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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2010年08月の記事一覧

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根本的な原因 

痛みは体が傷んだり刺激を受けた時に生じる。
何が起きているのかを知ることも大事だが、なぜこうなってしまったかを知ることは
もっと大事。

例えば膝が痛くなった。
レントゲンを撮り膝が変形していれば変形性膝関節症と診断されることが
多いと思う。
臨床症状としては関節炎が起き水がたまっていたり、鵞足炎や膝蓋大腿関節の障害や、
膝周辺の筋の問題があるかもしれない。
しかしそれらは急性期であれば病理学的問題の影響が強いため、
時間経過が最も重要になってくる。
時間がたてば痛みは減少し今度は物理的な問題(拘縮など)の改善が必要となる。

しかしそれ以前になぜこうなってしまったか?
これが認識できなければ時間がたてばまた同じストレスを与えることになる。
これがそもそも根本的な問題である。

いつから痛くなったのか?何がきっかけか?
日常生活ではどの動きで痛みが出るか?

草抜き?墓掃除?旅行?
立ちしゃがみの繰り返し?歩き過ぎ?

物理的な限界点を超えたストレスは負担となり体に害を及ぼす。
物理的な限界点を知ることが己を知る第一歩となり体と向き合うことにつながっていく。
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Category: 痛み

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日々の変化 

日によって痛みが強かったり弱かったり差があることは多い。
いつも痛いという訴えも多いが、
よくよく聞くと強い時と弱い時があるのがほとんどだ。

それは何が起きているのだろうか。
ポイントは負担と回復のバランスである。
負担とは痛みを生じさせること。
いつもと違う動きや、速さ、強さ、長さなどで生じやすい。
筋痛は2~3日後に出現することもあるため、何が原因か特定しにくいことも多い。

次に回復だ。炎症なら通常2~3日でピークとなり約1週間程度で軽減。
最も強い痛みはこの時期だ。
その後数か月経ち組織は回復していく。

要するに少しずつ悪くなっているときは負担が回復を勝っているという
ことになるし、少しずつよくなっているときは回復が負担を勝っているということになる。
負担は一時のことで長引くが回復は時間がかかることを留意してもらいたい。
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Category: 痛み

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痛みと心の関係 

痛みは心と密接に関係する。
なぜなら心は脳にあり、脳が痛みを感じるからである。

通常の痛み刺激は神経を通り、脳に伝わり痛みとして感じる。
ストレスが関わったりすることで、筋が緊張したり交感神経が高まり、
末梢血管の収縮が起こる。この刺激が痛み物質を作ってしまう。

要するに何らかの刺激や障害がなくてもストレスにより
痛みが生じてしまうことも起こりえるのである。

ストレスにより脳の変化が起こると欲求の乱れが生じる。
食欲の低下・亢進。睡眠の低下・亢進。他に群集欲や性欲など。
ストレスは感じにくい人も多いためこれらを指標にすることも
目安になるだろう。

痛みの部位が不明瞭。どこもかしこも痛い気がするというのも
特徴的な訴えである。
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Category: 心因性

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ストレスでの2つのタイプ 

人間は社会的なストレスを感じやすい生き物である。
現実的に対処不可能と認知された場合、ストレスとなる。

ストレスは脳に作用し、ホルモンバランスの変化、胃酸分泌の変化、腸内細菌の変化、
免疫力の低下など多くの変化を及ぼすことが知られている。

ストレスに対する行動は大きく分けると2パターンあり
「相手に向けるタイプ」と「自分に向かうタイプ」に分かれる。
前者はイライラタイプで不安・緊張が強く相手に対しての暴力・暴言を
直接もしくは間接的に向ける。
後者は落ち込みタイプで自分に向かい落ち込んで無気力になってしまう。
また両者の混在タイプも多く存在する。

カテコールアミンという物質がストレスホルモンとして知られているが
分解されドーパミン。さらに分解されノルアドレナリンとなる。
ドーパミンは快楽の物質。
ノルアドレナリンはドキドキした不快感の物質。
快と不快は隣り合わせである。
刺激を求めると苦痛も伴う。欲を捨てることを宗教で求められることが多いのも
このせいかもしれない。
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Category: 心因性

