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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2010年09月の記事一覧

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筋紡錘 

筋紡錘は筋の中に存在する。
おもにセンサーとなって調節をする役割を果たす。

筋紡錘
 外層 錘外線維→Ia,Ⅱ. α,β
 内層 錘内線維→Ia.   γ,β
    ・核鎖線維
    ・核袋線維

腱紡錘 →Ⅰb


伸長反射は筋紡錘の感覚神経であるⅠaが刺激され
脊髄前角細胞を介し収縮するというメカニズムが現在のところ有力だ。(他説あり)

またα-γ連関は錘外線維であるαが収縮するとつられ錘内線維であるγも
同時に収縮するというものである。
これは外が収縮されることで中の線維にたわみが生まれる。
そうすると中のセンサーの感度が落ちてしまうのでそれを防ぐためと言われている。

筋は収縮性のパワーを生む装置としての認識が高いが
感覚として微調整する機能も忘れてはならない。
過度に力が入ってしまうと筋紡錘のセンサーの働きが鈍くなってしまうので
余計に運動の出力コントロールができなくなってしまう。

痛みの長引いた方や力みすぎる方などはこれらの悪循環により
通常の回復過程の時間を大幅にオーバーすることになる。

筋がたるみすぎず張りすぎずの状態をいかにキープするか。
これは静的な場面のみの問題でなく、動的な場面の問題も重要になることを示している。
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筋活動の研究 

筋活動の研究は今まで針筋電やエコーで行ってきたことが多い。

針筋電は深層筋の挿入が困難であることと針ワイヤーが
筋を刺激してしまうことがデメリットとなる。

エコーは圧や角度によって画像に影響が出てしまうというデメリットがある。

最近ではMRIによる研究が増えてきている。
MRIでは筋収縮がある部分でT2値増加が認められる。
これは水分量が増加することで生じてる。

水分には結合水と自由水の二つがあるが
結合水は高分子に結合している水(たんぱく質など)。
自由水は生体内を自由に移動する水。
T2増加させる水分は後者である自由水である。

筋収縮でなぜ水分量が変化するかというと
細胞浸透圧の変化で細胞内に水を引きこむこと。細胞外構造への水分子が増加すること
などが考えられている。しかしこれらの要素を導き出す手段は現在の技術は困難なのが
現状である。

MRIによる筋活動の研究が進むことで今後各筋の働きなどがより詳細に
わかってくることが予測される。

1)平野和宏,木下一雄他:Magnetic Resonance Imaging(MRI)を用いた腸骨筋機能の検討-解剖学的観察を基に-
.理学療法学2010;37:356-362
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腰痛の評価について 

腰痛は障害が様々な部分で起こる点、構造のイメージがしにくい点、神経が絡んでくる点などから
理解が非常に難しい部位と言えるのではないだろうか。
障害が様々な部位で起こるのは筋・筋膜、椎間板、椎間関節、神経根、脊柱管など
多くの構造が集中しているため簡単な問診や評価では判断しずらいことが言える。
イメージしにくい。神経が絡むというのも厄介である。

まず評価を進めていくうえで重要なのはリスクの見極めである。
まずはヘルニアの有無。そして病期の確認である。
ヘルニアの場合、神経根に障害がおこるため通常運動神経・感覚神経ともに障害されることが多い。
髄節の筋力、腱反射、デルマトームの障害が一致するかどうかを確認する必要がある。
もしヘルニアの急性期が疑わしい場合、屈曲や回旋で急激に悪化することがあるためである。
これはベッドに寝てもらう際、筋力ex、可動域ex(モビライゼーション)などを行うことも
注意が必要になる。

次に病期の確認では急性期~安定期どのあたりの影響かを判断し
急性期に近ければ、指導中心で増悪因子のコントロールと関連因子のアプローチを行い
間接的にアプローチを行う。
安定期に近ければ可動性の改善や筋力(特に深部筋)、動作や運動指導による再発予防を
行う。

リスクの確認を行い、問題ない場合は主要問題の特定をしていく。
問診とともに疼痛が屈曲パターンで出現するか伸展パターンで出現するか確認する。
屈曲パターンで出現する場合は座位での悪化が多く、伸展パターンの場合は立位での悪化が多い。

屈曲パターン
屈曲運動では椎間板の圧迫、筋の伸張が起こりやすくなる。
椎間板性であれば屈曲の繰り返しで症状が下肢に広がる(末梢化現象)が起こり、
伸展の繰り返しで症状が腰部周辺に収束され改善される(中枢化現象)が起こる。
筋の伸張性の問題では突っ張る痛み(伸張痛)が筋の走行に出現する。
これは脊柱起立筋に生じることが多いので棘突起の外側あたりに症状がないか確認をする。

