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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

カテゴリー「筋」の記事一覧

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胸鎖乳突筋 

肩こりや頭痛などの症状をよく引き起こす、
頸板状筋・胸鎖乳突筋・僧帽筋上部が有名である。
原因としては外傷の他、
日常生活での精神的な緊張、
前屈みや片側に曲げ続けるといった不良姿勢、
リュックやハンドバックの使用などがある。
また胸式呼吸の習慣も関係すると言われる。

これらの筋の中でも胸鎖乳突筋は非常に特徴的な症状を生じる。
胸鎖乳突筋そのものが痛みを生じることはないが、
他の部位に痛みを出すことがある。
前頭部の痛みの訴えは胸鎖乳突筋によるものが多い。
胸鎖乳突筋は胸骨部ではの症状、
鎖骨部ではに関する症状を引き起こす。

まず胸骨部だが顔や飲み込み時の舌の痛み、
眼球深部の痛みの訴えがある。
またかすみ目、複視、色覚障害の他、
目の充血や涙、鼻水、
眼輪筋の緊張による眼瞼下垂などがある。

鎖骨部では耳の深部痛や奥歯の痛みの訴えがある。
あぶみ骨筋や鼓膜張筋の緊張に関与すると考えられ、
それが内耳の振動を阻害することになる。
脳が混乱した情報を送ることで、
めまいや吐き気といったメニエールと類似した症状を示す。

またこのほかにも重量感の認識障害、前頭部の冷や汗。
鼻や喉の分泌過剰による鼻水・痰や鼻つまり、
風邪や花粉症なども引き起こすことがある。
持続的な乾性の咳嗽は胸骨頭のリリースで、
症状が消失することがよく見られる。
胸鎖乳突筋
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歯の噛み合わせと肩こり 

顎関節症や肩こりの原因に歯を接触させる癖
TCH(Tooth Contacting habit)がある。
このTCHは作業などに過度に集中しすぎることや
ストレスが関連するといわれる。

そして頭部の位置とTCHの関連について。
頭が上を向いている時、要するに頸部の伸展の時は
自然と口は開いてくる。
前方頭位で目線を前に向けると、このような状態になる。
一方、スマートフォンなどを見る姿勢は、
頭が下を向いている状態。頸部の屈曲が起きており、
自然と口は閉じTCHが生じやすくなる。

顎を動かす筋は口のみでなく頸や肩とも連結がある。
咬筋、側頭筋、胸鎖乳突筋、僧帽筋などが、
持続的に収縮し血流やリンパの循環も低下させることになる。

慢性的な肩こりがある方は今一度、
歯を噛み締めていることはどんな時が多いか。
そして下向きはどういう時が多いか。
確認する必要があるかもしれない。
tch.jpg

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腹部の変化と触診 

触診時に筋が平らになっている場合は、
外腹斜筋や腹直筋などの前面から中間部の筋の緊張。
筋が膨隆している場合は、
中間部もしくは後面の筋肉の緊張が疑われる。

腹直筋の緊張としては前彎増強や
腰椎の屈曲制限の代償の他、
女性の場合は皮下脂肪の増加や
男性の場合では腹膜網の脂肪の増加が関与することもある。
過食や鼓腸によるものでは食事療法が必要なこともある。

腹直筋の緊張を減少させるには、
背臥位で膝を立て、四指を前後に重ねた状態で、
ゆっくりと沈み込ませる。
この際に痛みの感覚は個人差によるため、
モニタリングしながらゆっくりと行う。
腹直筋まで到達したら、
今度はゆっくりと頭側に向かって
滑り込ませるように指を進める。
その際に、圧力は緩ませないように、
痛みを生じさせないように注意深く行う。

無題 1

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腹直筋の位置関係 

腹直筋の位置関係は上部と下部で変わってくる。
上部では最も外層部に外腹斜筋、
そして内腹斜筋を貫通するように腹直筋が位置し、
その深部に腹横筋が位置する。

それに対して下部では外腹斜筋、内腹斜筋、
腹横筋すべてが腹直筋の外層部に位置する。
そのため、触診の際に腹直筋の上部なのか下部なのかで、
触知している筋肉が変わってくるのである。

この点を理解することで、
触診や治療がより3次元的に行うことが可能になる。
では次回は触診の際の腹部の変化によって、
どの筋の問題が予測できるのか。
こういった点を述べていきたいと考える。

無題 1

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腹直筋 

腹直筋は体幹前面の筋肉で、体幹の前屈に関与する。
過度に収縮が持続していることも多く、
アプローチされにくい筋でもある。
腹直筋の筋膜連結は第5肋骨から恥骨までであり、
頭側部では胸骨筋筋膜と胸骨軟骨関節に続く筋膜を上行。
それにより大胸筋・小胸筋と連結する。

腹直筋の前後には外腹斜筋・内腹斜筋・腹横筋が存在する。
上方では腹直筋の前面に外腹斜筋、中間部に内腹斜筋。
そして後部に腹横筋が位置するのだが、
下部になると腹直筋の前面に外腹斜筋・内腹斜筋・腹横筋の
すべての筋が位置することになる。