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ストレスの対処 

ストレスの対処はいろいろあるが、満たされない感情を別の欲求で満たす
いわゆる「ストレス発散」が一般的だ。
女性であればしゃべる・食べる・買う。
男性であれば酒・女・ギャンブルなどが多いだろうか。
いずれも本能的な欲求を満たすものなのかもしれない。

これらで余分なエネルギーを発散することで
再び落ち着きを取り戻す。
そこで知識・経験などがあれば現在の問題点に対し現実対処が
行える。ここの流れができないと壁を越えられないことになる。
知識は本などで勉強し、経験は今までのものや先輩からの相談により
得られることもある。

そしてこれらのストレスに最も大事なのは主体性を持つことである。
「自分がどうすればいいのか?」
ということである。
変えられるのは自分と未来。
他人と過去は変えられない。
意識を常に他人や過去に向けず、
自分と未来に向けることこそ最も重要なのである。

そうすることでストレス発散という精神的対処から
現実対処という建設的な方向にベクトルが向かう。
これが自らの壁を破ることになり自己成長につながっていくのでは
ないだろうか。

ストレスの最大の原因は依存にある。
自律し頼らず生きていけれるようになれば
頼っているモノに対するストレスはすぐに消えるだろう。
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Category: 心因性

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痛みの場所が変わる? 

きのうはここが痛かったのに今日はまた違うところが痛い。
非常によく聞く訴えである。
痛みというものが移ったのであろうか??

これは一番痛い痛みを優先して感じているからである。
1番痛かったところが少しよくなり2番目の痛みがランクアップされた場合。
また1番目の痛みをかばっていて別の部分の痛みが1番になった場合などがある。
いずれにしても場所が変わるということは良好である。
もし場所が変わらないのであれば、よくなっていない。かばえていない。
ということが疑われるからである。
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Category: 痛み

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姿勢がよくないとなぜいけないのか? 

姿勢はよくないといけない。
漠然とよく言われる言葉です。
何で姿勢がよくないといけないのか・・・?

姿勢は痛みにもよくかかわってくる要素。
姿勢は体の位置を決める。
その位置関係によって関節や筋肉が縮んだり引きのばされたりする。
それ以外にも靭帯や椎間板なども変化してくるため
それによるストレスが生じてしまう。

頭が前に出ている人は、首や肩・背中の症状が出やすいし、
腰が曲がっている人は、腰や足に症状が出やすい。

良い姿勢のコツはアゴを引く、肩甲骨を背骨に近づける(脇をしめる)、
背骨を真っすぐに腰を曲げない。
良い姿勢は反った姿勢でなく上に長い姿勢です。
慣れないうちはしんどいですが慣れてくると以前よりコリが少なくなっているのが
わかるはず。

良い姿勢をして痛みや動かない関節があればそこを良くすることが必要。
良い姿勢は良い動きの基礎になるものなので日頃から注意していければと思う。

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Category: 日常生活の影響

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何でまた悪くなるの ①増悪因子 

治療後、痛みがなくなるのにまた再び痛くなる。
なんでだ??

そのひとつに増悪因子がある。
具体的には①動作②姿勢③心因性の3つだ。

①動作
動作はいつもと違う動き方、強さ、速さ、量となったときに生じる。
また注意したいところは筋痛(遅発性筋痛)は2~3日後に生じることも多いため
原因となる動作がわかりにくいことがある。

②姿勢
不良な姿勢は何も特別していなくても症状の悪化を招く。
アゴが前に出ている場合。腰が曲がっている場合に多い。

③心因性
どこもかしこも痛い。イライラや落ち込みが強くなった。
食欲・睡眠が亢進もしくは低下したなどがあれば
心因性を疑う。

これらは話の中で
「何かした」    →①動作
「何もしてない」  →②姿勢
どちらもない    →③心因性   を疑う。

一時的によくなっても悪くなる要素(増悪因子)がコントロールできなければ
再び悪化する。
体の管理には本人の力が必要不可欠である。
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Category: 日常生活の影響

