる。
これは情動系の経路である。
辺縁系に作用しイライラや不安などの感覚を引き起こす。
また間脳の視床下部にも影響をおよぼし、
自律神経症状を引き起こす。

副腎髄質のノルアドレナリンや交感神経優位の影響で、
末梢血管の収縮と筋の攣縮が生じる。
これらの症状は痛みを誘発するので、
また脳に作用し、これらが慢性的に繰り返すこともある。
また場合によっては、機械的刺激や炎症などの
身体に異常が生じていない時でも、
脳がストレスを感じると痛みを生じることがある。
これはストレスを受けることで脳が反応し、
交感神経優位や副腎髄質が働くためである。

痛みそのものにおいても、また慢性化しないためにも
不安のない状態で進めていくことは必要不可欠である。
心理社会的要因と腰痛

Category: 痛み

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恐怖回避思考モデル 

痛みに対してどのように考え対処するかということは、
その後の予後に関して大きな影響を持つ。
痛みを発症して痛みの体験をした時に、
あまり不安にならず前向きに取り組むことで、
通常の回復が生じやすくなる。
それには正しい情報とポジティブな思考が重要になる。

それに対して脅迫的な情報やネガティブな思考は
悲観的な解釈となりやすい。
痛みの不安や恐怖が生じ、過剰な警戒や回避の行動を生み、
筋力低下や可動域制限などの身体機能の問題と、
うつ傾向などの精神的な問題が生じる。

医療においてレッドフラッグの確認は最重要であるが、
過度なリスクの説明は恐怖回避思考モデルを生じ、
痛みの悪循環に陥らせてしまう可能性がある。

痛みがあっても基本的には動くこと。
ただ動き過ぎて痛みが強くなった場合は
動く割合を修正し、再び動くことが大切である。
痛みがなくなって動くのではなく、
動きながら痛みに対処するすべを身につけることが大切である。
心理社会的要因と腰痛

Category: 心因性

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解釈の仕方でストレスは変わる 

痛みとストレスは関係が強いことは、
近年では一般的に多く知られることとなった。
しかしながら、そのストレスによる対処法が
うまくいかない場合に生じるのが依存症である。

お酒やパチンコの他、恋人に依存する人も多い。
これらはストレスをお酒やパチンコで発散したり、
恋人に癒してもらおうとすることが問題である。

要するにストレスを発散しようとすることが、
依存を生む一つのきっかけとなってしまう。
ストレスが生じてそれを発散するのではなく、
そのストレスの根を対処することが、
根本的な改善となることも多い。

ストレスを感じやすい人の特徴として、
実は自己嫌悪がある。
相手に対して腹が立って、
それに対してこんなことで腹が立ってはいけない。
いろいろな価値観の人がいるから受け入れなきゃ。
当然、社会人なのでこういった解釈は重要である。
カチンときてすぐに口に出していたら、
うまくいかなくなくなることも知っているから。
そして我慢して、家に帰ってお酒を飲んで
「ああ・・・今日も飲み過ぎた・・・。
 自分は何で抑えがきかないんだろう・・・。」
そしてまた次の日も疲れながら仕事をし、
さらにストレスをためてしまう。

お酒がないと生きていけない・・・・。
パチンコについつい言ってしまう。
つい恋人に当たってしまった・・・。
ではどうすれば良いのだろうか。
先ほどストレスを感じやすい人の特徴として、
自己嫌悪があると述べた。
相手を責める人は実は自分自身のことも
同じように責めていることが多い。

では先ほどの相手に腹が立った場合、
どうすればよいのか。
こうしたときに自分を責めるのではなく、
自分を褒めるのである。
腹が立った自分を責めるのではなく、
「お、私大人だからちゃんと抑えてるじゃん。
 余裕のある大人な私。」
同じ出来事なのに少し微笑みが出てくるではないか。

ストレスによって自己嫌悪に陥るのではなく、
そんな自分を褒めてあげること。
受け止め方を変えるだけで、
気分はずいぶん変わるものである。
我慢した自分は辛いんじゃない。
我慢した自分は偉いんだ。
こんな辛い私にストレス発散をするのではなく、
偉い自分にたまにはご褒美をあげる。
そう解釈するだけでも明るくなってこないだろうか。

Category: 心因性

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ABC介入の具体例 

それではABC介入における、
先行刺激・行動・後続刺激について述べていく。

まず先行刺激から述べていく。
先行刺激は行動のきっかけを作るとともに
誤りを防ぐ役割としても用いることができる。
そして進行とともに刺激を減らしていくことが大切である。
リハビリテーションにおいては患者説明として重要な要素である。
今の現状はどういったものなのか。
回復の程度や進歩はどうなのか。
どういったことを自主訓練としてやれば良いのか。
今後の目標はどういったことなのか。
などがこれらにあたる。
これらの刺激は行動のきっかけになるとともに、
見通しが立つことによる安心感も大きい。
不安や恐怖などの思考パターンの抑制にも繋がり、
治療意欲を高めることができる。

次に行動である。
行動に関しては少し頑張ればできる程度に
設定するのが望ましいとされる。
成功率としては75%程度であろうか。
このくらいの水準は意欲を保ちやすく、
失敗経験を重ねて諦めたり、意欲を減少させることを防ぐ。
また達成感を味わうことにより意欲を向上させる狙いもある。

最後に後続刺激である。
適切な行動の後は心地よいフィードバックが重要である。
褒められたり、自ら達成感を感じる経験は、
さらなる意欲向上につながる。
視覚・聴覚・触覚に良い刺激を与えるよう、
笑顔や声かけ、そしてボディタッチなどによる
心地よい刺激がまた次の行動に繋がる。

以上がABC介入を用いた手法である。
患者さんのやる気がない。意欲がない。
といった評価となった場合、
自らの先行刺激や後続刺激の見直しを行なうことで
意欲の向上を図ることは可能である。

Category: 心因性

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ABC介入 

応用行動分析学は意欲を高めるのに有効である。
行動と学習の法則性を分析していくのだが、
よく用いられるものとして
行動随伴性を考慮したABC介入がある。

ABC介入のABCとは次のようになる。
まずきっかけとなる環境の条件を
先行刺激(Antecedent stimulus:A)
次に行動(Behavior:B)
そして結果や変化を後続刺激(Consequent stimulus:C)
行動(B)はきっかけの環境の条件(A)と
結果や変化に影響を受けるというものである。
行動そのものに目を向けるのではなく、
行動のきっかけとなる先行刺激と
結果や変化となる後続刺激が
大きく影響するというものである。

どのような環境や刺激のもとでどう行動したら、
どう応答が得られるのか。
本人と環境の相互作用の分析を介入していくものである。

では先行刺激、行動、後続刺激について
次回はより詳しく述べていく。

Category: 心因性

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2017-03
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