伸展パターン
伸展運動では椎間関節のストレス、筋の収縮痛、脊柱管狭窄症、腰椎すべり(分離)症などが
起こりやすい。
椎間関節では棘突起のすぐ外側あたりになるため棘突起あたりに痛みがあるか確認しておく。
筋の収縮痛であれば痛みの部位に表面から圧を加えると痛みが出現することや触診部位に
緊張や硬結を認めることも多い。
脊柱管狭窄症では間欠性跛行の有無と伸展時の下肢の放散痛がある。
腰椎すべり症では椎間関節に近い棘突起のすぐ外側あたりに痛みを訴えることが多いが
椎間関節性と比べ鈍い痛みとなることが多い。
また脊柱管狭窄症やすべり症は主要問題としてアプローチすることは困難であり
(非可逆的な構造問題のため)間接的に増悪因子や関連因子にアプローチしていくことになる。

その他骨盤・股関節があやしい場合は、Newton test、Patrick testで判別を行う。
その他としては力みによる痛み、関節からの関連痛、トリガーポイントからの関連痛などが
あるが上記評価を行い一致しない場合に考慮する。

主要問題の仮説が立案できたら、アプローチを行い仮説の立証を行う。
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Category: 腰椎

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腰痛の治療 

主要問題の仮説がたったら、疼痛を誘発する動きを行う。
その後アプローチを行い、同様の動きで疼痛がなくなれば
仮説は立証された可能性が高いと判断される。
この効果判定を行うことが、問題を確定することやどのアプローチが効果的か
判断する材料となる。

アプローチの例でいえば
椎間板性 →マッケンジーex。
筋伸張性 →ストレイン・カウンターストレイン、相反抑制、PIR、Massage、Stretching。
椎間関節性→モビライゼーション(ノルディック・オーストラリアンアプローチ・パリス・マリガン・AKA・JF)
筋収縮性 →ストレイン・カウンターストレイン、相反抑制、PIR、Massage
※脊柱管狭窄、すべり(分離)症は主要問題にアプローチは行うことは困難。

これらのアプローチを行い効果があれば疼痛は減少・消失する。
しかし消失した疼痛が時間とともに再発する場合、増悪因子や関連因子の確認が
必要になる。
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Category: 腰椎

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バリアー(障壁)について 

筋の障害では神経生理学的なバリアーと物理的バリアーの
2種類がある。
神経生理学的バリアーとは筋の緊張によるもので神経的な要素から生じる制限である。
物理的バリアーとは筋の短縮など線維そのものが物理的に変化したものである。
神経生理学的バリアーを軽減させた後、物理的なバリアーにアプローチすると
効果的である。

アプローチの例としては
神経生理学的バリアー → ・ストレインカウンターストレイン
                  ・相反抑制
                  ・PIR
                  ・Massage
                  ・Stretching

物理的バリアー    → ・筋膜リリース
                 ・Stretching
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薬理について 

痛みを知る上で薬について理解しておくことは重要である。
生体内には受容体(レセプター)がありそれが生体内物質に結合した場合に反応が起こる。

薬はそのレセプターに結合することとで生体物質を補ったり、
または無効化したりする。

<薬の種類>
・イオンチャンネルに作用(局麻、Ca拮抗薬)
・レセプターを介しイオンチャンネルに作用(ベンゾジアゼピン系)
・酵素系に作用(モノアミンオキシターゼ阻害薬)
・細胞膜の流動性に影響(全麻)
・その他:制酸剤(化学的中和)、浸透圧利尿剤

<薬の流れ>
 おもに吸収→分布→代謝→排泄の流れに沿う

 吸収
  血液・リンパに入ること
  ・脂溶性(脂に溶けやすい)の薬
  ・イオンになってない薬
  ・分子量が大きくない薬
  が良く吸収される。

 分布
  血液によって運ばれること
  ・タンパク結合型
  ・タンパク非結合型(遊離型)
  があり、作用部位に届くのはタンパク非結合型のみ。

 代謝
  肝臓で代謝(肝ミクロソーム代謝酵素)
  坐薬は肝臓を介さず直接血中に

 排泄
  腎臓→尿
  胆汁→腸管→便
  その他は唾液・汗・乳汁など
  排泄が早いものは作用短く、排泄が遅いものは作用長い

<投与剤形とルート>
経口投与は散剤(粉薬)・顆粒剤・錠剤・カプセル剤・液剤がある。
散剤と顆粒剤は吸収されやすい。

注射は確実に薬効を期待する場合と経口投与できな場合に使用する。
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Category: 痛み

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促し方 

患者は皆良くなろうとしている。
しかし今の習慣を変えれないでいる。
この二つの相反する感情を的確にコントロールしなければ
現状を乗り越えることはできない。

この感情と行動の食い違いを修正する環境になること。
それがセラピストの役割であり主役は患者である。

ポイントは3点。
Flat→Shake→Draw

Flat
 まず主観的な気持ちを理解する。相手の感情を客観視でなくありのままの
 感情として捉える。相手に対する考え・思想にまず共感し否定しないことで
 相手の存在を肯定する。
 そこに信頼関係が生まれればそれが全ての始まりを意味する。