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何でまた悪くなるの ②関連因子 

増悪因子が日常生活における影響に対して、
関連因子は身体の連鎖である。
具体的には
①痛み
②可動性
③筋力
④心因性     がある。

痛みがある場所以外の上記の問題が連鎖的に作用し
症状の回復を阻害した状態である。

①痛み
どこかに痛みがあればそれをかばう動きが出現する。
そのかばう動きそのものがストレスを生じてしまうものである。

②可動性
痛い部位は過剰に動いていることが多く周辺の関節に
可動性の制限があることも少なくない。

③筋力
筋力不足から、適切な動作や姿勢が行えず
負担となっているものである。
強い弱いだけでなく前後、左右、上下、内外のバランスが重要になってくる。

④心因性
精神的ストレスが自律神経を介し疼痛に関与してしまう。

痛みの訴えである主要問題に着目することが多いが
時間とともに元に戻ってしまう場合は増悪因子と関連因子の確認は
必要不可欠である。
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Category: 運動連鎖による影響

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筋肉の痛み 

筋肉の痛みでは
①自分で動かした時に痛い(自動運動テスト+)
②力を抜いて人に動かしてもらったときに痛くない(他動運動テスト-)
③力を入れた時に痛い(等尺性抵抗運動テスト+)
という特徴がある。要するに筋肉は力が入ったときだけ痛むので
これを確認する。

また徒手的な評価では
各種整形外科的テストのほか、エンドフィール、ジョイントプレイを確認する。

エンドフィールでは炎症が強い時期や痛みの強い時期は
early muscle spasm、late muscle spasmが生じ
炎症が治まって物理的な問題がメインになってくると
"mushy"tissue stretchになる。

ジョイントプレイでは筋肉の問題のみであれば
ジョイントプレイの制限は起こらない。

これらの評価により炎症があるかどうか。という病期を知るとともに
問題が筋肉なのか関節なのか混在なのかを知ることができる。

もっと簡単にすると顔が変わるほど痛ければ(grimace sign)炎症の強い時期。
涼しい顔をしていれば炎症は治まってきている。
また力入れた時と入れない時で痛いか痛くないかで大まかに判別できる。

アプローチは炎症の強い時期は顔が変わらない程度の痛みで生活する。
その部位以外の問題を改善する(関連因子)。
顔が変わらない程度の痛みになってきたら関節の可動制限を改善していく。
筋の制限であれば筋へ。関節の制限であれば関節へ。
今回は筋についてなので
筋の緊張が強ければ緊張を緩める→相反抑制、PIR、マッサージ、ストレインカウンターストレイン。
筋の短縮が強ければ引きのばす→ストレッチ
 ※筋・筋腱移行部にはストレッチは有効だが腱部はストレインカウンターストレインが有効。

痛い時は無理せんといて痛くなくなったら動かす。
炎症のある時期は増悪因子のコントロールや関連因子のアプローチができていれば
より治療の時間短縮につながる。
また可動性の改善も筋と関節の判別。筋の病態に合わせたアプローチ(緊張なのか短縮か)ができれば
より効果的である。
研究では1か月以内の障害では筋肉が可動域制限の原因となるが
1か月以上になると関節の問題(関節包などの制限)が問題になることが多いとされている。
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関節の痛み 

関節の痛みでは
①自分で動かした時に痛い(自動運動テスト+)
②力を抜いて人に動かしてもらったときに痛い(他動運動テスト+)
③力を入れた時に痛くない(等尺性抵抗運動テスト-)
という特徴がある。
力が入るかどうかでなく関節が動いたときに痛いかどうか
が判断基準になる。

エンドフィールでは炎症が強い時期や痛みの強い時期は
soft capsularが生じ
炎症が治まって物理的な問題がメインになってくると
hard capsularになる。

ジョイントプレイではジョイントプレイの減少が認められる。

アプローチは筋肉と同様炎症の強い時期は顔が変わらない程度の痛みで生活を過ごす。
その部位以外の問題を改善する。(肩の痛みがメインの場合、頸椎や胸椎のアプローチ)
顔が変わらない程度の痛みになってきたら関節の可動制限を改善していく。
関節の制限で可動性が低下している場合関節モビライゼーションもしくはマッスルエナジーテクニックを行う。
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Category: 関節

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相手の気持ちを理解する 

相手の気持ちを理解するということは非常に困難である。
なぜなら自分と別の存在であるがゆえに知識も価値観も違うから。
目に見えないサービスを提供するということはこれが
いかにできるかが非常に重要。

相手の精神性を受け止めこちら側がいかに現実性に対処していくか。
これが最も重要なスキルになる。

まず相手の精神性を理解するうえでは言語情報より非言語情報のほうが
とらえやすい。
視覚から得る表情。これは顔面の筋肉の働きや眼球運動などから
推測していく。
また聴覚から得る声。これは声のトーン、速さ、大きさなどが
情報となる。
これら二つの情報はいわゆる空気を読むというものとつながっていく。
密度の高いコミュニケーションをとることで成熟されていき
相手の感情を理解したうえで合わせることができる。

