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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

カテゴリー「日常生活の影響」の記事一覧

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日常生活の指導 

一度身体的な改善があった後は患者は楽観的になっている。
楽観的な時に悪化した場合の精神的ダメージは大きい。
ただ逆に言うと、改善が示してある分こちらの話には
耳を傾けやすくなっている。
このチャンスの瞬間で日常生活指導と
リスクについての説明を行うのが最も効果的である。

「今は硬くなったところが柔らかくなっているので、
 痛い部分の負担が少なく痛みがなくなっています。」
現在生じている現象をまず説明する。
次にこれが永続的なものでないことを説明し、
注意すべき点があることを説明していく。
「ただここで柔らかくしたものは一時的なもので、
 また硬くならないために注意するところがあります。」
そこで体幹の前屈姿勢や動作指導など、
痛みが出現した時はその姿勢と動作を気をつけることを説明する。
「これから痛みが悪化した時はその姿勢と動作を
 回避できるようにすると早くよくなります。
 動くことはとても大切なことなので、基本は動きながら
 痛みの出る姿勢と動作だけ気をつければ良いです。」
「またそういった姿勢や動作で痛みが出たら、
 原因を一緒に考えていけばよいのでまた教えてください。」
「痛みの出る部分が悪いのではなく、
 痛みの出る姿勢や動作が
 負担をかけているのでその姿勢や動作を
 気をつければいいんですよ。」

こういった説明で痛みに対する考え方を、
障害により痛みが出てしまっているだけでなく、
自分の姿勢や動作が症状を悪くしていることを知ってもらう。
これにより、療法士主導型のアプローチから
患者主導型のアプローチに切り替わりやすくなる。
アプローチによる効果も大切だが、
日常生活による影響は驚くほど大きいものである。
療法士の手助けと患者本人による日常生活のコントロール。
それらのシナジー効果こそ改善に最も必要な形ではないだろうか。
日常生活
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Category: 日常生活の影響

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再発と日常生活 

一度改善したはずの疼痛、
再び症状が再発してしまうことは少なくない。
痛みの改善に伴い楽観的になった分、
患者の落胆も大きく前向きな思考は難しい。
また療法士も同様に不安を覚え、
次のアプローチにおいても疑心が付きまとう。

その結果、両者ともに心理的・身体的過緊張をともない
前回は改善することができていた
可動域および副運動の改善においても、
改善率が低下する悪循環に入ってしまう。
なぜ一度改善したはずの症状が
再発してしまうということが生じたのだろうか。

ここを把握するためには、
日常生活のチェックが必要不可欠である。
患者は家事がある程度落ち着くと、
座椅子に腰をかけ韓流ドラマのDVDを2時間程度みる。
その際の姿勢が長座位となり
体幹の前屈傾向が生じ、
その姿勢が胸腰椎および股関節の
副運動低下の影響となっていた。

アプローチによる改善後、次に重要なのが
セルフエクササイズか日常生活の注意点である。
アプローチによる短時間での改善は、
日常生活という長い時間の影響を大きく受けやすい。
そのため改善するための思考と、
悪化しないための思考の両面が重要である。
とくに悪化の影響は大きいので、
日常生活での悪化をいかにコントロールするかが、
アプローチのキーポイントとなる。
ではどのように日常生活指導を行えばよいのだろうか。
次回は具体的に説明していく。

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なぜ痛みは再発するのか 

痛み症状の改善は一時的に軽減するが、
再発することも非常に多い。
自然治癒による回復は非常に緩やかであり、
時間がかかるのが特徴である。
それに対して悪化するときは一瞬である。

腰痛の患者がいたとする。
腰を曲げた時に痛いので、
洗濯カゴを持つ時がとても不安であるとのこと。
動作では胸椎と上部腰椎の屈曲運動が乏しく、
また股関節の屈曲と足関節の背屈運動も乏しかった。
評価においても胸椎と上部腰椎の副運動の低下が認められ、
股関節・足関節の可動域制限および副運動の低下が認められた。

アプローチにより胸椎と上部腰椎の副運動の改善と、
股関節の屈曲の可動性とともに、
洗濯カゴを持つ動作での疼痛は出現しなくなった。
問題の解決がみられたのでこれで痛みはでなくなったと、
療法士も喜んでいたのだが、
数日後、再び同様の痛みが出現したのである。
再評価したところ改善したはずの胸椎と上部腰椎の可動性と
股関節の可動性は再び元に戻っていたのである。

