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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2011年01月の記事一覧

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投球障害の詳細 

投球障害では各障害ごとに
ストレスのかかり方が異なる。
各障害の特徴について詳細を
記載していく。

肩峰下滑液包炎
 肩関節の内旋から外旋と挙上そして急激な
 内旋により肩峰下での摩擦が反復して炎症が生じる。

internal impingement
 上腕骨が肩甲骨面より水平外転位になり棘上筋・棘下筋が
 上腕骨頭と関節窩もしくは関節唇に挟み込まれる。

上方関節唇損傷
 せん断力やrelease時の上肢の減速により、
 上腕二頭筋長頭腱に張力がかかり
 連続する上方の関節唇損傷が起こる。

ベネット病変
 Follow throughの牽引力により上腕三頭筋長頭の
 張力が生じ、後方関節包や関節唇に負荷がかかる。
 これが骨増生につながり障害が起こる。

1)Wilk,K.E.:shoulder Injuries in the Athlete(Hawkins,
 R.J.,Misamore,G.W.eds),Churchill Livingstone,New York,
 p339-363,1996
2)Pappas,A.M.,Zawacki,R.M.,Mc Carthy,C.F.:Rehabilitation
 of the pitching shoulder.Am J Sports Med 13(4):223-235,1985
3)Fleisig,G.S,et al.:Athletic Injuries and Rehabilitation
 (Magee,J.e.et al.eds),WB Saunders,Philadelphia,332-352,1996
4)Jode,F.w.et al.:Clinical Orthopedics Rehabilitation
 Brotzman,S.B.et al.eds),Mosby,St.Louis,93-122,1996
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Category: 肩関節

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慢性的な頸部痛に関する各種因子 

慢性的な頸部痛の訴えは多い。
症状で多いのは痛みである(主要因子
そして姿勢による影響を受けやすい(関連因子
心理面が症状を増悪させることがある(増悪因子

これらが複合的に存在するため、アプローチする側も
治療ばらつきが出やすくなり、
指導一貫性が失われやすくなる。
また患者も何が問題か一つに絞ろうとするがゆえに
混乱してしまう。

痛みがあるから姿勢が悪くなる→関連因子に影響
痛みがあるから気分が落ち込む→増悪因子に影響

姿勢が悪いから痛みが生じる→主要因子に影響
頸椎・胸椎・肋骨の影響で呼吸・自律神経・脳脊髄液流動が
変化し心理面に影響→増悪因子に影響

心理面の影響(交感神経優位)で痛みが出る→主要因子に影響
心理面の影響で姿勢が悪くなる→関連因子に影響

このように各因子は影響しあうが為に
一つの因子だけアプローチしても再燃することが多い。
各因子の影響を評価により把握していないと
症状との関連性ははっきりとみえてこない。

これらの因子に対してのアプローチ方法は様々であり、
 影響の大きいものからアプローチ
 効果の出しやすいものからアプローチ
 全てバランスよくアプローチ

などがある。これらは治療者によって、また
患者によって最適な方法を選択する必要がある。
これは技術だけでなく性格や社会的状況など
主観的側面も十分考慮する必要がある。
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Category: 頸椎

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頸部のアプローチ例 

この疾患にはこのアプローチというものは存在しない。
患者ごとに困っていることや
不安に思っていることは違う。
また社会環境によってもさまざまであり、
身体的アプローチは一手段であり、
環境を変えたり道具を使ったり、代償動作で
カバーしたり選択肢は様々である。

今回は身体的アプローチの例を記載していくが
これらは問診からの主観的評価と客観的な評価により
導き出されてから行うことが重要であることを付け加えておく。

頭部の重量は体重の約13%。60kgの人で約9kgになる。
頸部はそれを支える形になり、頭部のアライメントは筋にかかる
ストレスに大きくかかわってくる。
主要因子のアプローチだけでは再び症状が悪化するのは
このように姿勢の影響を受けるためである。

また頸部は心因性の影響も受けやすいため、
緊張やストレスなどの状態でも悪化する。
疼痛に対する精神的対処や現実的対処など
コミュニケーションとともに明確化していく必要がある。

では身体的アプローチだが
まずの緊張が高くなりやすい筋に対するものから
述べる。
頭部が前方にシフトした姿勢foward head postureでは
後頭下筋群が緊張しやすい。この筋の緊張は後頭部の
頭重感。目のかすみ、頭がボーとする。などの訴えが多い。
また斜角筋肩甲挙筋僧帽筋上部大胸筋菱形筋なども
緊張しやすい。緊張は時間とともに
神経的な緊張という状態から構造的な短縮という状態に陥る。
緊張であれば緊張に対するアプローチを。
短縮であれば短縮に対するアプローチを行う必要がある。

また筋の異常は1カ月程度経過すると関節にも波及する。
斜角筋の緊張が強くなることで、第一肋骨は挙上し
下制の可動性が減少してくる。
場合によっては肋鎖症候群が出現する。
(胸郭出口症候群の中で最も多い)
この第一肋骨の下制モビライせ―ション
(当然斜角筋のアプローチも必要)と
下部頸椎、胸椎のモビライゼーションが必要である。
下部頸椎と胸椎の可動性はfoward head postureの改善には
必要不可欠である。

また筋・関節の状態が改善されたとしても
姿勢そのものを患者自身が改善しなければ
再び悪化する(増悪因子の影響)
姿勢指導や自主訓練の指導が重要である。
姿勢指導では顎を引く(chin in)がポイントとなる。
上顎を指で押し、後方の水平方向に可動する感覚を
憶えてもらったり、耳孔を肩峰にそろえるや
下顎を首に近づけるなどの声かけで反応の良いものを
用いる。
また自主訓練としてこの顎を引く動作を1日80回を目安に
やってもらう(頸部のマッケンジー)などを指導する。

頸部のアプローチではこの主要因子関連因子
コントロールがポイントとなる。
これらが自主コントロールできることで自信や症状を
大したものではないと理解しやすくなる。
そうすることで心因性の問題にも良い影響を
与えることが考えられる。

頸部の症状はこれらの問題から慢性化しやすい。
慢性疼痛をできるだけ最小にするために
これらのアプローチは考慮する必要があると考える。
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Category: 頸椎

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訪問リハビリステーション設立に賛成?反対? 

