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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

カテゴリー「部位」の記事一覧

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腰椎の不安定性 

改善が困難な腰痛を経験することはないだろうか。
筋や関節にアプローチしても疼痛は変化せず、
長期的な経過でも改善が困難な症例がある。
こういった場合、腰椎の不安定性に伴う
症状であることも少なくない。

腰椎の不安定性は脊椎に対しての
P-A(後方から前方)方向の可動性により評価する。
可動性が過剰であれば不安定性の可能性が高い。
P-Aによる脊椎の不安定性検査のエビデンスは、
エビデンスに基づく整形外科徒手検査法によると、
特異度が0.81-0.98と高いのが特徴である。
特異度が高いということは陰性になりやすい検査なので、
陽性の結果が出るならば不安定性のある可能性が高いと言える。

不安定の脊椎の場合は、その周辺関節の過小運動性を伴うことが多い。
例えば第5腰椎の不安定性が疑われる場合は、
第4腰椎や第3腰椎の過小運動性が生じていることが多い。
また股関節の過小運動性も生じていることが多い。
アプローチでは第5腰椎が可動しないよう注意しながら、
第4腰椎や第3腰椎および股関節の過小運動性を
改善することが重要である。

柳沢健 赤沢清和(監修):エビデンスに基づく整形外科徒手検査法.
エルゼビア・ジャパン,2007
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Category: 腰椎

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椎間関節症候群の問診 

腰椎の椎間関節症候群かの鑑別は、
問診も非常に有効だと言われている。
Revel1)によると腰椎椎間関節症候群には
7つの予測因子があり、その因子との一致があれば、
腰椎椎間関節症候群の可能性が高くなる。
神経ブロックにより確認したものであり、
次のうち5つ以上当てはまる場合は、
92%の確率で腰椎椎間関節症候群と考えられる。

1.65歳以上
2.咳で悪化しない
3.椅子からの立ち上がりで悪化しない
4.体幹をもたれることで緩和する
 (常時椎間関節からの痛みが生じている場合)
5.体幹の前屈で悪化しない
6.体幹の過伸展で悪化しない
7.体幹の伸展-回旋で悪化しない

以上の項目を確認することで、
腰痛の鑑別診断のひとつとして考えることができる。
ぜひ参考にしていただきたい。

1)Revel M,Poiraudeau S,Auleley G,et al.Capacity of the clinical picture
 to characterize low back pain relieved by facet joint anesthesia:proposed
 criteria to identify patients with painful facet joints.Spine.1998;23:1972-1976

Category: 腰椎

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腰痛と周辺関節の関係 

寒くなってきて腰痛の訴えも増えてくる。
過度に動かして出現する腰痛と比べて、
寒さによって生じる腰痛の特徴は症状は軽度である。
寒くなってくると、自然と体は丸くなる。
体表の面積を減らし、体温が奪われるのを防ぐ姿勢である。
この姿勢が長期化すると、じわじわと腰部に疼痛が生じやすい。

いざ背中を伸ばそうとしても、しばらく体を曲げていたので、
硬くなって伸びにくい状態となっている。
姿勢が丸くなればなるだけ、
屈曲している部位に重量がかかりやすい。
これが寒くなって生じやすい姿勢に伴う腰痛のメカニズムである。

要するに姿勢を気をつけなければならないのだが、
良い姿勢を行なうには硬くなった部分が
柔らかくなってなければならない。
丸くなって固まっている背中を無理矢理に伸ばそうとしても
うまく伸びないのである。
まず座位をとってもらい、少し大げさに背中を伸ばすように指示する。
その時に痛みのある部分や伸展の動きの小さい部分を確認する。
またそれほど症状がでない場合は
頸部や腰部を回旋してもらい、痛みのある部分や
動きの小さいところを確認する。
痛みや動きの小さい部分がスクリーニングできたら、
実際にその部分の可動域や副運動検査を行なう。
その中で動きの硬い部分があり、
神経症状の誘発や炎症症状がないのであれば、
その部分がアプローチ対象となる。

腰部に痛みがある場合は、腰部以外の動きが減少していることが多い。
特に問題となりやすい場所は胸椎や股関節である。
腰椎に痛みがある時、腰椎は過剰に動くことで
負担を生じていることが少なくない。
腰椎が過剰に動かざるえないのは
他の周辺関節の動きが低下していることでもある。
そこで問題になりやすいのが胸椎や股関節である。
痛みがある時に一般的には痛みのある部分に着目する。
しかし、その痛みが生じる要因は
周辺関節の可動域制限であることも少なくない。
痛みが生じやすい姿勢や動作をもう一度見直してみると、
動きの少ないところが見えてくるのではないだろうか。

Category: 腰椎

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手指の動きとその他の関係 

手指の動きが改善されることで、
手指以外にも肩の動きや
FFD(指床間距離)なども変化することが多い。
これはどういったことだろうか。

手指の筋は筋膜連結により、
肩周囲や腰周囲までつながる。
筋膜の連結に関しては
アナトミートレインが有名である。
アームラインという筋膜の繋がりであり、
大胸筋部までの筋膜の動きが改善されれば、
肩の運動性の改善が認められ、
広背筋部までの筋膜の動きが改善されれば、
腰部の運動の改善とともにFFDも変化する。

