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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

カテゴリー「治療」の記事一覧

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セルフコントロールについて 

日常生活で姿勢から生じる問題として、
肩こりや腰痛がある。
しかしながら、姿勢を改善していくことはなかなか難しい。
ではどのようにして考えていけばよいのだろうか。

姿勢を常に意識していくのは現実的に難しい。
私は患者さんの求める目標によって
段階的に努力できるように促すようににしている。

考えたり選択するためには知識が必要である。
姿勢がどういった影響を及ぼすのか、
まずは知ってもらうことが導入では重要である。

次に知識はあっても実行できない段階では、
本人の訴えから目標を設定し、
その目標の達成のために
姿勢が関係することを認識してもらう。
「腰が痛くなければ、旅行に行けたのに。」
といった訴えであれば、
「長く座った時に今まで症状が悪化することが多かったです。
 またそういったときは腰部の筋肉の張りと、
 背骨の硬さが強くなっているので姿勢をよくすると、
 少しずつ腰の調子もよくなって
 旅行にいけるようになるかもしれませんよ。」
といった感じだろうか。

さらに実際に行動を起こすことが必要になる。
しかし、はじめから常に完璧な姿勢を
とり続けることは不可能に近い。

第1段階では症状が出たら、よい姿勢に戻す。
何かに夢中になっていたら症状に気づかないことが多いが、
頸や腰がだるくなってきた場合はその部分が丸くなっていると
体が教えてくれている状態である。
これを気をつけると症状が悪くなるのを防ぐことができる。

姿勢を戻すことで、症状をコントロールできることに
気づいているので、
モチベーションも少しずつ高まってきていると思う。
また不安も少しずつ減少してくることも多い。
第2段階ではさらに気がついたらこまめによい姿勢に戻す。
姿勢を正すのが難しければ頻繁に体操をするのもよい。
これができると少しずつ体の硬さも減少するため、
少しずつ自分で体の調子を良くすることもできる。

最後に第3段階では常によい姿勢を心がける
これはなかなか難しいことが多い。
モデルさんや女優さんなど姿勢が
その人の人生にも関わる場合なら可能だが、
そこまでモチベーションを保つことは困難だと思う。
完璧に症状をコントロールしようとすると、
完璧な姿勢が求められてしまう。

症状を完璧になくすというのは以上のことから難しいことである。
悪くしないようにするとか、
症状をほどほどのところにコントロールする程度であれば、
努力量も少なくすむことを認識してもらう。
その中で本人に選択してもらうことができれば、
能動的なリハビリテーションの介入に繋がるのではないだろうか。
姿勢の注意
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Category: 治療

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モビライゼーションの方法 

モビライゼーションは関節の遊び
いわゆる副運動が低下した部位に対し、
関節を操作することで改善させる。
副運動が改善することで痛みの軽減、
可動域の改善、周辺の過緊張の軽減の他、
可動域が改善することで筋出力の向上も期待できる。

操作の方法はいくつかあり、
学派によってもいくつか違いがある。
私が用いるものとしては3つあるので紹介する。

まずメイトランド(オーストラリアンアプローチ)で用いる、
振り幅を利用する方法や揺さぶりを用いる方法。
非常に弱い振り幅を用いるので緊張が入りにくく、
痛みも誘発することが少ない。
反応が強い方にも利用することができる。

次に患者に深呼吸をしてもらい、
呼気の際に操作する方法。
こちらも深呼吸を行なうことと、
呼気で操作するので緊張を緩めやすい。
2回から3回で操作できるので、
時間も短く行なうことができる。

最後に操作してしばらく止める方法。
こちらは最も強く操作することができる。
大きく変化を出すことができる反面、
操作によっては疼痛を引き起こしやすくもなる。

個人的には力の弱い手技でも十分効果は出すことができる。
しかし、弱い方法ほど感覚がしっかりと
捉えられているかが重要となるため、
技術やセラピストのコンディションに左右される。
様々な方法を行なうことができれば、
相手に合わせたり、自分のコンディションに合わせたり、
柔軟に対応することができる。

やり方や方法に絶対的なものはない。
まずは自分の得意なものからアプローチをしていくことも、
選択としては有効だと思われる。
効果が出ているのかどうかがアプローチには大切なことであり、
効果が出ない方法は修正や変更が必要と考えることが
重要なのではないだろうか。

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徒手療法のポイント 

理学療法を行なう上で、
徒手的な操作をすることは少なくない。
アプローチをしていると、
自分でも患者のアプローチがうまくいっている時と、
あまりうまくいかない時を感じるのではないだろうか。
人が人の体に触れるのでわずかな影響でも
結果は異なってくる。