今回は療法士.comからテーマが出ているので
理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com

結論から言うと課題はあるが賛成である。

訪問リハビリステーションは12年の医療・介護同時改定の際、
制度創設を目指している。
今後の戦略の予想としては訪問リハの仕組みの簡略化や
サービス提供拠点拡充。
そして単独事業所として開設という流れとなるのが妥当だろう。

これが実現されればリハビリ専門職の職域が拡大されることは
間違いなく、非常に喜ばしいことではなかろうか。
ただ医師会、看護師協会、マッサージ師団体などの反対も予測され
それらの政治力が必要不可欠になる。

また訪問リハステーションの運営に向けた体制がまだ
不十分であり、かかりつけ医との
訪問サービスの連携方法や養成校での教育体制などの
課題は残っており、今後の対応が期待される。

介護分野での変革は時代の流れとしては
当然の流れにはなると思う。
その中で何らかの前進をすることは
必要不可欠であり、今回の第一歩が
歴史的なすばらしい一歩になるよう信じていきたい。
そして理学療法士がより社会貢献を果たせる職能団体として
働きかけれるよう努力する必要があると感じる。
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Category: ブログテーマ

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米国の腰痛診療ガイドライン 

ガイドラインとはエビデンスレベルの高い研究を中心に
構成された診療の指針である。
腰痛のガイドライン1994年
アメリカで初めて出された。
内容としては腰痛に対し理学療法
根拠も効果も明らかになっていないという
無残な内容であった。
その後、「運動器の10年」が世界的にも叫ばれ
多くの運動器疾患の研究がおこなわれた。
初めての米国の診療ガイドラインが出て13年後の
2007年の理学療法に対するRCT(Randomized controlled trial)
による研究結果も多く出され、理学療法による効果と根拠の内容が
訂正されることとなる。

急性期推奨度が高いものとしては
 活動維持・再開のアドバイス
 温熱療法

が挙げられる。
また慢性期における推奨度の高いものとしては
 脊椎マニュピレーション
 運動療法
 認知運動療法
 段階的リラクセーション

が挙げられる。
こうして、腰痛における理学療法は根拠も効果も明らかでない
と言われていた時代から、それぞれの時期に推奨される
アプローチが明確化することとなる。
今後さらにサブカテゴリーを分けることができれば
より患者に合わせたアプローチが明確になることも
期待できるのではなかろうか。

ただデータによる結果は平均的なものの効果を
示したものにすぎない。
目の前の患者に適したものを選択するには
評価と治療そして効果判定という基本に戻り
検討していく作業が重要なことは言うまでもない。

EBMとNBMの融合を目指したアプローチは
まだまだこれからスタートしたばかりなのかもしれない。

1)Chou R,qaseem A,et al,:Diagnosis and treatment
 of low back pain:A joint clinical practice
 guideline from the American college of physicians
 and American pain society.Ann Intern
 Med.2007;147(7):478-491.
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Category: 腰椎

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慢性疼痛患者に対する治療者の心構え 

慢性疼痛患者において治療技術だけでなく
治療者との信頼関係が大切である。

患者の訴えは正しいものである
医学的にありえないと考えず
訴えに耳を傾けることが大切。

慢性疾患ほど治療者任せの治療は
成り立たなくなる

治療者と患者の共同作業が必要である。

前に座っている患者が肉親だったら
どうするかということを常に念頭に置く


患者から希望を取り去ってはならない

患者は治療にくるとともに安心を求めにくる
病院は安心を売る商売である。

治療者は役者でなければならない
相手、場合によって言葉、態度を変更する必要がある。

臨床は人間が人間を診るので治療者は暗い顔をしてはならない
一生懸命治療している間、患者は暗い顔にならない。

技術が未熟ならせめてきちんとした格好で職場に行く

               石川県リハビリテーションセンター
               初代所長 山田 浩先生の訓辞より抜粋

1)丸山仁司 他:考える理学療法 評価から治療手技の選択,155-156.文光堂,2004
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Category: 腰椎

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認知症の診断 

認知症の診断基準で多く用いられているのが
DSM-Ⅳ-TR(精神障害の診断統計マニュアル)である。

A 以下の項目からなる認知障害が認められること
 1.記憶障害(新しい情報を学習したり、かつて学習した情報を
  想起したりする能力の障害)
 2.以下のうち1つあるいは複数の認知障害が認められること
  (a)失語(言語障害)
(b)失行(運動機能は損なわれていないのにも
    関わらず動作を遂行することができない)
(c)失認(感覚機能は損なわれていないのにもかかわらず
    対象を認識あるいは同定できない)
(d)実行機能の障害
    (計画を立てる、組織立てる、順序立てる、抽象化する)

B 上記のA1、A2の記憶障害、認知障害により社会生活あるいは
 職業上あきらかに支障をきたしており以前の水準から
 著しく低下していること

C 上記の記憶障害、認知障害はせん妄の経過中のみに
 起こるものではないこと

認知症という言葉は一般的にも随分広がってはきているものの
どのような診断基準なのかは知られていない。
これらを理解することで認知症か否か把握する材料に
なるのではないだろうか。
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軽度認知障害(MCI) 

認知症と正常の間にあたる状態を
軽度認知障害(MCI:Mild Cognitive Impairment)
と近年注目されている。

この軽度認知障害が出現して約5~10年で認知症が
発症することが多いとされる。
(MCIの約50%がアルツハイマーに移行する)

軽度認知障害は記憶力の低下はあるが
日常生活では支障がない
ところが
認知症との違いだ。

画像所見ではCT・MRI・脳波では
診断をつけることは困難である。
最近SPECTを用いた所見で
帯状回後部血流の減少が認められている。
これはアルツハイマーに多く見られる所見であり
早期発見に重要な指標となる。

現在SPECTによる検査は保険対象外となるため
自費で5万円程度になる。
まだまだ一般的に用いるのには難しいのが
現状である。
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腰痛に対する心理面のエビデンス 