無題 1

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筋の持続的な収縮のメカニズム 

筋は痛みが生じた際に、持続的に収縮することがある。
この筋の持続的な収縮がさらに痛みを起こしたり、
可動域制限に繋がり更なる問題となったりする。

では筋の持続的な収縮は
どのようなメカニズムによって生じるのであろうか。
まず侵害受容器が痛み刺激を受けると、
(1)γ運動ニューロンと介在ニューロンが刺激される。
(2)γ運動ニューロンの刺激は筋紡錘に伝わり、
(3)筋紡錘からは1a線維と2線維(1と2はローマ数字)に伝わる。
 1a線維はα運動ニューロンへ
 2線維は介在神経とγ運動ニューロンへ伝える。
(4)これにより痛み刺激による筋収縮が生じる。
(5)さらにこの筋の収縮により化学受容器が反応、
 γ運動ニューロンが刺激されるとともに、
 また筋紡錘に刺激を伝え、連続的なループが形成される。

これが持続的な筋収縮のメカニズムとなる。
急激に筋が引っ張られるなどのきっかけにより、
持続的な筋収縮が形成されることも多い。
痛みが続く理由の一つに
こういった症状が関連することも多いのである。

筋紡錘を考慮したアプローチ

1)Knutson GA:The role of the gamma-motor system in
 increasing muscle tone and muscle pain syndromes:
 a review of the Johansson/Sojka hypothesis.
 J Manipulative Physiol Ther 23:564-572,2000

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固定筋と共同筋 

ハムストリンスが過緊張しているとする。
相反抑制を考えて、大腿四頭筋を促痛することで
ハムストリングスの過緊張が改善したとする。
しかし、長い間歩くと再びハムストリングスが緊張する。
こういった場合は、主動筋・拮抗筋だけでなく、
固定筋や協力筋の関係を考える必要がある。

ハムストリングスが過緊張しているのは、
周辺筋の筋力低下や歩行時の筋出力が関係しているかもしれない。
大殿筋の出力低下や腓腹筋の出力低下がないだろうか。
これらの出力低下があると、立脚後期の推進力は
ハムストリングスのみに頼られることになるため、
ハムストリングスが過緊張になることが考えられる。

痛いところを問題とする考えが一般的であるが、
その痛みが生じる理由はいくつかの因子が関与する
相互関係になるため、思考をこのように広げていく必要がある。
さらに大殿筋の出力低下は股関節の
伸展可動域制限が問題であったり、
股関節伸展とともに腰椎前彎が増強し
疼痛が出現することが原因であったりする。

一時的に改善があるが、元に戻るような症状の場合は
周辺関節や周辺筋の関与を考える必要がある。
またそれらを確認するためには
異常動作を正常動作に修正して行ってもらうことで、
真の問題が表出することも多く臨床のヒントになるかもしれない。

筋紡錘

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主動筋と拮抗筋の関係性 

筋が過緊張して疼痛が誘発されていることがある。
よく行われるのは緊張している筋を緩めるよう操作する。
しかしながら、あまり緩まなかったり
緩んでも時間が経つともとに戻ったりすることも少なくない。
そこで主動筋・拮抗筋の働きを考慮する。
緊張している筋があれば相反抑制により
相反する筋が低下している。

筋の緊張を緩めても相反する筋が低下していれば、
相反抑制のバランスは変わらないため、
時間とともに再び緊張が再発してしまうのである。
アライメントにおいても同様のことが考えられる。
過緊張した筋を緩め、さらに関節の副運動を改善させ、
アライメントが改善したとする。
しかし、低下している筋がそのままであれば、
相反抑制の影響で緩めた筋は再び緊張し、
骨はその筋に引っ張られ、再びアライメント不良となる。

筋を緩めるとともに反対側を促通することは、
非常に大切なことである。

筋紡錘を考慮したアプローチ

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自動と他動による筋紡錘・腱紡錘の働き 

筋紡錘は筋の長さを感知する。
そのため伸び過ぎたら縮む働きがあり、
運動神経と感覚神経が接続されている。

腱紡錘は筋の緊張を感知する。
そのため縮みすぎたら緩める働きがあり、
感覚神経のみの接続である。

そのため、
自動運動では随意的な収縮のみなので、
腱紡錘のみが働く。
他動運動では他動的に動くことで筋が伸張され、
腱紡錘のみでなく、筋紡錘も働く1)。
他者に触られるときは自分自身が動くより、力が入りやすい。
筋紡錘は長さに反応するので、
患者が緊張していたり、こちらが急激に触ると反応し力が入ってしまう。
まずリラックスしてもらい、こちらもゆっくり触ることで、
筋紡錘が誘発されず、他動運動がスムーズに行うことができる。
筋紡錘

1)竹井仁:運動器の構造.中外医学社,東京,2004,pp.5-54.

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α-γ連関 

筋紡錘はさらに錐外筋線維と錐内筋線維に分かれる。
運動神経の約7割は主に錐外筋に作用する
α運動ニューロンによるものである。
主に収縮力の決定を行う。

また残りの約3割は錐内筋線維に作用する
γ運動ニューロンによるものである。
主に受容器の伸張に関与する。

錐外筋と錐内筋は連動して動くため、
α運動ニューロンとγ運動ニューロンが協調する。
これがα-γ連関と言われるものである。
錐外筋が縮んで錐内筋がたわむと、
錐内筋のセンサーがうまく機能しなくなるので、
同じように縮むことでセンサーの閾値を維持する。

また錐内筋で感知した感覚情報は
1(ローマ数字)a線維と2(ローマ数字)線維に分かれる。
1a線維では太くて速い神経で
反射などの単シナプス反応に関わる。
2線維は細くて遅い神経で
ゆっくりとしたトーンの維持に働く。

素早く動くことと、同じ状態を維持すること。
静と動が体の動きに粘り強さとしなやかさを作り、
目的の動作においての安定性と運動性を作り出しているのである。

筋紡錘

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2017-08
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