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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

カテゴリー「歩行」の記事一覧

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膝の動的安定化 

膝の衝撃の吸収には動的安定化が重要である。
立脚期には膝の伸展から屈曲が生じる。
膝の屈曲に伴い靭帯の緊張は緩まり、
衝撃を吸収する。

その際には実は大殿筋の働きが関与する。
大殿筋による股関節の伸展で大腿骨遠位を
脛骨関節面上に押し付ける安定性、
股関節の外旋で脛骨は相対的に内旋し、
靭帯による安定性を高める働きが生じる。

膝OA患者の評価において
膝周囲筋の筋力を確認することはもちろんだが、
股関節の伸展はおろそかになりやすい部分かもしれない。
股関節の膝に与える影響を考慮し、
股関節の機能改善も確認することは必要である。

1)石井慎一郎:レクチャーノート 歩行の臨床バイオメカニクス
[改訂版],南西書店,2013
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Category: 歩行

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歩行と大殿筋 

立脚期では大殿筋の働きが重要である。
立脚の基盤になるとともに重心の上前方移動に
関わるからである。
歩行での大殿筋の作用は上部と下部で特殊な働きをする。
大殿筋の上部線維は股関節軸より頭側となるため、
作用は股関節の伸展・外転・外旋となる。
それに対して大殿筋下部線維は股関節軸より尾側となるため、
作用は股関節の伸展・内転・外旋となる。

歩行の立脚期では踵接地直後では、
大殿筋下部線維が働き伸展・内転・外旋し、
重心を支持側へ誘導する。
その後、わずかに遅れて大殿筋上部線維が働き、
伸展・外転・外旋し支持側へのブレーキとして働く。
もし大殿筋の下部線維の筋出力不全や遅延が生じた場合は、
支持側に多く誘導されることで骨盤のswayが生じる。

この股関節伸展にともなう大殿筋の働きだが、
通常の伸展では上部線維と下部線維を
分離して働かせることは困難である。
これには足部の動きの関係性が考えられている。
踵接地外側で大殿筋。
踵接地内側で大殿筋上部線維が働く。

立脚期からの股関節の伸展は重要なことは周知の通りだが、
大殿筋の上部線維と下部線維の活動の差異は
あまり知られていないかもしれない。
詳細に考えれば考えるほど体の動きは、
緻密に連動していることに驚かされる。
無題 1

Category: 歩行

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高齢者の歩行障害 

高齢者の歩行では体幹の前傾位は多い。
体を起こすように伝えても、
なかなか起こした状態では歩行することは困難である。

現象はそうしなければならない理由がある。
体幹の前傾位にしなければならない理由で多いのは、
股関節の伸展制限である。
筋力の発揮は関節運動の中間位付近が最も強い。
股関節の伸展角度が小さい場合はどうなるだろうか?

i人体動作odp
筋力が発揮しやすい状態で
下肢の支持を得ようとすると赤い部分となる。
ようするにこの赤い部分は
最も筋力が得やすい良好な位置となる。
股関節の伸展が得られないため、
前方への推進力が困難なことが一つ。
またこの下肢の位置で支持するにはバランスが悪いため、
体幹を前傾させることになる。

では下肢の伸展可動域が大きければどうか。
当然、前方推進力も得られるし、
下肢の支持も問題ない位置となるため、
体幹は前傾させる必要もなく歩行することが可能である。
i人体動作odp2

高齢者の歩行障害。体幹の前傾とともに、
腰痛や膝痛など生じやすいものであるが、
股関節の伸展の改善とともに
得られるものも多いのではないだろうか。

Category: 歩行

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歩行 立脚の後期 

立脚期で踏ん張りにくという訴えがあるとする。
そこから臨床的にどのように評価を行い、
どうアプローチをしていけば良いのだろうか。
一つの方法として紹介する。

立脚期に踏ん張りにくいということで、
股関節の伸展が阻害されていると考えられる。
腹臥位で下肢を他動的に挙上した場合に、
反対側と比べて足の重みが強い場合は、
腸腰筋や直筋の緊張が関係する。
そのため同部の筋の抑制を考える。
股関節の伸展に対して、拮抗する作用を持つ為である。

また自動運動で挙上をした場合には、
筋力を疑う前に、まず可動性を確認する。
可動性が低ければ筋力は発揮できない為である。
股関節の伸展に関与する脊椎、仙腸関節、
股関節の可動域や副運動の評価を行う。
それらに問題がない場合は筋の問題を考える。
ここでは2関節筋かどうかで判別することも可能なので、
膝伸展位と膝屈曲位の筋力評価を行う。
膝伸展位では大殿筋とハムストリングス。
膝屈曲位では大殿筋の筋出力が把握できる。

問題のある部分にある部分にアプローチするには
能力と質問から広い視野からみていき、
徐々に絞り込んでいく。
それにより相手のニーズと専門的な
原因を一致することが可能になってくる。

歩行2

Category: 歩行

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歩行 遊脚期 

遊脚期で足が重たいという訴えがあるとする。
そこから臨床的にどのように評価を行い、
どうアプローチをしていけば良いのだろうか。
多くの要素はあるが一つの方法として紹介する。

遊脚期に足が重たいということで、
股関節の屈曲が阻害されていると考えられる。
背臥位で下肢を他動的に挙上した場合に、
反対側と比べて足の重みが強い場合は、
ハムストリングスの緊張が関係する。
そのためハムストリングスの抑制を考える。
股関節の屈曲に対して、拮抗する作用を持つ為である。

また自動運動で挙上をした場合に、
付け根が重いのか、膝下が重いのか質問をする。
付け根が重い場合は、腹横筋・腸腰筋・四頭筋が考えられるため、
それぞれ筋力の評価を行い、
出力低下を生じている部分を促通していく。
また膝より下が重たい場合は前脛骨筋の評価を行い、
出力低下があれば促通を行なう。