腰痛の研究もRCT(Randomized controlled trial)
によるデータも増えてきたことから
メタアナリシス(meta-analysis)も
行えるようになってきた。
メタアナリシスはRCTを集め再分析していく
ものでエビデンスレベルの高い研究を
さらに分析し、より価値の高い情報を
引きだすことができる。

ここで治療成績を上げるものとして
積極的な対応(共感、指導、励まし)
有益な情報提供
の二つが挙げられている。これは心理的な配慮
重要なことを示しており、技術や客観性といった
従来重要視していたものだけでは
不十分なことも導き出されている。

有益な情報提供とは
腰痛の80-90%非特異的な腰痛であり
大抵の場合、保存療法が選択される。
この保存療法により
50-60%は 2週間以内に改善
80-90%3-4カ月以内に改善するということである。
様々な不安を希望を持たせるデータを示すことで
減少させる。
これは心因性の影響を軽減させるために
非常に効果的な方法であり、客観的なアプローチのみならず
主観的なアプローチの重要性が示されたといっても
過言ではない。

1)Thomas KB:General practice consultations:is
 there any point in being positive?Br MEd J
 (Clin Res Ed).1987;294(6581):1200-1202.
2)米延策雄,菊池臣一(編):非特異的腰痛の
 プライマリ・ケア.三輪書店,東京,2009,pp2-27.
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Category: 腰椎

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愛用の参考書は何?~地域リハ編~ 

療法士.com様のブログテーマ
理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com

地域リハになってくると機能障害のみにとらわれず
社会的な部分の重要性が増してくる。
家庭環境住宅周辺環境の状況。
そして利用者の能力との兼ね合い。

身体的能力に頼り過ぎず周辺の環境をいかにうまく使うか
という視点がより求められる印象を受ける。

さて今回私が愛用する参考書は
上田 敏(著)ICF(国際生活機能分類)の理解と活用―人が
「生きること」「生きることの困難(障害)」
をどうとらえるか (KSブックレット) [単行本]


ICFの概念はWHOで2001年5月に採択。
全ての人の生活機能と障害の分類法として利用されている。
ただ理学療法分野での広がりはいまだ乏しく
米国理学療法士協会が出版している
『Guide to Physical Practice』(検査から介入・帰結までを
記載してある)においても第2版でICIDHモデルであり
まだ浸透していないのが現状と言えるのではないか。

今回紹介したICF(国際生活機能分類)の理解と活用―人が
「生きること」「生きることの困難(障害)」では
このICFのことが非常に分かりやすく簡潔に書かれており
入門書として非常に読みやすくなっている。
値段も700円と非常に買いやすい値段となっており
お勧めである。

現在、日本の社会環境は団塊世代の引退と
高齢者増加、人口構造の逆ピラミッド化という
転換期にきている。
理学療法士の役割も「医学的モデル」から
社会的モデル」へのパラダイムシフトが生じている。
視野を広げて考えることは必要不可欠であるが、
機能や医学的モデルを無視するということは
逆に危険な考えなのではないかとも思う。

今回紹介したICFで全てを考えるのではなく、
一つの視野・考え方として使い分けていくことが
重要なのではなかろうか。
目の前の患者に対するメリット・デメリットまた
求められる結果を考えたうえで、
どの考え方やアプローチが最適なのか?
そのような倫理・哲学を持つことこそ
全人間的復権を目指す理学療法士に与えられた
使命なのではなかろうか。
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Category: ブログテーマ

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本能と理性 

人は本能理性が存在する。
本能のみでは社会的協調は難しいし
理性のみでは自己表現が難しくなる
両方が存在することで自己と他者(環境)
共存することが可能になる。

本能は精神分析学ではエス(イド)と呼ばれる。
エスは無意識であり、性衝動であるリビドーと
攻撃性の死の欲動(デストルドー・タナトス)からなる。
視床下部と関係が深いとされている。

理性超自我と言われている。
幼少期における親の置き土産と言われ
道徳倫理に影響を与える。
前頭葉と関係が深いとされている。

自我エスと超自我の要求を受け調整する。
エスからの欲動を防衛・昇華したり、
超自我の理想と葛藤したりする。

本能ほど心の深層にあり、理性ほど表層にある。
それは脳の構造的な位置関係とも一致する。

また本能褒めることによって形成され
自己表現を伴う自由に対する働きに関わる。
理性叱ることにより形成され、
他者や環境に適応する道徳の働きに関わる。

今の社会では価値観の変化とともに
世代間のギャップが生じている。
一昔前はアリストテレスの理論である
人々にとって最も良き生き方を考え与えていく
という道徳的な意識が強かった。
(アジア圏では儒教の影響もあるだろう。)
現在はカント~ロールズの理論である
良き生き方を特定の考え方にすべきでない。
自由に選べることを尊重すること
という
自由を重要視する風潮になっている。

道徳という公正的な立場から
自由という個人的なものに
価値観が変わってきている
そこで子育てにおいても叱るより
褒めるという、理性的な部分より
本能的な部分に変わってきているのであろうか。

しかし自由というのはひとりの自由により
他者の自由が奪われてはならない

他者に危害を加えない範囲での自由
そこに再び道徳的な立場も含まれてくる。

人が人である以上、社会に適応する力が必要である。
社会を構成できることこそ人間が文化を発展してきた
理由でもある。
また自分と言う存在を考えていけば
自由に自分で生き方や考えを選択していくことも
必要である。全てのことを他人に任せていては
自分の存在価値は感じれなくなり、心は機能しなくなる。
本能理性視床下部前頭葉自由道徳
それらは相反するものでありながら共存していく必要があり、
それが人々の悩みの種になっているのかもしれない。
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Category: 心因性

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バランスを司る平衡感覚 

体の揺れや傾きなどを感知してバランスをとるのは
平衡感覚の働きによるものである。
平衡感覚は内耳にあり、三半規管回転速度
耳石器位置傾き直進する方向や速さなどを
感知している。
いずれも有毛細胞という毛のついた感覚細胞で
リンパ液やゼリー状の液体の揺れを
感じるセンサーの役割を果たす。