次に相手の現実性を理解するうえでは言語情報が必要になる。
どの言葉をはじめに話すのか。どんな言語を使うのか。どの言葉を繰り返すのか。
これらを非言語と組み合わせることで相手の優先順位を把握することができる。
さらに質問や確認をすることにより
抽象的な精神性をより現実的にしていくことで
具体的な対処を明確にしていく。

これらの能力はどちらか一方に頼っていることが多く
空気を読み取れる人は行動力に乏しく、
行動力がある人は空気が読みにくい。

うまくバランスを意識することでより建設的な方向に進めることができる。
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Category: 哲学・思想

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関連因子の具体例 

関連因子とは身体の連鎖からくる影響である。
痛みのある状態からアプローチをして痛みがなくなった場合。
そのアプローチは有効であった、仮説は立証された確率が高いと判断される。
しかしながら時間とともに元に戻ってしまうことがある。

いわゆる「やった後はええけどその後また痛くなるんよ。」である。

この中の一つの因子が関連因子と言われるものである。
これは痛みの部位とは別の部分に問題があるがためにまた時間とともに
元に戻ってしまうというものである。

例えば肩の痛み。
上腕部に痛みとしびれの訴えがあるとする。
上腕部の痛みがあるからと上腕の評価で筋のスパズムを確認し
筋にアプローチをし痛みが改善したとする。
しかし、斜角筋と小胸筋の絞扼による胸郭出口症候群を合併していた場合
それによる影響を再び受け、筋の緊張や痛みが再発してしまうのである。
また手首の掌屈の可動域制限を肩関節で代償する場合でも
起こりえるし、椎間板性の問題や胸椎の可動域制限が肩関節に過剰なストレスを
与える場合でも起こりえる。

腰の痛みにしても遠位の脛腓関節の可動域制限がハムストの緊張を生じ、
坐骨結節付着部の牽引ストレスとともに坐骨が後方回旋し
腰椎屈曲、椎間板障害に移行するという連鎖も生じる。

これらの一連の流れは運動連鎖のパターンが存在するため
それを理解することでおのずと見えてくる。
これらを知ることで再発の防止も考慮したアプローチや
炎症時期で触れないときに行えるアプローチとして
差がでてくる。
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Category: 運動連鎖による影響

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障害分類の考え 

障害モデルは過去40年にわたって提案され続けてきた。
最初はNagiモデルとICIDHモデル。
日本ではICIDHモデルが一般的である。
その後その二つを検討し、身体的要因と社会的要因を含め
ここのリスク要因の相互作用を考慮したものがNCMRRである。

これらの特徴は
 ・急性~慢性の病変
 ・機能障害
 ・機能制約
 ・能力障害・社会的不利・社会的制約
            などである。

しかしこれらは疾病と能力障害がベースとなっており
生物的な見解が中心。
ヒトに注目されていない。そこでICFという概念が提唱されることとなった。

ICIDH:International Classification of Impairments,Disabilies and Handicaps
NCMRR:National Center for Medical Rehabilitation Research
ICF :International Classification of Functioning Disability and Health
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Category: その他

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現在の障害モデルの状況 

米国理学療法士協会(APTA:American Physical Therapist Association)は
検査から介入・帰結までを記載してある
理学療法士の実践ガイド(Guide to Physical Practice)を出版している。

現在の理学療法士の実践ガイド第2版ではICIDHモデルであり、
まで理学療法団体にICFの障害モデルは普及していない状態である。
おそらく次の改定ではICFの障害モデルも組み込まれていくものと思われる。
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Category: その他

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ヒトと生物 医学と医療 

ヒトとして見ていくことと生物として見ていくことが
医療にとって重要である。
医療は医学ほど科学的でない以上、ヒトとして見ることを
忘れてしまえば本末転倒である。

医学は科学をベースで発展してきた学問である。
統計的な数値をもとに有効かどうか、否定的な意見や肯定的な
意見がぶつかりながら良いものだけが残っていく。

医療も科学がベースであるがヒトを扱うため、数字が役に立たないこともある。
70%の確率で効果があるとしてもその人に効果があるかどうかは
やってみないとわからないものもある。