療法士のコンディションが重要であり、
療法士の調子が悪ければ、徒手的な操作の精度は低下する。
それではそのような点に注意すれば
安定した精度のアプローチができるのであろうか。

重要なポイントは3点ある。
一つは姿勢である。
つい一生懸命になると体が前のめりになる。
前のめりになり腰が曲がると姿勢を維持するために、
多くの筋が過緊張を生じる。
無意識下で脳内にこうした情報も入力され、
感覚の認識が乏しくなる。
また過緊張を生じると筋紡錘の働きも乏しくなるため、
わずかな感覚の変化もわかりづらくなる。
姿勢は直立で肩・肘・指に力が入らないようにする。
肩や肘が上に上がらないこと。
指の力が入っていないかをモニタする。
また背骨は直立でありながら、
骨盤は軽度後傾に持っていく。
このほうが支持基底面が大きく、
重心が下がるため安定感が増す。

次に呼吸である。
意識しすぎると実は呼吸が止まっていることが多い。
一日の仕事のあとでやけに疲れていることはないだろうか。
もしかしたら、アプローチ中に呼吸が止まっているかもしれない。
呼吸が通常通り行なえると、次に相手の呼吸と同調させる。
しっかりと感覚が入っていたら自分の手から、
相手の呼吸が感じ取れる。
その相手の呼吸の感覚と自分の呼吸を同調させることで、
徒手的操作において相手の抵抗が大きく減る。
そして呼吸のリズムのうち呼気のタイミングで、
操作するとより容易に操作することができる。

最後にイメージである。
慣れないうちはどうしても目視を多用するため、
感覚入力やイメージが乏しくなりがちである。
また目視が強いと自らの緊張も強くなる。
できるだけ、目で見るのではなく、
感覚情報からイメージしていくことが大切である。
筋や関節に対して操作することが多いと思うが、
漠然とした部位としてイメージをすると
操作が大雑把になるだけでなく感覚情報も大雑把になる。
硬さのある繊維と方向がどこなのか。
mm単位で感じ取るように意識する。
例えば大腿直筋を緩めるというイメージではなく、
大腿直筋の外側のさらに外側から10分の3あたり。
といった感じである。
これができるようになると、よりソフトタッチでの効果が出せるので、
より深い範囲のアプローチが可能になり、
痛みが強いときでもアプローチが可能となる。
またアプローチ時間もぐっと短縮できる。

普段のアプローチ中に「今日は効果が出にくいな。」とか
「今日はいつもより緩んでくれないな。」と感じたら、
姿勢・呼吸・イメージを見直してみたらどうだろうか。
きっと安定したアプローチが可能になり、
効果も大きく変わってくるのではないだろうか。

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筋のアプローチ 

痛みのある部分は筋筋膜性の疼痛が生じることも多い。
筋肉を緩める方法はいくつかあるが、
どういった方法があるのだろうか。

まずは筋の収縮を利用する方法。
筋は最大限に収縮した後は弛緩が生じる。
緩ませたい筋があれば、逆に力を入れてもらい
その後、緩める方法を行なう。
しかし、この方法は痛んだ筋や強い痛みのある筋は
かえって痛みが悪化することもあるので注意が必要である。
こういった場合は、神経の性質を利用した、相反抑制を用いると良い。
これは主動筋と拮抗筋は反対の働きのを利用するものである。
例えば上腕二頭筋を収縮させれば、上腕三頭筋は弛緩する。
これにより緩めたい筋の拮抗する筋を収縮させることで、
筋を弛緩させることができる。

次に筋の長さを変化させる方法。
筋肉は筋紡錘の伸張に伴い緊張する性質があるので、
筋肉を撓ませる、要するに起始・停止を
近づけることで緊張が緩まる。
またゆっくりと伸長すると、
Ib抑制の効果により緊張が緩まる。
要するに撓ませるか、引っ張るかをゆっくり行なえば緩む。
また逆に促通しようと思えば、
速い動きで引っ張ったり縮めたら緊張は高まる。
これにより、促通したい筋と抑制したい筋を使い分けると良い。

最後に皮膚を動かす方法。
上記二つと比べると、刺激は最も緩やかなものとなる。
筋が収縮するときは皮膚は停止方向から起始方向に移動する。
逆に筋が弛緩するときは皮膚は起始方向から停止方向に移動する。
よっと、筋を緩めるときは緩めたい筋の起始から停止方向に
さするように何度か動かすと筋は弛緩しやすくなる。
力が入りすぎる筋に用いておくと、
動作時の過緊張を軽減させることができる。