それらの情報は小脳によって処理・統合。
視覚筋・関節の感覚と統合され
総合的に認知される。

漁師の船酔いやフィギアスケートの選手の目が回らないのは
繰り返し刺激を与えることで脳が慣れ、
新たに学習をするためである。

初めて長期間漁に出ていた漁師が、
陸に上がって逆に酔ってしまったり、
フィギアのスケート選手が逆にスピンすると
目が回ったりということが起きる。
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Category: その他

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腰痛に対するコクラン推奨ランキング 

コクランのデータベースで
腰痛に対するランキングが紹介されていたので
書いていきたいと思う。

その前にコクランとは
世界的に急速に展開している治療、予防に関する
医療技術を評価するプロジェクト
1992年にイギリスで始まったのがきっかけ。

無作為化比較試験(randomized controlled trial: RCT)
を中心に、世界中の臨床試験のシステマティック・レビュー
を行っている。
RCTは他のいかなる方法で得られた結果よりも、
はるかに信頼性の高い情報であり、
根拠に基づいた医療 (Evidence-based medicine: EBM)に
非常に有用な材料となる。

ではそのコクランのデータベースから推奨される

腰痛治療で推奨されるランキング
 1.ストレッチ
 2.MakenzieやWilliamsなどの体操
 3.筋力強化
 4.エアロビクス
 5.モビライゼーションなどの徒手療法
 6.MCエクササイズ


腰痛でのQOL改善ランキング
 1.筋力強化
 2.MakenzieやWilliamsなどの体操
 3.ストレッチ
 4.エアロビクス
 5.モビライゼーションなどの徒手療法
 6.MCエクササイズ


となっている。
いずれも1位~3位は
ストレッチ体操筋力強化
今までどおりの伝統的なものが占めている。
またMCエクササイズというものが挙がっているが、
これは以前、協調性トレーニングと呼ばれていたもの。
末梢での筋収縮の協調性や収縮速度だけでなく
大脳での処理・学習・コントロールも含めた概念として
呼ばれている。

やはり可動性の改善筋の柔軟性適度な緊張
そして対処予防としての体操という
基本的な部分は大切にしていく必要があるのかもしれない。

1)Hayden JA,van Tulder MW,et al.:Exercise therapy
 for treatment of non-specific low back pain.
 Cochrane Database Syst Rev.2005:20(3):CD00035
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Category: 腰椎

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松葉杖の指導 

松葉杖歩行の指導は臨床で度々遭遇する。

まず杖の高さの設定
足部から前15cm外側15cmに杖先を置き
腋下3~4横指の隙間があること。
そのとき肘関節は屈曲30°程度となる。

握りの高さにおいては大転子の高さと
言われているが、立位で触診しにくい点と
円背や亀背があると当てはまりにくくなる。
橈骨茎状突起の位置だと
それらの脊柱の異常があっても
合わせやすいので覚えておくとよい。

松葉杖歩行開始時平行棒内で行うことが多いが
平行棒に松葉杖が引っかかったり介助が行いにくかったり
することがある。
臨機応変に対応する必要があるのでは
ないだろうか。

また松葉杖による3点歩行の指導では
 ・そろえ型(足と杖が一直線)
 ・前型(杖よりも足えお前に出す)
 ・後ろ型(杖よりも足を後ろに出す)

があるが前型が最も支持基底面が広く
安定する。

部分荷重では体重計に乗り学習する方法が
よく見受けられる。しかし患者によってはなかなか
難しくうまく進まないことも多い。
1/3部分荷重つま先接地を行うとよい。
(つま先接地で1/3以上かけることは困難)
2/3部分荷重片松葉で問題なくいける場合。
部分荷重は何kgまでなら再骨折しないという意味でなく
少しずつ体重をかけ痛みなどのフィードバックをすることが
目的である。

最後に松葉杖使用に起こる可能性のあるしびれについて。
腋下支持で圧迫されるのは腋下神経麻痺でなく
橈骨神経麻痺強調文
また正中神経領域にしびれがある場合は
手根管症候群が疑われる。
一分間掌屈し、しびれが増強する(Phalen test)なら
可能性あり。

松葉杖歩行の前は杖の長さの調節、先ゴムの破損、
ねじのゆるみなどをチェックする。
これらのチェックをしっかりすることで
安全に松葉杖歩行を行うことができる。

1)富士武史(編) 他:ここがポイント!整形外科疾患の理学療法,
金原出版株式会社,2003.27-32
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Category: その他

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松葉杖での階段昇降指導 

患者の環境によっては松葉杖での階段昇降指導
行うことが必要な場合がある。

まず昇りの場合
昇りは健側→松葉杖(患側下肢)の順
健側を上げるときはジャンプをしない。
これはつま先が引っかかったとき
立ち直りにくいためである。
また松葉杖から昇ろうとすると腋下でつっかえて
昇ることができない。

降りの場合
降りは松葉杖(患側下肢)→健側の順
患側下肢と松葉杖は同時に出すほうがよい。
これは患側下肢のつま先が後方の
階段に引っかかることがあるためである。
健側から降りようとすると
松葉杖が腋下にひっかかり転倒しそうになる。

行きはよいよい、帰りは恐い(昇りは健側、降りは患側)
と憶えておくとよい。

また介助方法昇り後方より介助。
降り前方より介助が基本である。
転落を防ぐためである。
また足並みは患者とそろえないようにする。
患者が不安定なときセラピストも不安定になるため。

以上のことに注意し、転倒・転落を防ぎつつ
安全な指導を行って行けばよいのではなかろうか。

1)富士武史(編) 他:ここがポイント!整形外科疾患の理学療法,
 金原出版株式会社,2003.27-32
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Category: その他

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肩関節の機能解剖 

肩関節関節周囲組織の複合体
shoulder complex
である。
上腕骨肩甲骨鎖骨胸骨
また臨床的には肋骨椎骨も含まれる。

1.肩甲上腕関節
 (glenohumeral joint、scapulohumeral joint)
 狭義の肩関節はこの部位を指す。
 頚体角があるため運動軸は
 上腕骨の延長にはならない。