なかなか良くならない中枢部の問題が
実は末梢の影響を受けていたり、
また逆になかなか良くならない末梢の問題が
実は中枢の影響を受けていたりする。

機能改善を考えていく時に、
疼痛部位のみ単独で見ていくだけでなく、
その周辺関節の機能を確認していくことが
根本的な改善に繋がることも大きい。
アプローチの後は症状が改善するのに、
再発を繰り返してしまう場合は
このように周辺関節の機能も確認すると
何らかの糸口が見つかるかもしれない。
手指と筋膜連結

Category: 手指

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手指の動き 

橈骨遠位端骨折、脳梗塞片麻痺、パーキンソン病。
これらの疾患により、手指の動きが低下することは多い。
不動による影響によるものだが中枢性の疾患でも、
過緊張や廃用に伴い可動域制限が生じ、
より動くことが難しくなることも多い。

手の動きに関しては手指の屈曲・伸展動作
いわゆるグーパーを繰り返してもらい、
左右差を比べてもらうのが簡易的なテストとして使いやすい。
どちらが軽いか・重いか。
療法士は動作から動きの小さい指などを確認する。

手指を曲げる動きは浅指屈筋と深指屈筋の働きが必要であり、
この動きを維持するためには手のアーチが重要である。
手も足と同様にアーチが必要であり、
手指の動きに障害がある場合は手のアーチも低下し、
扁平状になっていることも少なくない。

アーチ形成には手根骨の可動性が重要だが、
大菱形骨・舟状骨・月状骨・三角骨から形成される。
その形成されたアーチの中に浅指屈筋と深指屈筋が走行し、
横手根靭帯が包み込む。

要するにこれらの手根骨の副運動の改善とともに、
屈筋腱を包み込む横手根靭帯および
その周囲組織の柔軟性が重要である。
無題 1

Category: 手指

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非特異的腰痛の危険因子 

非特異的腰痛は様々な要因が絡んでくる。
1980年代までは腰痛の原因は何らかの外傷や
動作や姿勢からの腰の負担という考えが前提であった。
これらは人間工学的な問題といわれ、
姿勢や動作そして体操などの取り組みを行なってきたが
効果の挙がらない症例も多かった。
現在ではそれらの対処では結果が得られなかった経緯から、
問題を心理社会的な要因にも重きをおく必要性が提唱されている。

この心理社会学的な要因の腰痛に関しては
欧米の調査だけでなく日本においての危険因子の調査でも
影響が大きいという同様の結果が得られている。
多変量解析を元にした危険因子の内容としては、
世界18カ国で比較検討した国際比較恊働の前向き研究である
CUPID study(Cultural and Psychosoial Influences on Disability)
と勤労者の新規と慢性の腰痛の危険因子の特定を主目的とした
前向き研究であるJOB study(Japan epidemiological research of
Occupation-related Back pain study)が中心となる。
これらによると、腰痛のリスクファクターは次のようになる。
心理社会的要因と腰痛
1)Coggon D,et al.:The CUPID(Cultural and Psychosocial Influences on
 Disability)Study:Methods of Data Collection and Characteristics
 of Study Sample.PLoS One.2012;7(7):e39820.Equb 2012 Jul 6.
2)Matsudaira K,et al.:Potential Risk Factors for New-onset of
 Back Pain Disability in Japanese Workers:Findings from the Japan
 Epidemiplogical Research of Occupation-Related Back Pain(JOB)
 Study.Spine 37:1324-33,2012
3)Matsudaira K,et al.:Prevalence and correlates of regional pain
 and associated disability in Japanese workers.Occup Envirion
 Med 68:191-196.2011
4)松平浩,他:心理社会的要因は,仕事に支障をきたす慢性腰痛への移行に
 強く影響しているか.厚生の指標 59:1-6,2012

Category: 腰椎

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安静の弊害 

腰痛において安静は一般的によく聞く。
痛くなったら無理をしないように。
日本でも病気やケガは「ゆっくり休んで治す。」
といった概念は現在でも浸透している。

医学の世界では追跡調査による研究などから、
できるだけ安静は早期に解除するように勧められる。
術後においても安静の期間は短く、
次の日や2〜3日後からリハビリが開始されることも少なくない。
確かに炎症や痛みを増加させるリスクもあるのだが、
それ以上に他の組織の拘縮や
動けなくなるのではという心理的な問題の方が、
長期的にみると問題となることが多い。

こういった意味でもできるだけ早期から動くことが勧められる。
非特異的腰痛においても同様で世界的に安静は勧められていない。
これは安静は予防にも治療にも不利益が大きいという見解である。
またぎっくり腰においても安静にする意識が強いと
再発するリスクが3倍増加すると言われている1-4)
過剰に腰の筋肉を収縮させてしまうことや、
動かないことで体中が硬くなり、
より負担に繋がりやすくなることも考えられる。
不安により疼痛の閾値の低下や交感神経優位、
また末梢血管の収縮なども痛みが増加する理由となる。