Shake
 相手の抽象的な概念を現実的な物に変換する。またどうしようもない不安に対し
 解決可能な対処を提示する。
 感情の表出のあといかに現実的な目標や行動を具体化させるか。
 それが今後の方向性を定めるとともに感情を具体化させることにつながる。

Draw
 リスクとリターンを判断し優先順位を選択する。
 具体的な結果を示すことで効果を自ら判定するよう促す。
 方法論の認識が可能になれば少しずつ依存から自立の方向に促し
 最終的に自らが考え行動できるよう促していく。

患者の感情は他者には変えることができない。
変わったとしてもそれは患者自身が変えようとしたからで
決してセラピストのみの力ではありえない。
感情は認知により作られ行動により明確となる。
アプローチするのは感情ではなく
認知に対する助言。
行動に対する助言である。
それに対し、効果判定と修正を促しながら
強化刺激と弱化刺激を促していく。
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Category: その他

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痛みの経路と薬の作用 

痛みは何らかの侵害刺激により
発痛物質であるブラジキニン・ヒスタミンと疼痛増強物質(感受性亢進)である
プラスタグランジンが出現する。
それを自由神経終末が感知して脊髄視床路を介し脊髄、延髄、中脳、視床、大脳皮質知覚領域で
感知する。

薬による作用は
全麻は意識をなくし大脳皮質知覚領域に作用する。
オピオイドは痛みの信号をストップし視床・中脳・脊髄に作用する。
局麻は知覚信号をストップし自由神経終末の刺激をストップする。
解熱鎮痛剤はプロスタグランジンを作らせないことで、自由神経終末に向かう
刺激を少なくする。
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Category: 痛み

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感覚としびれ 

感覚(sensation)は知覚(perception)し認知(cognition)することで理解する。
多くの神経線維が関与するため感覚を客観的に捉えることは難しい。

感覚神経は有髄のもので太いものからAα,Aβ,Aγ,Aδの順である。
触覚はAβ,温・痛覚はAδ。
無髄はCで痛覚である。
そのうち速い痛み(fast pain)はAδ,遅い痛みは(slow pain)でCとなる。
有髄は無髄よりも跳躍伝導でスピードが速く、線維の太いものほど速い。
有髄線維は循環障害の影響は受けやすく、血流の変化で真っ先に影響を受ける。
ただし髄鞘があるため麻酔などの化学物質の影響は受けにくい。
これに対して無髄線維は循環障害の影響は受けにくいものの
化学物質の影響は受けやすい。

<痛みをさすると楽になるメカニズム>
触覚はAβ線維。痛みはAδもしくはC線維。
神経の伝道は有髄のほうが速いのと太いほうが早いので
さすると触覚の刺激が先に認知される。
基礎生理学的には抑制機序は議論なるが脊髄後角もしくは視床での
抑制が関与しているものと考えられている。

<ジンジン・ビリビリのメカニズム>
正座などの血行障害で起こる。
まず血行障害では有髄で太いAβ線維のほうが影響を受ける。
そのためまず触覚が減少してくる。
時間とともに今度はC線維が機能抑制されジンジン・ビリビリした症状が出現。
さらに時間がたつとC線維は活動制止し感覚は脱失する。

<チクチク・ピリピリのメカニズム>
局所麻酔などの薬物・化学物質の影響で起こる。
薬物・化学物質は髄鞘のない無髄線維のほうが影響を受けやすい。
化学物質の影響を受けてくるとC線維は機能抑制されチクチク・ビリビリした症状が出現。
(さらに強力に影響だと無痛になる)
Aβは有髄線維なので残存。痛みは感じないが触覚の腫れぼったいような感じがある。

ジンジン・ビリビリとチクチク・ピリピリはともにC線維の機能抑制により
生じるが、触覚が消失していればジンジン・ビリビリ。
触覚が残存していればチクチク・ピリピリの症状を呈する。
またC線維も完全に機能制止すれば何も感じない無痛状態となる。

1)植村研一:頭痛・めまい・しびれの臨床-病態生理学的アプローチ,医学書院,1987
2)植村研一:痛みの病態生理と理学療法 痛み・しびれの病態生理と臨床評価.PTジャーナル42(2):95-103,2008
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Category: 神経

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筋の弛緩と緊張 

筋肉はカルシウムイオンが筋小胞体に再吸収されるときにおこる。
再吸収されなければ筋は緊張を続け"こむら返り"のような症状が出現する。

カルシウムイオンを再吸収するために必要なエネルギーは
ATPがADPとPi(リン)に分解されるときに生じる。
ATPの産出には酸素が必要であり酸素は血流状態が良好であることが必須である。

血液→酸素→ATP→ADPとPiの分解によるエネルギー
→カルシウムイオンの再吸収→筋の弛緩

血行不良を起こすとと筋の緊張や痛みの物質(ブラジキニンなど)や
疼痛増強物質(プロスタグランジンなど)が生成され痛みの原因となる。

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筋収縮のメカニズム 

運動神経終末(神経筋接合部)からアセチルコリンが分泌される。
そのアセチルコリンを筋細胞の終板のアセチルコリン受容体が受け止める。
ミオシンはアクチンと滑り込みを起こし筋収縮が起こる。