2.肩鎖関節
 (acromioclavicular joint)
 鎖骨の動きを肩甲骨に伝える。
 肩甲骨の前後方向の動きを制御。
 (胸鎖乳突筋、大胸筋、僧帽筋、
  三角筋、鎖骨下筋の付着)

3.胸鎖関節
 (sternoclavicular joint)
 唯一体幹と連結している。
 肩甲骨を介し上肢の可動性を拡大させる。
 上腕挙上時は軸性の回旋運動。

ここまでが本来の滑膜関節。
ここからは滑膜関節ではないが肩関節として
影響の大きいものをいくつか挙げる。

4.第2肩関節(肩峰下関節、上腕上方関節)
 (2nd joint of shoulder、suprahumeral joint)
 上部アーチ部に烏口肩峰靭帯(烏口突起と肩峰間)、
 その下にある肩板で構成。(大結節に棘上筋、棘下筋、
 小円筋、小結節に肩甲下筋)
 肩板と肩峰の間にはある肩峰下滑液包(subacromial bursa)
 と肩板が肩挙上に大結節とぶつかる(impingement)
 これによって炎症や変性などの障害がおこりやすい。

5.烏口鎖骨間メカニズムの機能関節
 (coracoclavicular mechanism、C-C mechanism)
 烏口突起から鎖骨下面を烏口鎖骨靭帯が結合している。
 上肢挙上により肩甲骨の上方回旋と鎖骨の回旋が生じる。

6.肩甲胸郭関節(肩甲肋骨関節)
 (scapulothoracic joint、scapulo costal joint)
 肩甲骨が胸壁上に滑ることにより、
 肩の可動性を拡大している。
 見逃されやすい部分でもある。

7.胸肋関節(肋椎関節)
 (costosternal joint、costovertebral joint)
 上腕骨の運動に伴う胸骨の挙上・下制に関与

これらの関節が協調して働くことで肩関節の運動は
起こっている。どこかに痛みや可動域制限がある場合
他の関節の代償が起こり過剰な運動が
障害の原因となることもある。
各関節の運動の程度により肩関節の個人差が生まれている。
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Category: 肩関節

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国家試験で大変だった科目 

今回は療法士.com様からのブログテーマ
理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com

やはり私の中では「義士装具学」が苦手だったと思う。
絵を見たり言葉からアライメントや重心移動が
イメージしずらかった。
なので頭で考えず、何度も体を動かしながら
憶えていったのを記憶している。

何より暗記が苦手だったので非常に苦労した。
どうせだから好きになったらいいと思い、
グラフで成績の変化を書いたり、絵を書いたりして
極力楽しむ工夫をした。

楽しくなってからは楽だったと思う。
独りだとすぐサボるところがあるので
大学の図書館に入りびたってた。
休憩中は友達と飯食べに行ったり
勉強内容話したり、ただ席に着いたら一切会話はなし。
あと極力寝るようにしたと思う。
頭が疲れるし。

今となってはいい思い出。
やっぱり学習にはドーパミンと睡眠は必要不可欠。
楽しむことでしっかりドーパミンを分泌させ
学習能力を高める。
また睡眠は記憶の統合をするので
睡眠不足は大敵。

本番は必ずわけのわからない難問が何題かでるので
動揺せずにスル―。みんなが解ける問題を解いとけば
受かるんだから。落ち着いて実力出せば大丈夫。

国試受験の皆様、せっかくだから
楽しんで勉強に挑んでください。
こんな機会もうめったにないですから。
能力の差は小さいけれど努力の差は大きい。
自分を信じてがんばれ!!
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肩関節周囲炎:概要 

肩関節周囲炎は1872年Dupleyにより
periarthrite scapulohumeraleと命名。
その後今日まで凍結肩(frozen shoulder)、
五十肩など多くの病名で呼ばれてきた1)
疾患の明確な定義はない。

信原は病変部位が明らかなものを除外、
中高年以降に発生する肩関節の疼痛と
拘縮をきたす疾患を「五十肩」とした。
一般的にはこの概念が受け入れらている2)

肩関節は
 ・肩甲上腕関節
 ・肩鎖関節
 ・胸鎖関節
 などの解剖学的関節と

 ・第2肩関節
 ・烏口鎖骨間関節
 ・肩甲胸郭関節
 などの機能的関節がある。

これら特有の構造と機能をもつ
複合体(shoulder complex)であり、
評価・治療にあたり
解剖学的知識運動学的知識
必要になる。

1)信原克哉:肩関節保存療法,金原出版,1997
2)信原克哉:肩 その機能と臨床(第3版),医学書院,2001
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肩関節周囲炎:病因 

肩関節周囲炎血行障害
運動による機械的ストレスが関連していると
言われている。

主要病変は二頭筋長頭筋腱
ローテーターカフ(棘状筋)
肩峰下滑液包烏口突起部が多く、
炎症局所の線維化拘縮と進行していく。

痛みから不動が起こり、血行障害
拘縮そして痛み悪循環が起こり
疼痛が長期化する。

尾崎は手術病変50例から主要病変は
腱板疎部(rotator inturval)1)としている。

三笠は腱板と三頭筋に退行変性があり、
腱板と三角筋のアンバランスを指摘している。
それにより上腕骨頭と肩峰でimpingementが起こり
腱炎、肩峰下滑液包炎と移行する2)

また石橋は軽度の肩手症候群が生じ、
関節痛は相反神経支配の混乱によるものとしている。
それにより拮抗筋と共同筋の同時収縮が生じ
反射性交感神経性ジストロフィー(CRPS type1)様の
症状が出現する3)

いずれにしても初発症状は不明。
第2肩関節(肩峰下腔)に退行変性・炎症が
起きているのではというのが
意見としては多い。
特徴的なのは経過とともに病態が変化する点や
症例により機能障害が異なる点である。

現在に至っても意見の分かれるところも多い
肩関節周囲炎。症例により機能障害が異なる点から
病因も複数あることも考えられる。
評価により仮説を立てそれぞれの症例に合った
アプローチを行うことを考えるのが自然だと考える。

