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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

カテゴリー「教育」の記事一覧

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学習の段階 

学習の段階は次のように分けられる。
まずは知らないしできない
次に知っているが、できない
さらに考えるとできる
そして考えなくてもできる
最後に人に教えられる段階である。
ではそれぞれの段階でのアプローチを説明していく。

まず知らないしできない
この段階はまずは知ることが必要である。
考えるのに必要な材料となる知識を提供する。
次に知っているができない段階では
頭ではわかっているが行動は伴っていない状態である。
頭に入っていることを実際に行動に移していくことが大切である。
さらに考えるとできる段階。
意識すれば行動ができる段階なので、
行動ができた時になんらかのご褒美を与えたり、
目標をこまめに確認し長期的なモチベーションに繋げていく。
そして考えなくてもできる段階では、
習慣となってきているのでそれを継続することが必要。
考えるとできる段階よりも意識する量も少なくすむので、
ここまでくると比較的順調に進む。
最後に人に教えられる段階。
これは無意識でもできる状態まできているが、
もう一度、どのような意識でここまできたのかを
振り返り、言語化していく必要がある。
行動そのものは無意識であるが、
それまでの感情や行動の動機付けなどをうまく言語化し、
相手に伝えていくことが必要となる。

現在の段階がどの段階なのかを確認し、
その段階に応じたアプローチが有効である。
段階に達していない状態でのアプローチでは
効果は困難であるので
的確に相手の段階を評価することが必要である。

現実の介入
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Category: 教育

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知識の必要性 

知識だけでは患者さんはよくならない。
客観的な評価で治療効果が出たとしても、
それが「できる生活」でなく、「している生活」に変わること。
そして本人の「生活の質」が向上することが必要である。

それには患者さん自身の身体能力の向上とともに、
不安が改善し自信がでてくるといった
精神的な向上が必要となってくる。

不安は本能的な防衛本能によるものである。
とても痛く辛い想いをしたから、二度と同じ想いはしたくない。
少しよくなってもまた悪くなるんじゃないか・・?
ちょっと調子が悪くなったからこのままよくならないんじゃないか?
そんな心理状態になることは少なくない。

ではこういった精神状態で知識は無能なのだろうか。
いや、そうではない。
知識だけで身体能力の改善はないが、
不安を楽にすることはできる。

今、何が起きているのか。
経過はどの程度進んでいるのか。
どうすればよいのか。
何が悪くさせるのか。
これらを明確にするだけで、道しるべになる。

身体能力の改善に時間がかかる場合は、
こういった精神的な支えは非常に重要な役割を持つ。
身体的な治療のみではなく、精神的なアプローチも
念頭に置くことが重要である。

無題 1

Category: 教育

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レポート指導4 

最後は文章表現である。
文章を書くことに学生は慣れていない。
特にレポートにおいては学校で練習した程度なので、
実際の患者さんを表現していくとなると
なかなか頭を悩ませることも多いと思う。
これにより睡眠時間が減少したり、
ストレス過多となり体調を崩すことも多い。
ここでのポイントはパソコンに入力する前に
箇条書きをすることである。
まとまりのない文章の場合、睡眠不足などによる覚醒度が減少したり、
パソコンでうちこみながら考えている場合がある。
パソコンでうちこみながら考えるというのは、
頭で思い出す、考える、関連を繋げていく、再び思い出す、
パソコン入力をする。といった行程を続けることで
非常に非効率となる。
脳の様々な領域を使うことになり、
睡眠不足であれば困難であるし、何よりも疲労が大きい。

まず紙に考察のテーマを書く。
こうすることによりテーマ以外の内容を
過度に文章に入れることをある程度防ぐことができる。
そしてそのテーマを説明するためには
さらに分類すると何と何を書けばよいのかを書いてみる。
ここが骨格の部分になるのでここが曖昧であれば、
文章を作ることはできない。
矛盾点などはこの時点で見つけて修正することができる。

あとは文においての注意点として、
 ・同じ言葉が連なるときはまとめて一部にできる。
 ・一文が長過ぎる場合は2文に分ける。
などを考えるとともに並べる順序や
言葉をわかりやすい表現にするための助言を行なっていく。

レポート指導は学生にとっても指導者にとってもきつい。
しかしこの作業により、自分の思考の曖昧さを理解でき、
また人への伝え方などを学ぶことができる。
そして何より患者さんとやってきたことを形にできるものでもある。
レポートのために実習にきているわけではないが、
レポートを通して学ぶものも多いと思う。
これからもさらに学生の成長を伸ばせるように
厳しすぎず優しすぎず適切な刺激とサポートができるよう、
私自身も精進していくことが大切だと感じる。

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レポート指導3 

レポート指導は本当に難しい。
いろいろ試してみて入るが、
現在使っている方法を紹介していきたいと思う。

まずレポートをもらったら、一番に考察を読む。
これにより学生が何を考え、何を重要視しているかが見えてくる。
文章でなく用語から読み取っていくほうが、
読みにくい文章でも頭には入りやすい。
何に着目し、何をテーマにしているのかを確認し、
大まかに理解していく。