神経の電気的な信号が化学物質に置き換えられ
そして物理的な変化を生じる。
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疼痛の訴え 

疼痛はリハビリテーション患者の66・6%が訴えている。

1)高橋憲一:痛みに対する電気刺激法.理学療法14:531-535,1997

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Category: 痛み

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痛みの評価 

痛みの反応の段階は①言葉による反応②身体的反応③生理的な反応④情緒的反応
がありこれらが疼痛の指標になる。
しかい主観的な感覚であり客観的な評価に乏しいため評価は困難性を有している。

評価法は大きく分けて2種類あり
実験的評価法と臨床的評価法がある。

実験的評価法は
 ①輻射熱刺激
 ②電気刺激
 ③骨表面の圧迫
 ④冷水刺激
 ⑤虚血試験(マンシェット法)
 ⑥化学的刺激
  人工的な侵害刺激を与えどの程度の痛みを感じるかをみる、
  疼痛閾値の測定になる。
  社会的・文化的背景は評価に影響しない。

臨床的評価法は
 ①VAS(visual analogue scale)
 ②MPQ(McGill pain questionnaire)
 ③CS(categorical scale)
 ④Wong-baker faces pain rating scale
  臨床的な痛みの強さを見る。
  疼痛をどこまで耐えれるかという閾値の測定。
  社会的・文化的背景が評価に影響しやすい。

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Category: 痛み

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CVA:cerebrovascular accident 

脳梗塞がおきると
1~2時間で水分子の拡散減少が生じる。
3~4時間で水分量が増加してくる。
 8時間で浮腫が明瞭となり
1~2カ月で浮腫が減少してくる。

脳出血では
直後に血腫が生じる。
数日で血腫周辺の浮腫が生じる。
1カ月で浮腫の減少。
1~2カ月で瘢痕化が起きる。

CT・Xrayでは
出血部は黒い(高吸収域)
梗塞部は白い(低吸収域)
 ※梗塞24時間は不明瞭
 ※脳幹・小脳は骨の影響を受け不明瞭

MRI
黒い(低信号強度)
白い(高信号強度)
T1 水分量多いと低信号/水分量少ないと高信号
T2 水分量多いと高信号/水分量少ないと低信号

梗塞では1~2時間経過ではMRIのDWIで水分子の拡散が把握しやすい。
3~4時間では水分量の変化が起きてくるのでMRIのFLAIRでの確認が行える。
8時間になると浮腫が明瞭になるためT1,T2の確認が行いやすくなる。
CTは24時間以降で明瞭となってくる。
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リハビリテーションの論理的介入 

患者を評価していく場合①病期に応じたアプローチ②機能的レベルから社会的レベルまでの段階的アプローチ
③患者中心であることが重要である。
時代や社会変化に伴い患者の問題点は複雑・多様化してきている。
それは運動機能・動作・活動などの医学的モデルと患者の気持ちや家庭環境などの社会的モデル
の両側面を理解することが必要となっているからである。
単に身体的な向上に目を向けるのではなく残存能力や年齢や社会的資源に応じた
QOLの向上に意識を向けるべきだある。
それには患者の主体性を向上し行動変容を起こすよう適切な言語的介入が必要になる。

それには病期に分けた急性期・亜急性期・安定期のアプローチ。
そして生物・人間・人生と段階的に考えること。
そして何より患者自身が能動的に問題を見つけ解決していく能力を
促すことが必要である。

セラピストとして評価と治療を行うのみならず、的確な指導で能動性を促すことこそ
腕の見せ所となるのではないだろうか。
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Category: 評価

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精神と脳 

精神は抽象的な概念として心理学や哲学で語られてきた。
また脳は物質的な概念として脳科学として研究が進められている。
そしてその中間に位置するのが精神医学であり
臨床でいかに医学を医療に転換するか重要な課題となる。

心はどこにあるのか?
最近では脳にあるとの認識がずいぶん当たり前になってきている。
物事を考え・感じ・行動する。それは全て脳の働きによるものである。

植物は常に制止し動かず環境に適応する道を選んだ。
動物は動き環境に適応する道を選んだ。
動くためには様々な器官の発達が必要となった。

人類は道具を使った。多くの人が力を合わせることで多くのものを作り出した。
それは次世代に対し芸術や文化を伝えることになる。
次世代を意識するということは死という概念を認識していることにもつながる。

これらの社会的な精神は脳科学の中では生理学的分子的なもので
研究していく。どこで考えるのか。どこで感じるのか。どこで動きを計画するのか。
どこが関わるかはある程度分かってきている。
今後はそこがどのようなメカニズムで機能しているのかが
より詳細に研究されていく。
そして精神的な機能が詳細に分かれば薬物による感情のコントロールが
良好になり精神疾患はもとより人間がより快適に生活していけるのかもしれない。
当然、多くの道徳・倫理的な問題も生じてくる可能性は高いが。