1)尾崎二郎:五十肩におけるrotator interval
 (腱板間隙部)の病変.骨・関節・靭帯14:925-929,2001
2)三笠元彦:五十肩の定義,病態と変遷.
 骨・関節・靭帯14:891-896,2001
3)石橋徹:五十肩とRSD.骨・関節・靭帯14:931-936,2001
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肩関節周囲炎:症状 

肩関節周囲炎症状
有痛性の可動域制限拘縮である。
運動時痛の他、安静時痛夜間痛があるのが
特徴的である。
また放散痛が頸部・三角筋・上腕外側・
肘橈側に出現する。

圧痛は発症1か月以内烏口突起部の痛みが多く1)
その他として結節間溝(二頭筋長頭)と
大結節にある。
3カ月以降になると圧痛は烏口突起部から後方四角
移っていく。

また類似疾患として腱板断裂が挙げられるが
 ・棘上筋の委縮
 ・挙上時のcrepitus(軋音)
 ・drop arm sign陽性2)
が特徴的である。

肩関節周囲炎は予後は良好だが可動域制限を残すことも多い。
経過は平均1年程度かかるとも言われ
長期化することも特徴的である。

1)信原克哉:肩 その機能と臨床(第3版),医学書院,2001
2)三笠元彦:五十肩と腱板断裂の鑑別,骨・関節・靭帯14:919-923,2001
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肩関節周囲炎:問診 

まず炎症がないかどうか、入浴時の疼痛の悪化
安静時痛夜間痛の有無を確認する。

ADLでは衣服の着脱(更衣)、
洗顔(整容)、結髪(整容)を。
APDLでは調理洗濯干し掃除機など
能力障害を明確にする。
疼痛の増悪因子ともなるため
いかに痛みを出さない方法にするか
やり方道具マンパワーの利用など検討する。
代償動作として肩甲上腕関節の痛みや可動域制限を
カバーするため肩甲胸郭間関節の過剰運動がおこる。

痛みの場所は多くの筋や関節が集中するため
手のひらで指してもらう。

水平内転で痛みが出る場合は肩鎖関節を疑う。
外転位での作業が多い場合は棘上筋の摩擦損傷を疑う。
90°以上で痛みが出現し、肩関節の内外旋で痛みが
軽減
する場合肩峰と大結節間の
インピンジメント
を疑う。

これらの問診はあくまで情報のの一つに過ぎず
評価の絞り込みを行うにすぎない。
その後の評価により仮説の可能性をより厳密にし
効果判定により断定を行う。
問診のみで仮説を断定しないよう客観的な視野が必要である。
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肩関節周囲炎と健常肩の動作解析比較 

健常肩では約45°挙上位で腱板機能により
上腕骨頭は関節窩に引きつけられる

肩関節周囲炎では肩甲骨と関節窩の傾き
症例によりばらつきがある。

これはインナーマッスルである腱板
アウターマッスルである三角筋など
バランスが取れていない状態を示していることが
考えられる。

肩関節という関節窩にぶら下がっている構造では
軟部組織のバランスに依存している。
静的なテンションの差や動的なアンバランスは
機能障害を誘発する。
肩関節周囲炎では腱板の収縮が低下し、
三角筋の過剰収縮が起こることが多い。
そのため上腕骨頭は関節窩から逸脱するとともに
肩峰と大結節のインピンジメントも誘発する。

機能的な改善を考える上でこれらの要素は
重要になるのではなかろうか。

1)筒井廣明:五十肩 その動作解析.理学療法15:334-340,1998.
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肩関節周囲炎:評価 

一通り問診により患者の不安や困っていること、
考え方や社会生活、家庭環境など
必要なものに関して聴取。
必要な能力が明確となれば
機能的な評価に移行していく。

関節運動を診ていく場合には
active(自動運動)
疼痛部位・種類・強さ
困難な運動方向
代償動作
を診ていく。先にactiveで診ることで
その患者の能動的な機能を診ることができ、
痛みの範囲と程度など次のpassiveの際
参考になる。

passive(他動運動)
肩甲骨-上腕骨
肩甲骨-鎖骨
肩甲骨-胸郭
を診ていく。今度は
ゆっくり動かすことで各関節の
動きが診ることができ
痛み制限のある関節や
エンドフィールにより
より詳細な情報を得ることができる。

肩峰下滑液包に異常が疑われる場合
肩甲骨内転を抑制した状態での上腕骨内転
痛みが出現する。

関節包の異常が疑われる場合
肩甲骨面上外転30°~40°
 →上下前関節包の張力が増大し痛み
肩下垂での外旋
 →前上部関節包の張力が増大し痛み
肩外転位での外旋
 →下部関節包の張力が増大し痛み

評価をする上で重要なのはそれ以前の問診で
いかに患者のニードを理解しているか。
そして肩関節周囲炎だからと一律のアプローチではなく
どのような能力障害が困っており、機能障害が必要なのは
どこなのか。そしてそこには何が起こっているものと
予測できるのか確認することである。
評価によりアプローチするものが明確になるとともに
治療前と治療後の効果判定も行うことができる。
効果判定を行ってはじめて仮説の検証ができるのである。

1)山口光圀,他:肩関節周辺の疼痛の評価.PTジャーナル29:
 161-167,1995
2)三森甲守,他:肩外旋時の前方関節包にかかる
 引っ張り張力の判定.肩関節20:81-86,1996
3)Gohlke F,et al:The pattern of the collagen
 fiber bundles of the capsule of the glenohumeral joint.
 J shoulder Elbow Surg 3:111-128,1994
5)筒井廣明:五十肩 その動作解析.理学療法15:334-340,1998
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もし自分の子供が「療法士になりたい!」っていったら 

ここ最近肩関節周囲炎シリーズでいってるが
今日は少し休憩で療法士.com様のブログテーマ

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com

現在、長男が3歳。次男が6カ月。
長男は将来アンパンマンになりたいと言っている。
どうやらジャムおじさんにうちの子を
パンにして下さいと頼まないといけないようだ。
バイキンマンをみんなでよってたかって集団で
ボコボコにするようなヒーローは個人的に
好かないのだが・・・。
きっと息子なりに輝くものがあるに違いない。

