理学療法の評価と治療

2014/06/03 Tue. 22:36 [edit]

頑固な凝りが実は内臓からきている可能性もある。
胃や肝臓などの調子が悪くなると特定の筋が緊張することもある。
ではいったいどういうことなのだろうか。

食べ過ぎや飲み過ぎで影響を受けやすいのは胃である。
胃に負担がかかった場合は、右側の迷走神経が過緊張し、
右側の僧帽筋が硬くなる。
それに伴い、下肢では左の大腰筋が緊張しやすくなる。

またストレスを受けた場合は肝臓が影響を受けやすい。
肝臓に負担がかかった場合は、左側の迷走神経がが過緊張し、
左側の僧帽筋が硬くなる。
それに伴い、下肢では右の大腰筋が緊張しやすくなる。

これは内臓体壁反射と呼ばれるもので、
内臓の負担が筋肉の緊張に繋がるという例である。
これから熱くなると冷たいものを飲み過ぎて、
このような筋の緊張を示す方が増えてくるかもしれません。

Category: 内部障害

2012/06/30 Sat. 00:00 [edit]

痰が多いがなかなか排出されず、
苦しいという患者は少なくない。
吸引も一つの方法だがしっかりとされた患者で
自分でできる方法がないかと
聞かれることはないだろうか。
そこで自分で排痰をする方法のひとつ
ACBTを紹介する。

ACBTはActive cycle of breathing techniqueの略である。
中枢の気道内分泌物が多く意識が
しっかりしている患者に適応がある。
呼吸の大きさ(換気量)を変化させ分泌物の移動を促す。
方法としては
1.呼吸を整える(3〜4回)
2.深吸気運動(3〜4回)
　息を深く吸い込む
3.呼吸整える(3〜4回)
4.ハッフィング(Huffing)
　最大吸気のあと声門と口を開け、
　一気に「ハーッ」と強制呼出する。
　ハッフィングの際に療法士はタイミングよく
　圧迫を加えると良い。
　また胸部に術創がある場合は枕を抱いたり、
　術創部を手で覆ったりすると創痛を抑えることができる。
排痰できなければもう一度1.から繰り返す。

中枢気道の排痰を促すことができるので
痰が出やすい患者が自分でできる方法として指導するとよい。
　

Category: 内部障害

2012/06/29 Fri. 06:58 [edit]

肺は上葉、中葉、下葉と大きく分けて3つの区画があり、
左は心臓があるため中葉がない。
おおよその位置は上葉が鎖骨の上部あたりから
第4肋骨付近(乳輪のやや上方)まで。
中葉が第4肋骨付近から第6肋骨まで。
下葉が第5肋骨から第6肋骨の外側の
わずかな領域に存在するが大部分は背面にあたる。
後面第5肋骨(内側の肩甲棘のライン)付近から
第10肋骨付近になる。(その上部は上葉)
この下葉が背臥位では常に下になり
圧迫を受けやすく機能低下が生じやすい。

肺全体の位置は剣状突起の2〜3横指までとなる。
肺は呼吸機能に大きく関わる組織である。
主な働きは酸素を取り組み二酸化炭素を排出する。
酸素を体に取り組むには水からだと14mg/lだが
大気からだと300mg/lと20倍以上の
酸素を取り組むことができる。
そのため非常に効率よく酸素を
取り組むことができるのが呼吸である。

Category: 内部障害

2012/06/28 Thu. 00:00 [edit]

呼吸状態を良くするために
障害側上位の側臥位や腹臥位、
そして離床を促すのはなぜだろう。
なんとなくそう聞いたことがあるから
というのが多いかもしれない。

これは横隔膜の形状と内臓の圧迫が関係している。
横隔膜の頂点は中心よりやや背側に位置する。
背臥位の肢位では腹部臓器が頭側・背側に移動してくる。
そのため肺葉の区画でいえば
上葉はほとんど圧迫を受けないものの
中葉は軽度の圧迫、下葉は強い圧迫を受ける。
腹臥位になると腹部臓器は腹側に移動するため
背側横隔膜の動きは改善され
すべての区画の圧迫は解放される。
また自重から解放された胸郭の動きも良くなる。

座位や立位など離床に近づくと
腹部臓器の圧迫は完全に解放され、
胸郭も解放されるため広がりやすくなる。

体位変換だけでも物理的な内臓の圧迫が解除されるため
換気効率が改善することは多い。
特に圧迫がかかり換気効率の減少しやすい
下葉は注意が必要である。
体位変換の意味を知って行うことで
より効果的な選択ができるのかもしれない。

Category: 内部障害

2012/05/24 Thu. 00:00 [edit]

循環器とは血液を全身の臓器に
循環させる機能である。
血液を拍出させる心臓。
血液配分と心臓への環流調節をする血管。
システムとしての内圧の維持をする循環血液量。
これらの3つによって循環器の機能は構成される。

離床や運動療法の開始にあたって
循環器が安定しているかは非常に重要である。
新機能データが安定していることが重要であるが、
臨床では
・脈拍・血圧の日内変動が少ない。
・脈拍・血圧が体位変換で大きく変化しない。
・不整脈がコントロールされている。
この3点が重要である。

次に異常が生じるときに生じるリスクについて述べる。
循環器機能の低下で生じることでは
心原性ショックがある。
心原性ショックとは心筋の収縮力が減少した状態であり、
特徴的な症状として
虚脱、蒼白、冷汗、呼吸障害、脈が触れないなどの
特徴的な症状がある。