次に学生に質問をしていく。
ここが結構重要で、学生の理解度を図ることが目的である。
それによりレポートの問題点が理解ができていないのか。
文章の表現力の問題化を大別できる。
学生が行動派の場合はポジティブクエッションで。
学生が慎重派の場合はネガティブクエッションの方が、
答えを導きやすい印象がある。
答えに行き詰まるようであれば逆のクエッションで
新たな答えが見つかるかもしれない。
具体的には
 ・この方の訴えは何だと思う?Needsはどうかな?
 ・じゃあ何が問題でそれが難しいと思う?
  もしくはどうすればよくなる?
 ・動作はどんなところが問題なのかな?
  もしくはどうなればよくなりそう? 
 ・その動作はどの機能評価と結びつきそうかな?

この質問によって学生の理解できている部分が大まかに把握できる。
まずは輪郭を明確にすることが
実習の時間配分を決める上でも大切になってくる。
全体の流れができれば足りていない評価も明確になるし、
考察が薄いようであれば、
 ・どうしてそう思う?
 ・どこかにそのことが書いてある文献あるかな?
そこで文献を探してあげたり、探すコツを伝えることもできる。
質問でこちら側もだいたい学生の考えていることがわかれば、
足りない部分を指導し、また考えのヒントをどこで出せばいいか
明確になってくるのではないだろうか。

次回は最後に文章表現について述べていきたいと思う。

評価

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レポート指導2 

私がレポートにおいて特に気をつけているのが、
患者さんのことを理解しているかと、
論理的に問題が理解できているかである。

患者さんのことを理解しているかというのは、
患者さんの主観的な部分をどう捉えているかというものである。
具体的には
 ・訴えは何なのか。
 ・求めている生活や想いはどういったものなのか。
 ・これらを踏まえてニーズは何ののか。
これらの情報は治療者側からはわからない。
患者さんに聞くことではじめて理解できることである。
どんなことができなくて困っているのかを
認識できていなければ患者さんの求めていることと、
治療者の求めているものに溝が生まれてくる。
その後の評価で、現実的に可能かどうかは修正されることもあるが、
まず患者さんの気持ちの部分を理解することが大切である。

次に論理的に問題が理解できているかについて。
上記の患者さんの訴えを元に問題を明確化していく。
ここで理学療法評価が重要になる。
評価結果により
 ・何が起きているのか、
 ・回復の度合いはどの程度なのか。
 ・改善可能なものなのか。
などの予測をある程度たてることができる。
また動作と各問題点の関連性を示すことと、
目標・アプローチについて述べていくことになる。

患者さんの評価をしているうちに、
ついつい一生懸命になりすぎて、
何のために評価をしているのかわからなくなり、
必要以上の評価になったり、
また評価が足りなかったりすることは多い。
上記の内容を理解しておくことで、
見失わずに進めていくことが可能になる。

ではこれらの評価のポイントをおさえた上で
次回は具体的な方法について述べていく。

評価

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レポート指導1 

実習指導をして結構大変なのが
レポート指導ではないだろうか。
どのように指導すればうまくいくのか
悪戦苦闘することがよくある。

自分の考えを押し付けず、
相手の考えをうまく引き出しながら文章にしていく。
相手の書いたものを読みながら、
何を伝えたいのかを読み取り、
どのように伝えれば
客観的にわかりやすいのかを指導する。
こういったことを頭に入れている。

レポート指導のやり方について
なかなか話題になることも少ないと思う。
では具体的にどのような方法を行っているか
参考になるかはわからないが、
次回から私なりのやり方を紹介していきたいと思う。

評価

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実習の合格について 

実習の合格不合格の要素は何が一番大きいだろうか。
学生を評価する項目は各学校で評価表があるが、
評価そのものにはどうしても主観が入るため、
人間性という部分は外せないところであろう。

どんなに知識があってもどんなに技術があっても
それを受け入れてもらえる人間性が大切である。
他職種と関わる中で
Dr、Ns、他コメディカル、
患者、患者家族と信頼関係が気付けるかどうか。
それにはやる気を感じさせるような行動、
人としての気遣い(反応を見ながらアプローチの調節)。
対人技術能力(表情を読み、情動の判断)などの
要素が必要になる。

信頼関係、行動、対人技術能力は
学校教育での指導は難しく、
本人の今までの対人関係と人生経験に依存している。
また指導の仕方や本人の受け止め方によっては
人格否定ともとれてしまうため非常に難しい部分もある。
罪を憎んで人を憎まず。
悪いのは本人ではなく行いにあることを指導者、
学生ともに理解することが必要となる。

また本人の気持ちはどんな気持ちであれ否定すべきではないが、
大人としてネガティブな感情を表に露骨に出すことは
恥ずべき行為であることを自覚する必要がある。
人と人との関係を楽しむことにおいて遠慮はかえって邪魔をする。
しかしながら礼儀を保つということは
相手が誰であれひつようなことには違いない。