さて本題だがもし自分の子供が「療法士になりたい!」
っていったら応援?反対?について
基本的に子供が何かやりたいと言ったら
人を傷つけることでない限り賛成していきたいと
思う。ただ療法士になりたいと言ったら
うれしい反面、どこかで自分が誘導してなかったか
正直考えてしまうかもしれない。

父親のようにってのはうれしいのだが
自分で迷いながらでもいいので道を探していってもらいたい。
父親と同じと言ったら無難かな。とか賛成してくれるだろう。
といった考えだったら正直ちょっとさみしいだろう。

ただ自分がなろうと思った動機は
「白衣の仕事カッコよさげ」といった
不純な動機であったのでそんなに難しく
考えなくてもいいのかもしれない。
職業云々でなく人として大きくなって
いけたらなんでもいいかな。

よって反対はしない。といったところだろうか。
子供が夢見れるようにオヤジもしっかり夢を
見続けていこう。
社会の荒波にもまれても
夢は見続けていきたいものである。
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肩関節周囲炎:副運動(ジョイントプレイ)テスト 

肩関節では多くの関節が運動に関わるため
肩甲上腕骨のみならず他の関節の
副運動の確認も必要である。

一部関節の過小運動性が、他関節の
過剰なストレスの原因になることもある。
また長期的な経過をたどっている場合は
周辺関節にも影響が及んでいることは多い。

肩甲上腕関節
 上腕骨頭の軸回旋
  上腕屈曲(小結節の押し込み)し
  上腕骨頭を回旋する。
 上腕骨頭の尾側滑り
  上腕外転(大結節を押し込み)上腕骨の
  尾側の滑りをみる。

肩鎖関節
 肩鎖関節の滑り
  一方で鎖骨固定。他方の手で烏口突起と
  肩甲棘をつかみ、腹側・背側の滑りをみる

胸鎖関節
 鎖骨の回旋
  上腕骨の屈曲した際、鎖骨の胸骨端を押し込み
  鎖骨の動きをみる。

肩甲胸郭関節
 肩甲骨の滑り
  肩甲骨の胸郭上の上下・内外の滑りをみる。

肋椎関節
 肋骨の滑り
  肋椎関節の近位部の肋骨を下方に押し込む。

椎間関節
 椎間関節の開き(ギャッピング)
  側臥位で下方椎体を母指で固定。1つ上の椎体棘突起を
  上方に可動。椎間関節の動きをみる。

これらの評価により過剰に運動する関節と、
過小な運動の関節を把握していく。
過剰な運動部分安定性を高め
過小な運動部分可動性を改善することが
重要である。
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肩関節周囲炎:病期によるアプローチ 

肩関節周囲炎は痛みの非常に強いfreezing期
可動域制限が強いfrozen期
そして緩解の時期であるthowing期に分かれる。

それぞれの時期によってアプローチは変わってくる。
freezing期
 痛みが非常に強く、夜間痛も強い。
 睡眠障害も生じることもあり
 痛みや睡眠障害によるストレス、
 不安など精神的にも不安定になることがある。
 反射性の筋性拘縮が生じる1,2)

frozen期
 可動域制限が主になる。
 関節可動域訓練が行いやすくなる時期。
 肩甲胸郭関節で代償が行われていることが多い。
 可動範囲最終域で疼痛。
 肩周囲筋の過緊張が生じている。

thowing期
 緩解の時期。文献により異なるが平均約1年~2年続く
 と言われている。機能制限はないが半数に軽い痛みや
 こわばりが残るとの報告もある3)
 再発が少ないと言われているため再発の場合は
 腱板断裂の可能性を考慮する必要がある4)
 (再発がないわけではない。)

肩関節周囲炎は病期により症状やアプローチが異なってくる点が
特徴的であり、評価によりそれらの時期のみ定めや
アプローチの強度を検討することが非常に重要である。

1)大野弥,玉井和哉:肩から上肢帯に痛みを訴える骨・
 関節疾患,痛みと臨床1:9-16,2001
2)三笠元彦:五十肩による肩関節痛と機能障害.
 骨・関節・靭帯12:1213-1215,1999
3)Shaffer B,et al:frozen shoulder.A long-term
 follow-up.J Bone Joint Sung Am 74:738-746,1992
4)高岸憲二:五十肩の病態と治療.日整会誌 73:479-488,1999
 
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肩関節周囲炎:Freezing期のアプローチ 

Freezing期は痛みが強く、夜間痛も強い時期である。
痛みの状態に合わせて、安静か運動かの見極めが必要であり
この時期での適切なアプローチは
のちの拘縮にも影響してくる。

Freezing期に重要なのはは炎症の改善
不動による腱組織の伸張性の改善である。

病期の判断としては
1カ月までの時期は烏口突起に圧痛があり、
3カ月移行になると後方三角に症状は移ってくる1)
これにより経過の予測も立てることができる。
また上腕~肘・手指に放散痛がある場合、
関節内の強い炎症があることも示唆している。

評価は痛みの強い時期は不十分な評価に留めておき
評価により症状を悪化させないように留意する必要がある。
スクリーニングでは
speed test  上腕二頭筋長頭腱の障害
drop arm test 腱板断裂・肩峰下滑液包の障害
empty can test棘上筋の障害
となる。動作では
結髪動作結帯動作での指尖の位置
状態の変化を確認することができる。