精神と脳。
それは人間が追い求めてきた、人を知るということ。
自分を知るということ。そして幸福とは何かを知るということなのかもしれない。
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前頭葉 

前頭葉は意欲や意思決定、行動に対する抑制といった、
人間が人間らしく生きるための機能が詰まってる。
猿と人間の違いもここになる。では前頭葉の働きがどのようなものであろうか。

前頭葉の障害では意欲低下、判断力低下(机上の知識は保たれるが実生活の判断力低下)、
暴力・反社会的行動(この症状はある場合とない場合がある)が生じる。

前頭葉は部位によって機能が分けられるが

眼窩前頭皮質(OFC:Orbirofrontal Cortex)
 情的ー感情に関わり情動に影響を及ぼす。

背外側前頭前皮質(DLPFC:Dorsalateral Prefrontal Cortex)
 認知処理過程に関わり計画を立てるなどの機能に影響を及ぼす。

内側前頭前皮質(MPFC:Medial Prefrontal Cortex)
 自動活性化に関わり自発的な行動に影響を及ぼす。


これらが総合的に働くことで目標に向けられた行動を起こす。
OFC → DLPFC→ MPFC
情動   計画   自発的行動
これらが障害されるとやる気が出ず計画性がなく自分で動こうとしない。アパシーといわれる
独特の症状が出現する。
うつの症状に似ているのだがうつは将来の不安があり、落ち込みとともに意欲が減少する。
アパシーは将来に対して無関心で落ち込みなく行動が低下するのが特徴である。

またもう一つ特徴的な症状として暴力・反社会的行動がある。
他者への攻撃としては2種類あり直接暴力を加える敵対的攻撃ー反応的(reactive)なものと
道具的攻撃ーあらかじめ準備(proactive)に分かれる。
道具に当たるような攻撃では脳ではあらかじめ準備が行われており
反応的ではない。
それに対し直接暴力を加える反応的なものは特に準備はなく無計画で行われる。
これには情動に関わる眼窩前頭皮質の影響が示唆される。

敵対的攻撃ー反応的(reactive)
 敵対的攻撃では眼窩前頭皮質の働きで内側視床下部や背側中脳水道周囲灰白質に命令が生じ
 怒りが生じる。これは期待された行動が生じない時や相手が怒りを生じていると感じているとき
 (陰性感情の読み取り困難)に生じる。
 とくに陰性感情の読み取りが困難な場合が多く、相手がネガティブな感情を抱いていないのにかかわらず
 それをネガティブに受け止めてしまう(陰性感情の読み取りエラー)。
 また何よりも相手を傷つけてはいけないという倫理・道徳的な知識は重要でそれが
 経験の上で刷り込まれていくかどうかも大きいと言える。

人間らしさに影響を与える前頭葉。
その働きにより人間は多くのものを作り出し、文化を守ってきた。
人が自己中心的な行動のみに走らずに人との協調をとりながら社会を形成したのも
この前頭葉の働きは大きい。
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増悪因子:膝の評価の具体例 

評価をしていく中で広く見ていく視点は非常に重要だ。
膝が痛いとの訴えがある。
レントゲン上膝のOA所見あり。
診断名:変形性膝関節症。

ただ今現在の痛みは関節症以外の痛みかもしれない。
痛みの部位を指してもらうと関節裂隙よりやや下方。
脛骨粗面の内側周囲の圧痛。
他動運動での痛みはないが、自動運動と等尺性抵抗運動にて痛みあり。
鵞足炎。

炎症があれば改善する。
ただ鵞足付着部の縫工筋、薄筋、半腱様筋に緊張や短縮が
残れば筋に対するアプローチになる。

ただ痛みが軽減しない場合や一時的な改善があっても再び痛みが出現する場合
視野を少し広げる必要がある。
まず日常生活における増悪因子から。
痛みが悪化したとき、何か日常生活で変わったことをしていないか。
(筋性の痛みの場合遅発性筋痛として2~3日後に出現することもあるので注意が必要。)

まずは動作から。
急激に悪化した場合は特定しやすい。刺激が強い場合が多いので明らかに通常よりも
強い動きや速い動きもしくは長時間の動きがあることが多いからである。
軽微の悪化では負担も日常生活の些細な変化なので特定が困難である。
顔が引きつるような痛み(grimace sign)が出現する動作が増悪因子として可能性が高い。

次に姿勢。
特にこれといった動作が見当たらない場合に考えられるのが姿勢の変化。
姿勢が変化すると身体のアライメントが変化するため、当然負担のかかる関節や筋に
変化が生じる。姿勢の変化は本人も気づいていないことが多いため
セラピストは毎回の評価の時姿勢の推移を観察しておくことは重要である。

最後に心因性。
これは脳からの影響。心因性のストレスを感じると交感神経が優位になり
末梢血管の収縮が起こる。さらに筋の緊張も加わるために虚血性の変化が起こり
組織の酸欠が生じる。これに反応しブラジキニン・ヒスタミン・プロスタグランジンなどの
生理的な化学物質が生じ痛みが認識される。精神状態ではイライラや落ち込みの増加や
食欲、睡眠などの変化が指標になる。