個人主義が広まっている現代。
幸福を求めるには非常に歓迎すべきことだと思う。
しかしながら自分の気持ちのために相手を傷つけるという行為は
当たり前になってはならない最低限のルールである。
自己と他者との協調。
そういった人間性は臨床実習の中でも大きなウェイトを占める。
こういった人間としての大切な部分も指導者は指導するべきで
学生も噛み締めておく必要があるのではなかろうか。

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考えを促す 

考えを促すというのはなかなか難しい。
必要な知識を元に道筋に導いていく。
指導者が正しいとは限らないし、
学生の考えだけでは結論に導くことは難しい。

考える」という過程と
結論を導きだす」という結果を
うまく関連づけていく作業になる。

大切な質問は
「どこまでわかってるか?」
「どこから不明瞭か?」
の2点である。

この質問により指導者は
どこにヒントを与えれば良いのか明確になる。
また学生も自分の考えを客観視する癖が身に付いていく。
初めのうちは考えを言語化するのが難しいため、
指導者はゆっくり時間をかけて聴くスタンスが必要となる。
(忙しい業務の中でこれを行うのが最も難しい。)
またノートに記載してもらうという方法もある。
ただこの方法は時間を多く取れる反面、
短い時間で表現するスキルは向上しない。
言語化までの段階的なステップとして
利用するのが良いのかもしれない。

またかけ離れた発言をする場合は、
単に叱責するのではなく、
なぜ不適切なのかを説明する必要がある。

最後にこれらの段階的なアプローチは
社会では与えてくれないことを伝える。
段階的に指導された場合、少しずつスキルアップするが
逆に能動的な行動は強化されない。
これらのスキルが既にあるものに関しては
このような段階的なアプローチは必要ない。
どんどん助言をしながら経験をしていくことが大切になる。

高度経済成長で効率が求められ、
不況により人件費削減で家族の時間は激減した。
時間があったとしても効率や
結果を求める思想が未だ支配している。
また個人の自由に対する思想は年々強くなってきており、
親も厳しくしつけるということには躊躇している場合が多い。
(当然程度というものは考えないといけないが)
子供は痛い思いをして、どうするか考える。
考えることによって行動によって結果が変化することを学んでいく。
知識ではなく経験に基づく学習が低下している現状で、
「考える過程を学ぶ」というより実践的な思考について
指導者自身も考える状況にきているのかもしれない。

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他者との信頼関係 

指導する上では上下関係はあるものの、
信頼関係というものは必要不可欠である。
また学生への印象は主観が影響するため、
悪い印象があると判断する時、
その感情を引きずってしまう(ハロー効果)。

相手を理解することは難しい。
近年、学生との世代間のギャップも
大きくなりがちと言われる。
またこれは学生だけの話ではなく、
組織に属するということは
この部分の影響が大きい。

どちらが正しいかが大切なのではない。
セラピストとして多くの価値観を受け入れる姿勢
学生に学んでもらうことの方が大切だ。
価値観が違う相手には主観で否定をしないほうが良い。
自分のスキーマ(考え方の癖)を知り、
こちらの行動を変え相手を客観的にみていく1)。

私は人の価値観は大きく分けると4つに分類されると考える。
現実・理性(結果重視)精神・感性(過程重視)
自分(自由)他人・環境(協調)
そしてこの対比する二つは相対しやすい思想である。
これらの割合が人それぞれ違う。
自分の哲学をもっている人ほど
これらを変化させることは難しいが、
それぞれのメリット・デメリットを知ることで
否定するべきでないことにも気付く。

価値観の理解ができてはじめて信頼関係は生まれる。
違う価値観同士での信頼関係は
大きなシナジー効果を生むことができる。

1)清水栄司:自己の考え方のくせ(スキーマ)を知る,
 認知行動療法のすべてがわかる本.講談社,東京,2010,p24.

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実習の学生の心構え 

学生の心構えとして大切なのは「疑問を持つこと」である。
人間が考えるきっかけは嫌なことに対処する時ではなかろうか。
人間に組み込まれている防衛本能は
自分を危害から守るときに働くものである。
大きな失敗を経験することもなく、叱られることもなかった場合
考えるという能力や自己表出能力というものが
低下していることが多い。
その点は当たり前だと思っている世代間とのギャップも
臨床実習教育を難しくしているのであろう。

また臨床場面で患者のことを考えるとき
全体的な視点を持つということが大切である。
学校教育ではどうしても細かな専門知識を学習するため
患者の視点も細かで詳細な部分のみに偏ることが多い。
人間はさまざまな要素の集合体で全体をみることで
初めてその人という全体像が見えてくる。
目の前の患者の価値観や思想、どういったNeedsがあり
障害がどのように関係しているのか。
検査や結果が患者の生活にどのように影響するのか
こういった関連性は非常に大切な部分となる。

患者は関節や筋肉ではない。
患者の生活の支障を改善するために
身体の部分をみていることを忘れないことが大切だ。
患者をヒトとして診ることとカラダとしてみること。
両者が統合されてこそ
リハビリテーションと言えるのではなかろうか。

Category: 教育

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2017-08
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