低心拍出量症候群では
左心機能が低下した状態であり、
血圧・脈圧・脈の低下、末梢温度低下で中枢温度上昇、
尿量減少、肝機能障害、不穏、尿量減少などが生じる。

また循環血流量異常では
血流量が低下する場合と血流量が増加する場合がある。
血流量が低下する場合は
出血量増加、末梢血管の拡張、尿量増加、浮腫、
体腔内の体液の滲出がある。
モニターではSvO2の低下、心拍出量の低下、
血圧低下、頻脈などがある。
血流量が増加する場合は
血圧の若干増加(血管抵抗の減少)、心拍数の減少がある。
モニターでは動脈圧波形の幅が広いのが特徴である。

Category: 内部障害

2012/05/23 Wed. 00:00 [edit]

問診ではコミュニケーションは可能か？
質問に適切に回答できるかを確認する。
意識状態とともにせん妄があるのかのヒントになる。
せん妄は心拍出量低下による
脳血流の不足の疑いも示唆される。
訴えが多い、何度も同じことを言う、
落ち着きがないなどはせん妄の可能性があるため、
注意深く観察する必要がある。

視診では患者の様々な部分を観察する。
心臓外科では創部周囲の観察はもちろんだが、
心拍出量低下を示す左心不全と
右心不全を確認することができる。
左心不全が疑われる場合は、
唇や顔面のチアノーゼや痰の増加、呼吸苦などが
症状として現れやすい。
右心不全が疑われる場合は、
頚静脈の怒張と浮腫が症状として出現しやすい。

触診ではForrester分類の応用を用いることができる。
　1:乾燥し暖かい　　　肺うっ血(－)末梢循環不全(－)
　　　→経過観察
　2:暖かく湿っている　肺うっ血(＋)末梢循環不全(－)
　　　→利尿・血管拡張薬
　3:乾燥し冷たい　　　肺うっ血(－)末梢循環不全(＋)
　　　→輸血・輸液
　4:冷たく湿っている　肺うっ血(＋)末梢循環不全(＋)
　　　→強心薬・血管拡張薬・IABP(大動脈バルーンパンピング)

心係数の上昇は皮膚が暖かくなり、
肺動脈入圧の上昇は皮膚の湿り気が増加する。

1)妙中信之:集中治療における循環管理,HEART nursing
　2000;13(11):58-65.
2)岡田健志・末田泰次郎:術後12時間の呼吸・循環管理,
　ここだけはおさえておきたい心臓術後12時間のケアポイント.
　HEART nursing 2005;18(6):72-76.
3)外須美夫:呼吸・循環のダイナミズム.真興交易医書出版部;
　2001,pp228

Category: 内部障害

2012/05/22 Tue. 00:00 [edit]

呼吸器疾患では場合によって様々なアプローチがある。
それは疾患名でアプローチの方法が変わるのではなく、
評価により具体的な症状の原因を知ることが必要である。
また程度によってもアプローチは変わるので
疾患名のみにとらわれるのではなく症状と程度を
確認し合わせて解釈する必要がある。

アプローチはDrやNsサイドで行うことと、
PTサイドで行うことに分かれる。
しかしそれぞれがどのようなことを行っているか
知っておくことは大切である。
DrやNsサイドでは気管支拡張剤や血管拡張薬、
非侵襲性人工換気などがある。
PTサイドでは呼吸筋トレーニングや運動療法があるが
呼吸コントロールとしては易呼吸姿勢、
呼吸介助手技呼吸、口すぼめ呼吸の指導がある。
また酸素投与や酸素流量増量の場合は
肺痰手技とともに呼吸介助手技や気道内吸引、
自動周期呼吸法、ACBTなどが用いられる。

Category: 内部障害

2012/05/21 Mon. 00:00 [edit]

呼吸器疾患がある場合、運動療法開始や
離床のタイミングは難しい。
早い段階で進めていくことは後々の廃用症候群を
予防するためには重要だが、リスク管理もはずせない。
日々症状が変化する患者の場合も、
迷うところである。

具体的なチェックポイントを以下に示す。
チアノーゼ出現、呼吸補助筋の緊張亢進、呼吸数増大、
呼吸困難感、めまい・ふらつきの出現などである。
これらは他覚的症状として容易に確認できる。
また収縮期血圧の低下、喀痰貯留・喀出困難、
SPO2の低下とパルスオキシメーターの
脈波検知不可なども重要である。
これらが出現するかどうか否かや程度を確認する。

また再評価としてこれらを確認しておくことが
症状の改善や悪化を見る一つの目安となる。
またその他に呼吸パターンや喀痰量や色、性状、
ボルグスケールや症状出現時の運動強度などを
加えて確認する。

Category: 内部障害

2012/05/20 Sun. 00:00 [edit]

現在修正ボルグスケールもよく用いられる。
修正ボルグスケールは0～10点で表現してもらうので
より数値的な表現が容易になる。
修正ボルグスケールは
10　非常にきつい
9
8
7　かなりきつい→すぐ終了
6
5　きつい
4　ややきつい
3　ちょうどいい
2　弱い
1　かなり弱い
0.5　非常に弱い
0　何も感じない

となる。自覚症状は患者自身が体の状態を
知ることができる指標であるが、
他覚症状との剥離が生じることも少なくない。
このあたりは注意すべきところとなる。

Category: 内部障害

2012/05/19 Sat. 00:00 [edit]

旧ボルグスケールは主観的な自覚症状を
0～20点で表してもらう。
具体的には
20　もうだめ
19　非常にきつい
18
17
16
15　きつい
14
13
12
11　楽である
10
9　かなり楽である
8
7　非常に楽である
6

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