科学的根拠の現在の弱点は、複雑系に効果がないことである。
複雑系とは多くの要素が介入した状態で、
単純にAにBを行うとCになるというものでなく、
AにBを介入するがそこにはCやDやEの影響も受け、
時にはFやGやHの影響も受けることもあるというものである。

デカルトからの機械論的な科学哲学は
物事を細分化すること、知識を体系化すること、標準化することで
何でも理解できるという論理だ。
実際にこの哲学がもとで多くの物事が細分化され、
体系化され、標準化された。
知識の共有やシステム化などの発展にも関わったと思う。
だが現実世界では単純なモデルでは説明できない
複雑系がほとんどでありまだまだ解決できていない要素も多い。

理学療法も複雑系が関わってくる学問である。
そのため研究も困難な部分が多い。
生物学てきにマウスの筋・腱に対する介入を行うことと
障害という複雑系を理解するにはあまりにも飛躍しすぎてしまう。
エビデンスが得られるようになったのもここ10年程度なので
非常に脆弱である。

今後、複雑系に対し教育・研究していく分野として
期待できるのではないだろうか。
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Category: その他

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エンドフィール(最終域感)について 

エンドフィールとは可動域最終範囲から他動運動で動かした時に
感じる感覚である。
それを元に軟部組織損傷の診断手技として用いる。
イギリスの整形外科医Cyriaxにより紹介され、
現在徒手療法を行う理学療法士によりいくつかの分類がなされている。

正常な最終域感(end feel)
 ソフト(soft)=柔らかい:
  soft tissue approximation(軟部組織衝突感)
  筋肉が接近する場合や伸張による停止感。
    (例:肘、膝関節の屈曲)
 ファーム(firm)=堅い:
  tissue strtch(軟部組織伸張感)
  関節包や靭帯が伸張された停止感。
    (例:股・肩関節の内外旋、足関節背屈)
 ハード(hard)=固い:
  bone to bone(骨と骨の衝突感)
  骨と骨の接触による停止感
    (例:肘関節の伸展)

異常な最終域感(end feel)
  early muscle spasm(早い筋スパズム):
   障害後の防御性収縮。
   運動初期に出現。
  late muscle spasm(遅い筋スパズム):
   不安定性や痛みによるスパズム。
   運動最終域で出現。
  ”mushy” tissue stretch(緩やかな組織伸張感):
   短縮筋
  soft capsular(軟らかい関節包):
   滑膜炎、軟部組織の浮腫。急性で出現。
  hard capsular(硬い関節包):
   凍結肩。慢性で出現。
   関節包パターン(capsular patern)

  springy block(バネ様の抵抗感):
   半月板損傷
  empty feel(空虚感):
   急性肩峰下滑液包炎
  bone to bone(骨と骨の衝突感):
   骨棘形成

1)Magee DJ:Orthopedic Physical Assessment 3rd ed,pp 384-408,W.B.Saunders Company,Philadelphia,1997
2)Cyriax J:Textbook of orthopaedic medicene,Vol 1,Diagnosis of soft tissue lesions.Bailliere Tindall,London,19884
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Category: 可動域制限

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習慣を変えること 

痛みが慢性的な人ほど習慣が関与している可能性も高い。
人間はどうしたらいいかわかっていても習慣を変えるのが難しいものである。
習慣は必ずしも行動を示すだけでなく考え方のこともある。
わかっちゃいるけどやめれない。意味がない。よくないとわかってても
気が進まない。これらも考え方の習慣である。

自己啓発本などを読んで「これだけできれば・・・」的なことが書いてあって
確かに。明日から変われそうな気がする。と思ってていても
うまくいかないのは結局習慣が変えられないから。

習慣は脳で言うとニュートラルな状態になる。
いつも通りから外れるとそれは異常となり、違和感を感じてしまう。

人間の人格は考え方と行動で決まる。
ただこれらは習慣に操られるため、「こうすればいい。」から「当たり前だ」
になるための時間と努力が必要である。
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Category: その他

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習慣を変えるコツ 

習慣は今までの記憶や経験から作られる。
環境が変わることで今までの習慣が不適応となることがある。
しかし人間は習慣の影響を受けやすいので理由をつけて
その習慣を正しいとし他者や環境の否定を行う。
これは理性でわかっていたとしても
感情に流されやすいからである。