1)Fuji T,et al.:The association between compensation and
 chronic disabling back pain.J Orthop Sci 17:694-8,2012
2)Fuji T,Matsudaira K:Prevalence of low back pain and
 factors associated with chronic disabling back psin in
 Japan.Eur Spine J22:432-8,2013
3)Waddell G,Burton AK:Occupational health guidelines for
 the management of low back pain at work:evidence review.
 Occup Med 51:124-35,2001
4)Matsudaira K,et al.:Comparison of physician’s advice for
 non-specific acute low back pain in Japanese workers:
 Health 49:203-8,2011

Category: 腰椎

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腰痛に関するマルチメディアの効果 

腰痛に関してマルチメディアにより
大きな功績をおよぼした有名な研究がある。

オーストラリアのビクトリア州のキャンペーンで
腰痛に屈するな!」といった内容になっている。
具体的な内容としては
腰痛は重篤な疾患でなく、不必要な検査や治療を避け、
過度に医療対象にしないこと。
腰痛があっても活動的な生活や仕事は続け
安静を避けることを推奨した。

これにより従来の腰痛は安静や休息が重要というものに対し、
意識の変化があった。
身体活動に関する恐怖回避思考の改善が認められた。
医療費が15%も減少した。などの効果があった。

またスコットランドの保健教育局の全国教育キャンペーンもある。
このキャンペーンにおいては活動的な状態を保つ。
単純な疼痛緩和を試みる。
必要であればアドバイスを求めること。

こうしたキャンペーンにより一般人の腰痛の認識や
医師の行動においても変化が起きている。
腰痛に対する安静は見事に20%逆転して現れ、
活動することの重要性が支持されるように変化した。

病は気から。こうしたことの重要性が
改めて示されているのではないかと感じる。

1)Buchbinder R,et al.:Effects of a media campaign
 on back pain beliefs and its potential influence on
 manageement of low back pain in general practice.
 Spine 26:2535-42,2001
2)Buchbinder R,et al.:Population based intervention to
 change back pain beliefs and disability:three part
 evaluation.BMJ 322:1516-20,2001
3)Waddell G,Working backs Scotland,presented at the
 Mckenzie Institute Eighth International Conference,Rome,
 Italy,2003;see www.workingbacksscotland.com.

Category: 腰椎

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肩こりは日本人特有?肩こりの不思議 

日本では肩こりというのは一般的である。
「肩がこるんよ~。」といえば、
だいたいどういったものか想像がつく場合も多い。
診断では頸椎疾患や胸郭出口症候群、
内科的にも高血圧や更年期障害などで生じるとも言われる。
しかし、この肩こり。実は海外では通じないことがある。

海外で肩こりが通じないとはどういうことなのか。
海外では肩がこるという訴えはほとんどないようである。
それどころか英語圏やドイツ・フランス・中国では、
肩こりという言葉そのものが存在しないのである。
言葉そのものが存在しないので説明しても通じない。
要するに肩こりという概念そのものがないのである。

このことは肩こりの不思議であり、謎である。
日本人は体が小さく、筋肉も細いため。
また頭は欧米人と比べ日本人のほうが重たい。
このような症状が生じやすいというのも理由といわれている。
また「疲れると肩がこる」という先入観も、
症状を作り出す原因となる可能性も指摘されている。

体というものは実に不思議なものである。

Category: 肩関節

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特異的腰痛の判別 

腰痛の中でも全身の病気が原因のものがいくつかある。
これは特異的な腰痛といって、一般的な腰痛と違い、
病因がはっきりしている腰痛である。

腰痛を病院で診てもらう必要があるのは、
これらの腰痛でないかどうかであり、
特にred flagとなる感染性脊椎症
癌の転移などの脊椎腫瘍の確認は重要である。

では特異的腰痛の簡易なチェックを述べていく。
まずは転倒や尻もちのあと痛みが続く
これは骨折の可能性が示唆される。
骨粗鬆症のやステロイド剤を用いられている患者は
特に注意が必要になる。
次に痛みがお尻や膝下までひろがる
これは神経根症の可能性が示唆される。
坐骨神経痛と呼ばれるもので椎間板ヘルニアや
腰部脊柱管狭窄症が頻度として多い。
そして踵歩きが難しいなど足の力が入りにくい場合。
これは筋力低下が疑われる。
筋力低下は椎間板ヘルニアによる原因が多い。
尿が出にくかったり歩いていて漏れそうになる
性器や肛門のしびれや熱い感じ馬尾症候群の可能性
また安静にしても疼いたり鎮痛剤を
1ヶ月使っても痛みが取れない
場合は
脊椎以外の病気や脊椎の重篤な病気の可能性が示唆される。
大動脈疾患、泌尿器疾患、婦人科系疾患、膵臓、胆嚢、胃腸などでも
症状が誘発されることがある。

これらは症状とともにその他の検査によって、
総合的に判断される。
腰痛の診察はまず特異的腰痛がないかの判別。
特にred flagにおいては早期に発見して治療する必要がある。レッドフラッグ

Category: 腰椎

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2017-10
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