患者さんの痛みの度合いや、アプローチできる時間に合わせて
これらの方法を使い分けることができれば、
より時間管理も有効に行なえるのではないだろうか。

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徒手療法の効果を上げる 

徒手的なアプローチを用いることは少なくない。
しかし、効果がでやすい場合と出にくい場合や、
うまい人や下手な人がいるのはなぜだろうか。
徒手的なアプローチでは
手での操作以上に大切なあることが重要である。

そのあることとは何だろうか。
それは感覚である。
手で触ることで手からどれだけの感覚を
得ることができるか。
これが最も大切である。
ではどうすればより感覚を感じることができるのか。

これには3つの重要なポイントがある。
まずは姿勢を正すこと
姿勢が悪いと体を支えるために
多くの筋の緊張が必要になる。
筋が緊張していると、手で感じるわずかな変化を
感じ取ることが難しくなってくる。

次に呼吸を正すこと
感覚が入りにくいときにやりがちなのが、
呼吸を止めてしまうこと。
療法士がリラックスしなければ患者もリラックスできない。

最後に力を抜くこと
先ほどの2つはこの力を抜くことに繋がるのだが、
療法士の筋肉の伸び縮みの割合を感じ、
脳のイメージと一致させていく。
力が入っていると、筋の動く幅が少なくなり、
感覚の入力が少なくなってしまう。

関節や筋肉を操作する時に
いかに多くの感覚を感じることができるか。
多くの線維の塊である構造に対して、
どの線維のどの部分が硬いのか。
どの方向が最も緩みやすい方向なのか。
細い細い線維をピンポイントで感じ、
その線維にあった緩め方ができるかが重要である。

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仙腸関節の変位の傾向 

仙腸関節による問題は、
骨盤の歪みや骨盤の開きなど
マスコミで最近よく話題になる。

仙腸関節は半関節であり、軟骨性の結合が強いものの
わずかな可動性は残存している。
これは強い靭帯や関節包とともに
平滑でない関節面から起因するものである。
そしてそれらの小さな動きの変化は骨格に影響し、
アライメント異常、筋のアンバランス、内臓下垂、
脳脊髄液や血液、リンパの鬱滞など
不定愁訴に繋がるような変化を生じる。

仙腸関節の生じやすい変化としては、
カウンターニューテーション(仙骨の起き上がりもしくは後傾)
寛骨の開きがある。
仙腸関節は図のように台形の形をしており、
カウンターニューテーションを生じることで
仙骨は背側へ変位してくる。
仙骨が背側に変化すればするほどに寛骨は開き、
その後、寛骨は後傾方向に変位する傾向にある。

このような変位の傾向を考慮し、
寛骨の開きを改善するとともに、仙腸関節の背側の変位および
カウンターニューテーションを改善することが必要である。
また仙腸関節のアプローチの際には
骨盤の緩みが問題となるケースもあるため、
ニュートンテストで過剰な運動があるのかどうか。
そして副運動の低下があるのかどうかは、
必ず評価する必要はある。

骨盤と連鎖

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アプローチをする上での基本的事項 

療法士は正確な感覚を感じながら、
的確な刺激を促すことを行っていく。
正確な感覚を感じるためには姿勢を真っすぐにし、
手の力を抜くところがまず必要である。
姿勢が崩れていると、静的な緊張が高まり
四肢も過緊張を生じやすくなる。
過緊張は筋紡錘の正確な反応を阻害するため、
手から得られる位置覚や運動覚の情報に影響を及ぼす。
無駄に力が入らなくなることで感覚入力は向上する。

また療法士が手を動かす際には、
手を動かそうとする意識ではなく、
体から動くという意識が必要になる。
手に力が入るということは既述にように、
感覚入力が低下してしまう。
体全体から動く意識により、
動きの起点を股関節で行うことができ、
下肢の動きを上肢に伝えていく連携が作られる。
上肢は力を抜いたまま触知することが可能になる。
最後に手を動かす際に、常に療法士の中心に位置するように
心がけることが大切である。
中心に位置することで関節はしまりの位置になり、
無駄な力を入れなくてもぶれなく可動させることが可能になる。

こうしたことを心がけることで
無駄な力が入らなくなる分、療法士自身の感覚入力が向上し、
結果的に刺激量の微調整にも影響を及ぼすことになる。
これは外見的には無駄がない動きで美しい動きにみえることである。
技術向上のポイントとして見逃されやすいが、
まず姿勢や動き方を見直してみるだけでも、
ずいぶんと感じ方や触り方が変化するかもしれない。