さて習慣を変えるためには何が必要か。
人間は学習されるときに重要なのはドーパミンである。
皆さんは好きな教科だとすぐに覚えられる経験はなかっただろうか。
好き・興味がある・経験がある情報に関しては学習効果が高めやすいことが分かっている。
習慣を変えるためにはこのような前向きなプラスの刺激が必要不可欠である。

ドーパミンは期待したときや達成したときに分泌される。
「これができるとこんないいことがある。」
「これができたからこんなにうまくいった。」
それを意識できるかが非常に大きい。

間違っても「しなくてはいけない・・・。」なんて
思ってはいけない。それは大抵の場合3日坊主になってしまう。
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Category: その他

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可動域制限 

可動域制限は大きく分けて筋性による制限と
関節による制限の2つに分かれる。

報告によると1か月以内の制限であれば筋性。
1か月以上になると関節による制限が関わってくる。

筋性の制限では弾性の低下と粘性の低下の二つがある。
弾性の低下は筋腱・筋膜による制限で直列弾性要素(SEC:series elastic component)で
粘性の低下は筋の水分と筋膜のプロテオグリカンによる並列弾性要素(PEC:parallel elastic component)
である。

関節による制限では関節構成体による関節包(外層:線維膜,内層:滑膜)・滑膜・関節軟骨によるものである。
関節包では滑膜内膜の癒着や線維化が原因と考えられている。

問診から時期を特定することで可動域制限のサブカテゴリーの予想をたてることができる。
さらに評価で絞り込みを行えばより効果的なアプローチにつながる。
評価は運動学的評価(自動運動・他動運動・等尺性抵抗運動)とエンドフィール、ジョイントプレイなどである。


1)Trudel G,Uhthoff HK:Contractures secondary to immobility :is the restriction articular or muscular? An experimental longitudinal study in the rat knee.Arch Phys Med Rehabil81:6-13,2000
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Category: 可動域制限

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外層の筋と深層の筋のエネルギー代謝 

外層の筋は瞬発性に優れる半面、短時間しか持たない。
アネロビック(無酸素)での運動として考えると
 強い力ではATP-CP系が働く。
  クレアチン燐酸を分解しエネルギーとする(約10秒)
 中等度の力ではグリコーゲンを分解する。
  炭水化物からグリコーゲンを分解し用いる(約30秒)
  乳酸の蓄積はこのエネルギーによるもの
 合わせて40秒ほどしか持たない

深層の筋は力が弱い半面持久力に優れる。
エアロビクス(有酸素)での運動として考えると
 グリコーゲンや脂質を酸素で分解(理論上無限?)

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Category: 腰椎

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筋が関わるアライメント 

アライメントで筋が関わる部分を考えていきたいと思う。
筋が緊張や短縮で短くなっている場合、もしくは低活動で伸びている場合
関節は縮んでいるほうに引っ張られてしまう。
特に長い筋や2関節筋に多い外層筋の影響が大きい。

また深層筋は適切なアライメントで長時間保持する役目があり、
両者のバランスをとっていくことが重要となる。

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Category: 腰椎

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胸郭出口症候群 

臨床上、非常によく遭遇する疾患なので
評価はもらさずやっておきたい。

上肢に浮腫、しびれ、筋力低下、限局しない痛みなど
があれば評価を行う。
リスクに関わる椎間板性や頸椎性の問題も
圧迫テスト、スパーリングテストで確認しておく。

胸郭出口症候群のテストはライトテスト、エデンテスト、アドソンテストなどになる。
血管圧迫による症状の疑いがある場合
(動脈圧迫であれば末梢性の神経障害や冷感、静脈圧迫であれば浮腫)→脈の触知
神経圧迫による症状の疑いがある場合
(しびれ、筋力低下、限局しない痛み)→しびれや限局しない痛みの誘発が出現するか
を確認する。

小胸筋症候群や斜角筋症候群であればそれぞれ筋のリリースを行い
もう一度上記テストで陰性になるか確認する。
これで陰性になれば仮説が立証された可能性が高いと判断。

肋鎖症候群の場合、第一肋骨のモビライゼーションを行い
効果判定を行う。

肩関節周囲炎や他の上肢の疾患から合併することも多いため
症状の変化があった際は随時テストする必要がある。
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Category: 神経