患者さんは一度喜んでいた分、落胆が強く
悲観的な思考に支配されている様子である。
一度、楽観的になった後の方が、
精神的なダメージはより大きくなるものである。
療法士自身も自信をもってアプローチを終えただけに、
患者と同様に不安を覚えてしまうのである。
こういった状況は臨床でも多くあるケースではないだろうか。
では一体何が起きているのだろうか。
次回はそれについてもう少し説明していきたいと思う。

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肩こりのアプローチ 

寒くなってきて、肩こりがひどくなる人も多い。
肩こりと付随して生じる症状は、
頭痛や屈曲・側屈の可動域制限・斜頸などである。
痛みの範囲は頸から肩・背中などが一般的である。

関節からアプローチする場合は、
頸椎から上部胸椎の椎間関節の副運動の低下が
問題となる場合が比較的多い。
座位姿勢に問題がある場合はさらに、
仙腸関節や股関節の副運動とともに、
胸腰椎移行部と腰椎の副運動低下も確認する必要がある。

からアプローチする場合には、
僧帽筋と肩甲挙のトリガーポイントが
ターゲットとなることが多い。
僧帽筋の場合は顎関節症や咀嚼筋との鑑別が必要である。
また肩甲挙筋は肩甲胸郭関節の機能障害との鑑別が必要である。

肩こりは改善することは比較的容易であるが、
腰痛と同様再発も多いのが特徴である。
姿勢機能改善の両者のシナジー効果が必要不可欠である。
痛みや可動域制限などの機能障害があれば、
姿勢を良好に維持することは困難であるし、
機能改善をしても姿勢が不良であれば、
再び症状は再燃してしまうだろう。
また機能改善においては筋のみのアプローチや、
関節のみのアプローチでは改善が困難な場合も少なくない。
また姿勢に関わる運動連鎖を考えると、
仙腸関節や股関節その他椎間関節も考慮する必要がある。

肩こりをとってみても、様々な機能と日常生活という
狭い視野と広い視野が必要になってくる。
適切に説明するためには、相手にあった言葉を用いた
コミュニケーションスキルもしっかりと意識していきたい。

トリガーポイント

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痛みのある人の日常生活指導 

痛みのある人の日常生活の指導は難しい。
痛いけど動いた方がよいのか。
それとも動かない方が良いのか。
ほどほどに動くとはどの程度のことなのか。
動くと悪くなったけど動かない方が良いのか。

こういった質問をよく聞くのではないだろうか。
ここで大切なのは基本は動くこと。
そして痛みが出たら見直して原因を見つけ、
対処することである。
それでは具体的に説明していく。

基本は動くことはなぜ大切なのだろうか。
動かなければ体は硬くなり可動域が低下する。
また体力が減少し、筋力が低下する。
これらによって全体的な機能が低下し、
より痛みが生じやすい体になってしまう。
そして動かない状態というのは、
精神的にも大きな影響を受けやすく、
自信を失い慢性的な痛みを生じやすくなる。

それでは痛みが出たときの見直しとはどうすれば良いだろうか。
痛みが生じると痛くなる部分が悪いと思うことが多い。
頸が痛ければ頸が悪いと思うし、
腰が痛かったら腰が悪いと思う。
しかし、これらの部位が痛くなるには、
痛くなる理由があるはずである。
その理由が根本的な原因になるのである。

では具体的に対処をする前に痛みの根本的な原因を考える。
痛みが生じる理由は大きく分けて3つ。
一つは動作
何かいつもと変わったことをした時に痛くなることは多い。
強い力を入れた場合は比較的強い痛みが生じやすく、
弱い力で長く使った場合は2-3日後に痛みが生じることも多い。
動作による痛みはいつもと変わったことをした時に生じるので、
比較的覚えていることも多い。

次に姿勢
特に何もしていない時に悪化する場合はこれが多い。
じんわり重たくなったり、はってきたら、
その時の姿勢が負担をかけていると言える。
これは組織が損傷している痛みではないので、
早めに良好な姿勢をとることで、症状は消失しやすい。
症状が軽いため、夢中になっていると
気づかないこともあるので注意が必要なる。