また肩甲骨固定した状態と固定していない状態で
肩関節の外転筋力が変化する場合
前鋸筋・菱形筋・僧帽筋の機能不全が疑われる。

治療としては顔が引きつるような強い痛み(grimace sign)
が生じるときはその部位は安静に。
日常生活でそのような痛みが出る際は、
環境整備(道具の利用・代償動作・他者の介助)
代償動作で負担を軽減するよう
具体的なアドバイスをする。
また強い痛みが出る関節以外はアプローチ可能であり、
可動性の改善をしておくとのちに楽になる。
例としては椎間関節・肋椎関節・肩甲胸郭関節・
胸鎖関節・肩鎖関節など。
顔が引きつらない程度の痛みになれば
少しずつアプローチをしていく。
副運動の改善として離開滑り
可動域改善としては自動介助運動
姿勢指導としては座位ならばテーブル・肘置きに置くこと
立位なら非障害側で障害側手掌を支持

freezing期は痛みの状態によって安静か運動かの
さじ加減が重要な時期である。
この時期の選択により今後の状態の影響が
変わってくると言っても過言ではない。
そのため適格な評価とアプローチが重要である。
痛みの強い状態での運動炎症を助長させたり、
脳に痛みの認知を強めることにもなる。
そうすることで筋の収縮様式が変化し
過剰な収縮が定着してしまうこともある。
炎症が長期化すると拘縮が強くなったり癒着の
原因にもなる。
また過度な安静はより拘縮を強くし、
可動域制限を助長してしまう。

痛みの強い時期、軽減した時期を見定めて
安静と運動のタイミングを図ることが
セラピストに求められる。

1)信原克哉:肩 その機能と臨床(第3版),医学書院,2001
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肩関節周囲炎:frozen期のアプローチ 

強い痛みのfreezing期が過ぎたら
次はfrozen期となる。
この時期の見極めが療法士の腕の見せどころであり、
ここからが可動域改善の本領発揮である。

疼痛は減少し、顔をゆがめるほどの痛み(grimace sign)
は出現しなくなり可動域制限が問題点となってくる。
可動域の最終域でのエンドフィールを確認しながら
筋性の制限であれば緊張に対して、スパズムの軽減を図り
短縮に対してはストレッチを行っていく。

またジョイントプレイの低下があれば
モビライゼーションを行う。
角度によって筋性の問題やジョイントプレイの問題と
変化するため、疼痛部位圧痛部位の確認、
ジョイントプレイの確認が評価として必要である。
また効果判定により仮説を検証しつつ進めていく必要がある。
ジョイントプレイの改善では
はじめルーズパックポジション(ゆるみの位置)から
クローズドパックポジション(締まりの位置)に
徐々に変えていきモビライゼーションの強度を変えていく。

また腱板がうまく機能していない場合
cuff-Y exerciseで腱板機能の改善を図る。
アウターマッスルである三角筋が過剰収縮し、
インナーマッスルである腱板が機能していない場合
上腕骨頭は関節窩から上方に逸脱し、肩峰下滑液包や
棘上筋が炎症を起こしやすくなってしまう。
また腱板機能が働くためには肩甲骨が機能していることや
腱板に痛みが出ていないこと。またアウターマッスルの
過剰収縮がないことが条件として含まれる。

この時期になると痛みが減少してくるので
オーバーユースのコントロールも重要である。
今まで痛かったのでしょうがないと思っていたものが
痛みがなくなったことで解放されたい心理状態にもなりやすい。
いつもと違う動きをする場合、1~2割程度に抑えるようにすることも
重要である。

1)Wadsworth CT:Frozen shoulder.Phys Ther 66:1878-1883,1986
2)山口光圀,尾崎尚代:肩関節,Cuff-Y exercise.整形外科理学療法の
 理論と技術(山嵜勉:編),pp202-251,メジカルビュー社,1997
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有痛弧サイン(painful arc sign) 

有痛弧サイン(painful arc sign)は肩関節の運動により
どのあたりの可動性で痛みが出るかを明らかに
し障害部位を鑑別するものである。

肩関節外転の動きでは
0°~ 90°までが胸鎖関節の動き。
90°~180°までが肩鎖関節の動きが大きくなる。
そしてその中間である約80°~120°の動きの際
にインピンジメントが生じやすいため
腱板肩峰下滑液包が障害されている場合
疼痛が生じる。
一般的にこの約80°~120°で疼痛が生じることを
有痛弧サイン(painful arc sign)と呼ぶ。
120°を過ぎると痛みは消失するのが特徴的である。

腱板炎と肩峰下滑液包炎は
両方障害されていることも多く
明確に鑑別することは難しい。

腱板炎では
有痛弧サイン陽性
自発痛夜間痛陰性大結節の圧痛がある。

肩峰下滑液包炎では
有痛弧サインが陽性自発痛・夜間痛が出現する。

腱板断裂では
60°以上の自動運動での外転は不可能
(他動運動は可能)棘上筋棘下筋委縮がある。
軽症や陳旧例では腱板炎との鑑別は困難である。

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肩甲上腕リズム(scapulo humeral rhythm) 

肩甲上腕リズム(scapulo humeral rhythm)
Codmanが上肢の外転の際、上腕骨・肩甲骨が同調して
働く現象を名付けた。
その後、上腕骨の挙上角度:肩甲骨の上方回旋角度
2:1と一定の比率になることを報告するなどし、
肩甲上腕リズム=2:1という図式が出来上がったと考えられる。
現在、胸郭の形状や挙上時の抵抗により、
この比率は一定とならないことや、
肩甲骨面(scapular plane)では速度や負荷により
比率が変化するなど異説が多くなっている。

臨床では大まかな目安として把握しておくこと、
左右差を確認することで肩甲上腕リズムを
評価することができる。

肩甲上腕リズムは、中枢関節の可動ののちに末梢関節の可動が生じる
しかし末梢関節の動きが中枢関節の動きを追い越した時
上腕骨前方変位肩甲骨の挙上が促通されることとなり、
僧帽筋のみならず広背筋大胸筋の過剰な収縮生じる。
広背筋や大胸筋の過剰な収縮は前鋸筋の機能不全を生じさせる。
また菱形筋が緊張を強いられることで胸椎の可動性の低下とともに
胸郭の動きの低下を生じさせ脊椎全体の機能の制限にも関わってくる。

肩甲上腕リズムの比率そのものには異説あるが
運動時の協調した運動連鎖は肩関節の動きでは
非常に重要である。
多くの関節や筋が混在しあう部分なので、
アプローチの途中から治療効果が見られなくなったり
することはよくある。
問題点の見直しが度々必要な部分でもあるため
評価と効果判定に留意して取り組む必要があると言える。
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2011-01
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