これらのコントロールを的確に患者に促すことにより、能動的な参加型のアプローチになるとともに
再発予防にもつながる。
逆に言うとこれらの認識ができてない場合やコントロールできない場合は
外来のアプローチをいたずらに増やすことになりよりリハビリテーションに
依存的になってしまうことが予測される。

患者とセラピストそれぞれが的確にアプローチすることで
より良好な関係が構築されるとともに自立に促せるのではなかろうか。
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Category: 日常生活の影響

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関連因子:膝の評価の具体例 

評価をしていく中で広く見ていく視点は非常に重要だ。
膝が痛いとの訴えがある。
レントゲン上膝のOA所見あり。
診断名:変形性膝関節症。

ただ今現在の痛みは関節症以外の痛みかもしれない。
痛みの部位を指してもらうと関節裂隙よりやや下方。
脛骨粗面の内側周囲の圧痛。
他動運動での痛みはないが、自動運動と等尺性抵抗運動にて痛みあり。
鵞足炎。

炎症が軽減すれば改善する。
ただ鵞足付着部の縫工筋、薄筋、半腱様筋に緊張や短縮が
残れば筋に対するアプローチになる。

ただ痛みが軽減しない場合や一時的な改善があっても再び痛みが出現する場合
視野を少し広げる必要がある。(ここまで前回の"増悪因子:膝の評価の具体例"引用)

さらに広げてみていくためには膝関節以外の部分の評価が必要になる。
これは他の部位が連鎖的に影響を波及する関連因子をみていくということであり
鵞足部に負担がかかりやすいのは筋の過度な緊張や伸張ストレス。
とくに伸張されながら収縮されると遠心性収縮と同様のストレスを受けることになる。

変形性膝関節症がある場合、膝関節の最終伸展の
制限が生じることが多い。
膝の最終伸展の制限が生じることで内側広筋の出力が低下する。
立脚期にラテラルスラストが生じ膝関節は外に偏移し
鵞足にストレスがかかる。
この場合膝関節の伸展制限の改善、内側広筋のエクササイズ、
さらに立脚期のCKCトレーニング(内側広筋の促通)がプログラムに挙がる。

しかし他の可動域制限が影響することもある。
特に影響しやすいのはすぐ近隣の関節で足関節や股関節である。
足関節は背屈制限があれば立脚期に可動することができないため
代償として外旋位をとることがある。
これが内反の力を誘発し運動連鎖からラテラルスラストを誘発する。
この場合、足関節の背屈制限(筋性の制限なら緊張の改善と短縮の改善。
関節包性の制限ならモビライゼーション)の改善が必要になる。
股関節の影響では内旋や伸展の制限があれば代償的に立脚期に外旋位を
とることがある。これが運動連鎖からラテラルスラストを誘発する。
他には骨盤の前傾が制限される場合、腰椎の伸展が制限される場合も
代償的に骨盤後傾、腰椎屈曲の肢位をとり運動連鎖から
ラテラルスラストを誘発する。

また関節の可動域のみでなく筋の連鎖もある。
例えば相反抑制の関係で外側の筋が過剰に緊張していると
内側の筋が抑制され結果的に外旋を促すことになる。
また問題部位の上部の筋や下部の筋が弱化していれば
問題部位の筋は過剰な運動を強いられることになる。
これは左が弱いから右に負担がかかることも多い。
また深層筋(腹横筋・多裂筋・骨盤底筋・横隔膜)の収縮が乏しいために
外層の筋が過剰に働くということもある。
そうなると深層筋が働きやすい骨盤の前傾や腰椎の伸展さらに
横隔膜の働きに関わる下部肋骨の動き。
また腹横筋の収縮を補助するため顎を引くためには
後頭骨・頸椎の可動性や筋の柔軟性まで問題は波及する。

とくに慢性的な経過をたどっている高齢者などの場合は
これらの問題が波及していることも多く、より広い視点での評価・アプローチが
必要となる。
またこれらの運動連鎖を意識することで痛みの強い炎症期であっても
問題部分以外のアプローチから問題部のストレスを軽減することにもつながる。
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Category: 運動連鎖による影響

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快情動 

人間は快刺激に対して接近し、不快刺激を回避する。
これが行動の基準となりこれを科学的に解明することが
今までの哲学・幸福論に一歩近づく人間の進歩になるのかもしれない。

様々な研究から快刺激はモノアミンとオペオイドペプチドが関係することが分かっている。
モノアミンでは聞き慣れているドーパミンという物質が関与していることは
一般的になりつつある。
ドーパミンは欲求レベルを高め、興奮性の快感を得る(Wise,1996)。
オペオイドペプチドは欲求レベルを下げ、ゆったりとした快感を得る。