Category: 治療

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中心を意識した動き 

アプローチをするとき良い姿勢で、
手の力は抜けていることが大切である。
そして、療法士が動アプローチの際に手を動かそうとすると、
再び力が入りやすくなる。
手を動かそうとするので過度に手に力が入ってしまい、
感覚を感じ取ることが不十分になってしまうのである。

手の力を抜いた状態で動くためには、
手で動かすというよりも体で動くこと。
具体的に言うと股関節を起点に動くことが重要である。
ただ股関節を動かすという感覚は
なかなか感じ取ることが難しいので、
体で動かすというイメージが近いかもしれない。

そして手はできるだけ体の中心におくことが大切である。
これは武道で意識される正中線とも一致する。
武道ではできるだけ体の中心から、
手や足を外さないように意識される。
これが相手を制するのに重要なのだが、
なぜそれが良いのであろうか。
力の弱い女性が内股だったり、
力を入れようとすると肩を中に入れるような
仕草が出るのがこれに繋がっている。
内旋方向に体を向けると、関節はしまりの位置になる。
しまりの位置になることで筋の緊張は自然な高まりとなり、
関節の副運動も少なくなるのでブレが小さくなる。

よって女性のように中心を意識して動かすと
力もうとする力が弱まり、感覚が入りやすくなり
動きの正確性も高まってくるのである。

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触るときの接触面積 

患者さんに触れるとき、できるだけ接触面積を
大きくするのは大切である。
接触面積が狭いと圧力は一部分に集中することになる。
接触面積が狭い状態で刺激が弱いとくすぐったさが生じ、
刺激が強いと痛みを感じやすい。
侵害刺激は筋肉を過緊張させてしまうので、
可動域訓練や筋のアプローチを行うのには不利になる。

いかに接触面積を広くするかが大切になる。
接触面積は療法士の手の力が抜けている必要がある。
触るときに頭の中で何らかの思考が働くと、
力は入ってしまうものである。
体の形や触り方。触りながら何らかの仮説を立てているときも
手の緊張は強くなってしまう。

刺激の弱さと強さとともに面積が狭いときに、
くすぐったさと痛さを感じる。
手の力が抜けているかどうかは
患者さんの体から手を離すときに
療法士の手が筆の毛のように下に垂れているかどうかが
一つの目安になる。
力が入っている場合は手はピンと指先まで伸びているが、
力が抜けると幽霊のように
だらっと手は下に垂れ下がっているはずである。

力を入れることは意識すると可能だが
力を抜くのは案外自分でも気づきにくい。
患者さんの体に接触する際は、
できるだけ何も思考せず、
あるがままの感覚で触っていくことが大切である。

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アプローチの時の姿勢 

アプローチの姿勢に関しては徒手療法の勉強会などで
指導を受けることが多いのではないだろうか。
自分のやりやすい姿勢が良いのではないかと
感じることも多いと思う。
確かにそれも一理あるかもしれない。
やりやすい姿勢というのは、今までの経験上で
慣れている姿勢や動きである。
しかし、それが必ずしも本当に楽な姿勢や動作とは限らない。
あくまで習慣化しているので脳が楽ということであって、
体の動きとして楽かどうかは無駄な力が抜けているかどうかにある。

体に力が入ると、筋は収縮する。
収縮した状態では筋紡錘や腱紡錘が正確に働かない。
これは位置覚や運動覚の情報が低下した状態である。
この状態では自分の体の微妙なコントロールや、
微細な感覚入力が乏しくなる。
ではどういった姿勢が良いのだろうか。

よく言われるのが背筋を真っすぐ伸ばすというものだ。
スポーツ選手で猫背の人はほとんどみかけないと思う。
背筋が曲がると、体幹による固定筋が働きにくくなるので、
四肢の力が十分に発揮されない。
また深層筋の収縮が乏しいことで、身体バランスも悪くなる。
また床反力も曲がった場所で力が吸収されるため、
効率的にエネルギーを伝えることが困難になるなどのことが生じる。

よって背筋が曲がった姿勢では安定性が悪く四肢が緊張し、
適切な感覚入力を得ることができず、
刺激量の調節も困難になることが予測される。
アプローチの基本となる姿勢。
まずはそこから気をつけていくことで、
今まで感じられなかったわずかな変化も
気づくようになるかもしれない。

Category: 治療

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2017-05
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