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効果判定 

評価により仮説を立てアプローチをする。
アプローチ前と後で機能的な変化があるか?
機能的な変化により能力的な変化もあるか?(機能の連鎖・能力との相関)

臨床現場ではAB型シングルケースデザインとなる。
独立変数のアプローチにより従属変数であるアプローチ後の変化がどうか。
しかし時間とともに効果が元に戻る場合がある。
これはこのアプローチ介入意外の問題が絡んでいることを意味する。
いわゆる二次変数である。

これらは増悪因子として動作・姿勢・心因性の問題。
関連因子として他部位の痛み・可動性・筋力・心因性の問題がある。

増悪因子は適切な指導で患者にコントロールしてもらうか、
コントロールの不可能な部分は折り合いをつけていく。

関連因子は他部位の影響からくる身体の連鎖による影響で
主要な問題以外の評価が必要になってくる。

効果判定はアプローチの効果があったかどうかだけでなく
仮説の立証や能力との相関。また二次変数である
増悪因子や関連因子を特定することにも重要な作業である。
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Category: 評価

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整形疾患と脳 

脳による問題は整形疾患でも重要である。
中枢性の問題が混在している場合の特定のためには
脳神経テスト・被動性テスト・腱反射・病的反射などの評価を
行うが
脳梗塞などの大きな機能障害がないにしても
精神的な要素が整形疾患に影響を及ぼすことはよくある。

ストレス回路は視床下部にあるので欲求の変化が起こりやすく
それを目安に心因性の要素を確認する。
食欲・性欲・群集欲・睡眠などの亢進や低下を見ていく。
SPECTによる研究では落ち込む場合は辺縁系の過剰興奮。
苛立つ場合は基底核の過剰興奮。
こだわりが強い場合帯状回の過剰興奮などが報告されている。

脳の機能が変化しているのである。
これら精神的な要素は交感神経を優位にし
末梢血管の収縮、筋の緊張などを高め痛みの原因になりうる。
ストレスだけでも疼痛を作ってしまうのである。

また痛みに集中している脳の状態では適切な感覚入力が行われなかったり
運動入力が行われないために過度な負荷がかかり痛みを作り出しやすくもなる。
一つ一つの機能障害をこちら側がアプローチしても
増悪因子として心因性の要素があれば再び悪化するのである。

私たちが手助けできるのは言語による介入。
認知を変えるか行動を変えるか。
最終的にこれらのアプローチの的確さが腕の見せ所なのかもしれない。
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痛みの解釈 

痛みの評価はどのように分析するのかが非常に重要だ。
いかに患者の主観的な表現を客観的に解釈するか。
的確に問診ができれば評価を行う前に仮説はある程度見えてくる。
整形外科的な評価は確認や客観性を持たせる役割のみとなることもありえる。

大きく分けると
 どこ?    → 解剖学
 どんな?   → 生理学
 どうしたとき?→ 運動学             

どこ?解剖学
 限局(指でさす:finger sign)→筋・関節
 広範(掌で示す:palm sign) →神経・関連痛

どんな?解剖学
 ズキズキ(安静)→急性炎症?
 ズキッとする  →炎症?過緊張筋(筋腱移行部)?
 ビリビリする  →神経?
 キリッとする  →関節?
 重だるい    →神経?筋?靭帯?       鋭痛→Aδ線維 鈍痛→C線維

どうしたとき?運動学
 どの関節運動でどこにストレスが?
  筋 :収縮ストレス?伸長ストレス?
  関節:圧縮ストレス?
 
 また何か考えたり悩んだりした時
  心因性ストレス?

これら一つの情報から判断するのではなくいくつかの情報と評価を組み合わせ
仮説を立案していく。仮説立案の段階で断定せず効果判定により立証する過程であることを
留意しなければならない。
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人格を構成するもの 

人の人格はどのように考えるかとどのように行動するかで決まる。
インプットとアウトプット。
それが外の世界と結び付け自らの存在となる。

脳で行われるのは知覚(認知)→感情→行動
感情は知覚により変化し行動に作用する。

そして人はインプットとアウトプットどちらか得意なほうに
頼るためうまくいかなくなることがある。
勉強や読書が得意(インドア)か運動が得意(アウトドア)。
聞き上手か喋り上手か。
守りが得意か攻めが得意か。