最後に気分の問題。
上記二つに問題がない場合はこれにあたる。
この場合は痛みが一カ所ではない場合も多く、
体全体の不調を訴えることも多い。
ある考え事をしたり、悩み事が多いと、
交感神経が優位となり、
副腎皮質ホルモンの分泌による末梢血管の収縮、
筋肉の過緊張が生じる。
また内因性オピオイドペプチドの分泌が低下することで、
疼痛がより強くなる。

痛みのある人の日常生活指導は非常に重要であり、
ここが改善しないとうまくいかないことも多い。
しかし、提案や指摘は責められていると感じやすいため、
信頼関係がしっかりと構築できていなければ
受け入れてもらえないばかりかトラブルにもなりかねない。
また常に日常生活を気をつけることは大きなストレスにもなる。
普段生活をしていきながら症状が悪化したときだけ、
見直すという程度が現実的である。

また適切な姿勢や動作が行なえるように可動域を改善したり、
動機付けや思考の方向性などはコミュニケーションも大切である。
療法士任せのアプローチも良くないが、
患者さん任せのアプローチもうまくいかないこともある。
それぞれがお互いに役割を明確にしながら
進めていく必要があるのではないだろうか。

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良い姿勢のための可動域 

良い姿勢を維持するためには、
深層の筋の促通が必要となる。
これは表層の筋は短期間に働くのには向いているが、
長期間働かせるためには深層の筋のほうが
向いているためである。
要するに姿勢維持という長時間の筋を働かせるためには、
深層筋をいかに効率的に働かせるかが重要である。

では深層の筋を効率よく働かせるためには
どういった方法があるだろうか。
深層の筋はアライメントの影響を受けやすい。
顎を引き、背中を伸ばすことで促通しやすくなる。
これは顎を引くことで頭長筋と頸長筋が収縮し、
ディープフロントラインが促通される。
それにより体幹の深層筋が働きやすくなるのである。

しかし顎を引いたり背中を伸ばすためには
それが可能となる可動域が必要である。
筋力は可動域があるからこそ発揮される。
ではこの顎を引いたり背中を伸ばすためには
どこの可動域が重要なのであろうか。
顎を引く時に可動域制限を生じやすいのは、
下部頸椎から上部胸椎が多い。
また背中を伸ばすときに可動域制限が生じやすいのは、
胸腰椎移行部が多い。

姿勢を良くすること。大切なのは周知のことだが、
姿勢を良くするために必要な可動域があるかどうか。
下部頸椎から上部胸椎と胸腰椎移行部を、
もう一度確認する必要がある。

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習慣を変えることは難しい 

習慣になったことをなかなか変えることは難しい。
タバコやお酒、お菓子など欲求に関わることは特に難しい。
患者さんに説明するが理屈通りにいけば良いのだが、
自分でも難しいものを説明だけで変えることができるのか?
こういったことを疑問に思うことも多いのではないだろうか。

理屈通りにいけばうまくいくのに、
理屈通りに人間は行動することができない。
これは人間には感情があるので、
それが邪魔してしまうことも多いのではないだろうか。

人間は基本的には苦痛を避け、快楽を求める傾向がある。
しかしながら、苦痛を避けることの方が
防衛本能の影響で優位である。
要するに良いことがあるとわかっていても、
変化によって、今より悪い状態になることを
恐れてしまうのである。

習慣というのは変えることが難しい。
人間は意識が1~3%。無意識が97~99%とも言われる。
習慣はほとんど無意識で行なわれているので、
変える必要があることを意識し、
実行するという学習が必要となる。
では習慣を変えるために必要な学習とは
どのような段階によって進んでいくのだろうか。
次回は学習の段階について述べていく。

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日常生活指導の伝え方 

患者さんに姿勢や動き方が
悪くなる原因となることを知ってもらいたい。
しかし、どのように伝えたら良いかわからない。
そういった疑問は耳にすることは多い。
ではどういった方法で促してあげれば、
患者さんの役に立てるのだろうか。
それについて私見であるが述べていきたいと考える。