臨床では限られた時間の中で評価とアプローチを行なうため、
下肢の筋力をすべて測定するのは困難である。
歩行の際にに立脚期に問題があるのか。
遊脚期に問題があるのか特定し、
さらにこのように評価を絞り込むことで、
時間を有効に用いることが可能になるかもしれない。

歩行

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歩行 立脚の前期 

立脚期では過重が下肢にかかり、
それに伴い床反力が体に返ってくる。
この際にはアライメントが重要になる。
部分的に硬い関節があると、
その部分は適切なアライメントを
形成することができなくなる。

簡単に言うと曲がっている部分は過重をした際に、
より曲がるような動きを形成することになる。
そういった部分はストレスを受けることになり、
疼痛を生じる原因となる。

改善するためにはその曲がる動きの
反対方向の可動性の改善と筋力の向上。
そして周辺関節の硬さの改善が必要となる。
歩行とアライメントの関係は評価とともに
どうアプローチしていくのかといった
考察も多角的にとらえる必要がある。

歩行1


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姿勢変化と歩行 

歩行は姿勢の変化を大きく受ける。
高齢の方は足が上がらずに、
些細な段差で足をつまずくことが多くある。
家の布団や絨毯などにつまづき、
「1cmぐらいのところにつまずいた。
 足が弱くなってしもうたんじゃわ。」
などと話をされる方も多い。

足首を上に上げる足関節の背屈。
前脛骨筋の働きが重要になるのだが、
このように足が上がらない患者さんでも
筋力低下していない場合も多い。

もっと詳しく話を聞くと、つまづく前に
急いでいることが多かったりする。
トイレに行こうとしていた。
電話にでようとしていた。
また両手に何かを持って運んでいることもよくある。
では筋力は低下していないのに、
足が上がらない。
そして、急いでいたり何かを両手に持ったりで
足が下がる理由とはいったいどういったものなのだろうか。

これは急ぐことや両手で何かをもつことによる、
前方重心が原因となる。
急ぐ際には体を前に持っていく必要がある。
体幹が前屈傾向であったり、
股関節の伸展モーメントが減少している場合は、
体を前に傾ける前方重心が有効となる。
しかしながら、前方に重心となることで、
足関節は底屈方向に促されやすく、
足は上がりにくくなるのである。

また急いでいる状態では筋が過緊張を起こし、
筋紡錘が通常通り機能しないので
位置覚や運動覚に誤差が生じることもある。
また歩いているときのいつもの足の上がりをイメージしていると、
急いだときの上がり方では思った以上に上がっておらず、
誤差を生じてつまずくということもあるだろう。

つまづくということをもう少し、
分析していくことで自分の思いとは違った
発見があるかもしれない。

歩行

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効率の良い歩行 

歩行は負担が少なく、
安定したものがよいのは言うまでもない。
このような効率の良い歩行には
力学的効率性と構造的優位性が必要になる。

力学的効率性とは力が無駄なく伝達され、
動きが生じている状態である。
それにより動作には流動性があり、
滑らかな動きを生じることになる。
また動きのリズムも一貫性があり、
左右の足のリズムが崩れることないため、
足音も一定のリズムを作り出すことになる。

構造的優位性とは足先から頭部までの骨が
バランスよく配置されていることが必要である。
それにより、筋の緊張のバランスが保たれ、
柔軟性が高くなっている他、
筋活動も最小のものとなる。

これらを作り出すためには
関節の可動性と適切な筋の働き、
円滑な神経機能とそれを命ずる脳のすべてが
オーケストラのように協調する必要がある。
一つ一つの機能と全体的な調和を見る視点は
常に磨いていく必要がある。

i支持基底面の移動

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求める歩行とは2 

痛みであれば筋肉や関節ときには神経が、
圧縮されたり牽引されるストレスを受けている。
例えば一部の筋に負担がかかる場合は、
周辺の筋力の低下が認められることがある。
また一部の関節に負担がかかる場合は、
その周辺関節の硬さが影響している場合もある。
またそれらの部分は動き方によっても
負担のかかり方は変わる。

疲れであれば過剰な身体活動を意味する。
不安や気分が乗らないことによる精神状態で
過剰な筋収縮が生じたることもある。
また廃用症候群で遅筋の萎縮が生じたり、
慣れない動作で速筋優位の運動様式になることも
原因として挙げられる。

スピードが遅い場合は、力がうまく伝わっていない場合がある。
地面についた足から床反力をうまく利用することが必要であるが、
適切なアライメントで立脚できなかったり、
股関節の伸展モーメントが乏しく、
前方への推進力が減少したりすることも影響する。

以上の例はあくまで一部分になるが、
これらのアプローチの視点は患者さんの
求めているものや環境によって変化する。
私たちの求める歩行が患者さんの求める歩行と
一致するかどうか十分検討する必要があると考える。

求める歩行とは

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求める歩行とは1 

歩行に対してアプローチをするときは、
どんな歩行を目指すのかを明確にしているだろうか?
療法士の視点での歩行が必ずしも
患者の求めているものと一致しないことも少なくない。

求めているのは
 どのくらいの距離なのか?
 どんな場所を歩くのか?
 どんな歩き方なのか?
こういった条件によっても、
アプローチするものは変わってくる。

訴えとしては痛みがあるなら、
歩行時の機械的ストレスの軽減を考慮する必要があるし、
疲れなら無駄な身体活動を考慮する必要がある。
スピードが遅いのであれば力の伝達にロスがあるので、
それぞれ見ていく視点が変わり、
アプローチする場所も変化する。
次回はそれぞれの視点の例を述べていきたい。

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2017-02
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