知覚
 いかに外の情報をそのまま純粋に受け止めるかが重要である。
 悪い経験が多いと悪くとらえやすく、良い経験が多いと良くとらえやすい。
 いかにあるがままをとらえるかが感情による誤差を減少させるすべである。

(認知)
 知覚した情報をどのようにとらえるか解釈する。
 基本的には過去からの経験や今現在起きていることを同時進行で
 処理していく。
 誤差を認識すれば前頭葉が活性化し学習能力が飛躍的に高まる。
 最近接領域の範囲で行えるかどうかが重要である。

感情
 感情は認知によって変化する。外の世界にあるものは悪でも善でもなく
 常に中立である。存在そのものには意味はない。
 認知により自分にとっての意味付けがなされ感情が表出する。

行動
 行動は感情を元に生じる。得をするか、快感を得られるかや、
 過去の経験からの良いイメージやそれによって作られた習慣の影響も関係する。
 また行動により記憶の想起も生じるためそれにより知覚・認知・感情にも
 影響を及ぼす。

これらが繰り返された行動は習慣として根付き
ホメオスタシス同調により常に保とうとする。
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神経根の症状 

椎間板ヘルニアの症状として神経根症状がある。
正常神経根を刺激しても症状が出現しないことから
物理的な刺激のみでは神経根症状は出現されないことが予測されている。
また症状のある神経根では発赤と腫脹が認められ、炎症が関与していることが示唆される。
これらから神経根は物理的な圧迫のみならず、炎症を伴う場合に症状が出現するという
仮説が優位となってきている。

これがMRI上、ヘルニアは残っているが神経根症状が軽減もしくは消失する
理由である。ようするに物理的な圧迫があるも炎症が軽減したのである。

この場合の症状は髄節に見合った筋力低下。腱反射減弱。
デルマトームに沿った感覚障害である。

しかしこれらの症状が一致しない症例も多くある。
これらは偽根性症状といわれ、根性症状とは別物と判断する。
拘扼性神経障害や関節からの関連痛、トリガーポイント、椎間板症などである。
これらは根症状と間違われやすい。
評価により一致しない場合はこれらの鑑別を行うことにより
よりアプローチ可能な部分を明確にすることができるのではないだろうか。
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Category: 神経

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能力障害をどのように捉えるか 

理学療法士は機能に対しアプローチをすることも多いが
これら機能は能力改善のために行う。

では能力はどのように捉えればよいのだろうか。

動作分析は難しいとよく言われる。
動きはそもそも言語表現することが日常生活でない点が
アウトプットするうえでは難しのかもしれない。

能力の低下がある場合、いきなり動作分析をするのではなく
患者に直接聞くほうが断然速い。
「痛いですか?」「どんな感じがしますか?」「それはどのときですか?」
「固い感じがしますか?」「動きにくいですか?」
「力が入りにくいですか?」
「怖いですか?」
これらを動作の様子や表情で読み取り質問していく。
問診は評価中に行うことでより価値の高いものが引き出される。

もうひとつの方法はアブノーマルな動作に対し、ノーマルに誘導し
どのようになるか確認するのである。
可能か?不可能か?→どのような症状が出るか。

これらにより能力の阻害因子が①痛み②可動域制限③筋力④心因性かを
見極めていく。

また動作を3相(初期相・中間相・最終相)に分けることで
どの相の問題なのかを認識しやすくなる。


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Category: 評価

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関節による痛み 

関節包に対する刺激はAδ線維の割合が多く非常に鋭い痛みを伴うことが多い。
多い訴えとしては「キリッと痛む」という表現であろうか。

関節は関節包・滑液・関節軟骨で構成される。
この中で可動域制限を生じさせる関節包は一か月以上の不動で生じるとされる。
可動域制限では可動範囲以上動かそうとすると関節包が刺激され
痛みを生じる。
滑膜炎を起こしている場合は滑液の分泌も多いため膜内の関節内圧が
高まり「重だるい痛み」を生じさせる。
これらの痛みは関節包の癒着や線維化などの制限が起きた時にも
生じやすい。
中の液体が増えることで圧力が高まるか、外の膜が固くて圧力が高まるかの
違いである。
椎間関節は関節が小さいため関節包の制限がでたときに関節内圧が高まりやすく
雨の降る前の重だるさにも関係しやすい。
(雨の降る前は気圧が低くなるため体内の圧力が相対的に高くなる:気象医学)
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Category: 関節

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2010-08
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