まずは症状の出現するのはどんなときか質問する。
例えば「痛みが強くなるのはどういうときですか?」
できればオープンクエッションから。
答えが出てこない場合は徐々に
クローズドクエッションに切り替えていく。
「座ってるときと立っているときのどちらですか?」
「どの家事をしている時にきつくなってきますか?」
「歩いているときは大丈夫ですか?振り出す時?
 それとも踏みしめたときですか?」
痛みが悪化するときは悪化する姿勢や動作があるはずである。
要するに症状が出るのは、体が悪いからだと考えるのではなく、
そのような姿勢や動作が負担がかかっていると、
思考を変換することができれば対処することができる。

「お話の中で草抜きをしているときに、
 特に痛くなることが多いみたいですね。
 痛みが出る時にはそのときの動きや姿勢が
 負担になっていることを体が教えてくれてます。」
このような話の展開から、
こちらが一方的に提案をするのでなく、
あくまで相手の言葉に対して、否定を行なわずに
セルフイメージを変えることができる。
草抜きと痛みを関連づけすること。
痛みは組織の損傷といった
間違ったセルフイメージではなく、
侵害刺激によるサインという風に言い変えることで、
体に対するネガティブなイメージや、
痛みに対する恐怖心や不安感を和らげることができる。
そして姿勢や動きを気をつければ、
痛みが和らぐといった思考の変換は、
良い印象とともに動機付けに繋がる思考となる。

これらの話は言葉そのものよりも、
声や表情、タイミングなどの非言語による影響力が大きい。
相手と信頼関係を維持しながら進めることが重要であり、
質問や提案が相手を責めていると思われないことが大切である。

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日常生活の指導 

外来患者さんへのリハビリテーションを行なう上で、
日常生活の指導は非常に重要になることは言うまでもない。
「リハビリの後は軽くなるんじゃけど、
 またすぐに元に戻ってしまうわ。
 ずっと戻らず調子が良かったらいいんじゃけど。
 先生が家に言えてくれたらええのに。」
このような言葉を聞いた時に
個人的には信頼関係がとれていて、
喜ぶべきところもあるのだが、
プロとしては反省すべきところでもある。

患者さんは療法士のアプローチに依存し、
なんで悪くなるのか。自分でどうすれば良いのか。
といった思考は行なわれていない可能性が推測される。

こういった部分で姿勢や動き方、そして考え方などの
日常生活でのコントロールが重要になるのだが、
説明も難しいし、納得してもらうことも
難しいと感じる人は多いのではないだろうか。

まず「姿勢や動き方を気をつけて下さい。」
というと何のどういうところを気をつけたら良いのか
曖昧で分かりにくところがある。
またこちらから、いきなり患者さんに提示するのは
患者さんとしても受け入れがたいところがあるかもしれない。
コツとしてはいかに信頼関係を築き、
それを維持しながら相手に納得してもらえるかである。
できれば相手に質問をし、相手の言葉から
その答えを導くことができればパーフェクトではないだろうか。

では具体的にどのような質問をしていけば良いのだろうか。
次回はそれについて述べていきたいと考える。

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筋の痛みと姿勢・動作 

筋の痛みの分類

筋の痛みでは収縮痛と短縮痛そして伸張痛がある。
自動運動での痛みは収縮痛で、
他動運動での痛みが短縮痛と伸張痛になる。

収縮痛は筋肉に力を入れた時の痛み。
基本的に患者さんが感じている痛みは収縮痛になる。
収縮痛はさらに等尺性収縮・求心性収縮・遠心性収縮に分かれる。

短縮痛は力を入れていない状態で、
他動的に筋肉を短くされたときに出る痛み。

伸張痛は力を入れていない状態で、
他動的に筋を伸ばされた時に出る痛み。
収縮痛や短縮痛と比べると痛みは軽く、
突っ張り感のような痛みが生じるのが特徴である。

強い痛みは基本的には収縮や短縮時に生じることが多いので、
痛みがある場合はその筋肉が力が入りにくく、
縮まない方向の姿勢をとっていることが多い。
曲がっている部分があれば、
そこが縮んでいるから伸ばさなければと思いやすい。
しかしながら、伸びている方向にトリガーポイントなど
疼痛が出現する原因がある場合も考えられる。

姿勢や動作から仮説を立てることは、ミスを起こすことも多い。
姿勢や動作で違和感を感じたら、
そこから問診と機能評価を行うことで、
さらに問題を絞り込んでいくことが必要である。

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2017-04
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