依存性物質の含まれるたばこ・酒・コーヒーはこれらに影響を与え
快刺激を得る。

自分もこれらの成分にはよく世話になりストレス発散の手助けをしてくれた。
そしてついつい手が伸びてしまうのも事実だ。
この依存背物質は人間の本能的な行動に作用し時には身体に障害を及ぼす。
快を求めるのも人間だが快を抑えることができるのも人間だ。
どちらかを人間だとする理論もあるが両方を共存させることが
人間だと私は思う。
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頸椎捻挫 

いわゆるムチウチ。
自動車事故での外傷で生じ、頸部から肩にかけての痛みや運動制限、頭痛、めまい、上肢のしびれ、
うつ状態と様々な症状を引き起こす。
強い衝撃により頭部が大きく揺れまるで鞭のようにしなることからムチウチといわれている。

頸部は常時頭部を支持するとともに日常生活の多くの場面で使用される為、
非常にコントロールが難しくなる。

痛みのある主要問題だけの問題にとどまらず、
使用する動作や姿勢の増悪因子の影響を受けるほか、姿勢に関わる可動性や筋力などの関連因子も関わり
それらのバランスのとれたアプローチが必要になる。

要するにセラピストのみでは改善が困難であり、患者の協力も必要不可欠である。
頸部は姿勢の影響を非常に受けやすいため姿勢に関わる関連因子の特定から行うとよい。

良好な姿勢を行うためには額を引く→上部頸椎の屈曲
頸椎を起こす          →下部頸椎から下部胸椎の伸展
腰部の中間位(生理的前彎)   →下部腰椎の伸展と骨盤前傾

そしてこれらの姿勢を長時間維持するためのインナーマッスルの促通。
→頸部および腰部深層筋の強化
(アライメントの変位がある場合関連する筋の伸張・関節のモビリティー改善)

増悪因子である日常生活や仕事における姿勢指導。

心因性の問題も混在している場合必要に応じ認知療法・行動療法が必要になる。

頸部を良好な状態にするためには適切な姿勢が重要。
ただ良好な姿勢にするためには可動性と筋の適切な収縮が必要。

セラピストの力量と患者の協力の双方がバランスが重要である。
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Category: 頸椎

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評価と治療それぞれのバランス 

理学療法を行っていくうえで評価と治療それぞれが大切である。
適切な評価が行わなければ原因となる問題が明確にならず
治療の精度が半減してしまう。
またせっかく適切な評価が行われたとしても
治療の技術が低ければ結果を出すことはできない。

評価では患者自身の精神的な部分である主観的評価。
そして現実的な部分である客観的評価がともに必要である。
主観的評価は患者の求めているものでありこれが理解できなければ
その後の評価や治療全てがかみ合わないものになる。
また主観的な内容が理解できても客観的な評価につながらなければ
現実対処することができない。

治療では治療手技により効果を出すことも大切であるが
根本的な問題(増悪因子)が日常生活にある場合は
患者指導も重要になってくる。
動作の仕方、姿勢や心因性の問題がある場合
これらのコントロールが本人で行えなければ
症状が一時的に軽減したところでまた再発する。
理解できる言語で納得できるようにいかに説明できるか。
これも治療においては欠くことのできない重要な要素である。

評価では主観的評価と客観的評価。
治療では治療手技と患者指導。
それぞれのスキルがバランスよく磨かれることにより
より多くの患者に対応することができるのではないだろうか。
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Category: 評価

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痛みの定義 

痛みの定義
国際疼痛学会(IASP:International Association of the Study of pain)

組織の実質的あるいは潜在的傷害に伴う不快な感覚,情動体験,あるいは
このような傷害を言い表す言葉を使って述べられる同様の体験.

IASP Subcommittee on Taxonomy:Classification of chronic pain.pain 3(Suppl):
1-226,1986
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Category: 痛み

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負担の調節 

負担が調節できていると調子は良くなってくる。
負担が調節できていないと調子は悪くなってくる。
負担が回復を上回れば悪化し、回復が負担を上回れば好転する。
状態は負担と回復の割合で変わってくる。

負担を調節するとき考えるのは
は時間的なものをさし、時間が長くなれば負担は大きくなる。
は力を入れる、速く動くなどが負担になりやすい。

調節をするときは質をコントロールすることは難しいので質から変えるほうが
多くなる。痛みがある程度コントロールできてきたら質をコントロールする形にすれば
再発予防や動作の持続性につながってくる。

量の調節は1週間で1割増やす程度。
このような運動の調節をする場合は日常生活の動作で行うほうがやりやすい。
仕事や外出の動作だと環境や他者に合わせる必要があるので1割増やす程度の運動量
には合わせにくくなる。

また遅発性筋痛は2~3日後出現することがあるので
頭に入れておく必要がある。
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Category: 日常生活の影響

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深層筋(インナーマッスル) 

体を良肢位に保つために必要な筋は表面ではなく深部にあり
それを深層筋(インナーマッスル)という。
腰椎の安定性には欠かせない筋であり腰痛の既往がある場合、
出力低下や出力の遅延などの報告が数多くなされている。

姿勢を保つためには長時間の筋出力が必要になる。
そのため外層の筋ではエネルギー供給が間に合わず疲労を起こしやすい。(白筋が多いため)
深層にある赤筋の多い深層筋をいかに働かせるかが重要である。

深層筋は頸部では前頭直筋・外側頭直筋・頚直筋。
腰部では腹横筋・多裂筋・骨盤庭筋・横隔膜といわれている。

頸部は顎を軽く引いたときに働き、腰部では腰を中間位に維持するとき(生理的前彎)に
働く。そしてこの二つは協調することでより働きやすくなる。

頸部の深層筋に関しては鼻の下に指を軽く触れ、頭部を後ろに引き(顎を引く)指から
顔が離れていくような動きを行う。また顎の下に軽く手を触れ顎で軽く押さえる
(力は入っているかいないか程度のほんのわずかな力)

腰部の深層筋はできるだけゆっくり息を吐いて吐き続けると腹部がへこむのを感じる。
その感覚を捉え、徐々に呼吸なしで収縮できるように練習していく。

まずは背臥位から始め徐々に立位に動作へとつなげていく。
動くときまた普段の姿勢でお腹をへこましたまま顎を引いたまま行えるように
繰り返し認識させていく。
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Category: 腰椎

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不安からくる痛み 

痛い部分が気になって、力が入ってしまう。
不安から筋肉を緊張させてしまう。
脳が痛みに集中し痛み刺激に敏感になる。

緊張した筋は血液循環が悪くなりATP供給が阻害され緩まなくなる。
不安から交感神経が優位になることで末梢血管の収縮が起こる。
それらの異常を感知することでブラジキニン・ヒスタミンなどの発痛物質が
発生する。

痛みが強い時期には生理学的な要素の影響が多いため
安静が必要になる。
痛みが弱くなってくると物理学的な要素が多いため
可動性の改善が必要になってくる。

それらの末梢からのアプローチも重要だが不安などの
中枢的(心理的)アプローチも必要である。

不安は緊張を生じさせ神経を過敏にさせる。
これは交感神経を優位にさせることであり痛みが感じやすくなり筋は緊張する。

何が不安なのかを明確にしその認知を修正すること。
適切な行動を促すこと。
認知と行動の修正で感情は変化する。

不安は何か?
いつよくなるのか?
何が起きているのか?
どうなってしまうのか?
どうすればいいのか?

自ら気づいてない感情かもしれない。
ただそれを理解することで不安は軽減する。

患者の苦しみはただの機能障害ではなく
生きがい、趣味、活動、人間関係などの制約や先の見えない不安などの
苦悩である。

痛みは機械的な脳への信号ではなくその人にとっての
社会を阻害しているものである。
それを理解して初めて相手との信頼関係が気づけるのかもしれない。

ホームページに図解で載せてます。
理学療法の評価と治療 各論:痛み
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Category: 心因性

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筋の緊張の持続とは 

ちょっとした些細なストレスによって
痛みが出現することがある。
そして一度緊張してしまった筋が
なかなか緩まなくなることがある。
何が起きているのであろうか・・・。

急激な筋の伸張が起きそれが過剰な刺激であった場合
抑制が効かなくなり
γ運動ニューロンが興奮する。
それによりIaやⅡ線維が反応し
α運動ニューロンの刺激となり緊張がさらに強くなる。
骨格筋の化学受容器が刺激されることでγ運動ニューロンは
さらに興奮することで神経的な悪循環が形成される。

さらに短縮した筋はATP供給が行われないことで
弛緩が生じなくなる。
そして痛み刺激そのものが知覚されることで心因性のストレスを受け
交感神経優位となり末梢血管の収縮、発痛物質の生成さらに
筋の緊張の原因となる。

筋の緊張を落とすこと、心因性のストレスを軽減すること
長期化すればするほど多因子性の問題が症状を誘発しており
多くのアプローチの併用と評価が必要になる。
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バイブレーターと筋の緊張 

良く肩こりなどでバイブレーターとか売いるが
確かに気持ちいい。ほぐれた感じがする。
というのは感覚的にある。
ではどれくらいのものが良く効くのだろうか

実験で周波数・振幅とH波(Hoffman波)を関連を調べたものがある。
H波は強くなると前角細胞が活性化されα運動ニューロンの活動が高まる。
弱くなると筋紡錘の活動が減少、介在ニューロンを介しシナプス前抑制が
行われることが分かっている。
それによると周波数は低いほうが振幅が多いほうが
H波の減少があった。

バイブレーターを選ぶときまたマッサージのときに
参考になりそうだ。

1)Gillies JD,Lance JW,Neilson PD,et al:Presynaptic inhibition of the monosynaptic reflex by vibration.
JPhysiol 205:329-339,1969
2)Bove M,nardone A,Schieppati M:Effects of leg muscle tendon vibration on group Ia and group Ⅱ reflex responses to stance pertur bation in humans.J Physiol 550:617-630,2003
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2010-09
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