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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2011年03月の記事一覧

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肢位による機能の評価:膝立ち動作 

膝立ち動作では
体幹(Pユニット)空間に保たれた状態
下肢(Lユニット)特に股関節での
骨盤制動能力支持能力が評価できる。
筋活動としては殿筋腹筋の活動の評価となる。

この動作では立位の前段階として確認できる。
骨盤の前後左右の運動重心移動
片脚立ち左右差の確認
それらを体幹を含めた運動として
評価することができる。

注意する代償動作としては
骨盤前傾と腰椎過伸展による
背筋の過活動によるもの。
骨盤がニュートラルポジションをとれているか
腹筋と殿筋での調節が行えているかが重要である。
これらの代償は脊髄損傷で仙髄レベルの障害が
ある場合中殿筋や大殿筋の
活動性が低下する際に生じやすい。
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Category: 評価

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肢位による機能の評価:端坐位動作① 

端坐位動作では
体幹と骨盤、骨盤と下肢の分節運動
(体幹内部運動)を評価することができる。

体幹と骨盤では立ち直り反応から
体幹の可動性腹筋・背筋の活動性を評価する。

骨盤と下肢では骨盤の前後傾から
腸腰筋大殿筋の活動性を評価する。

体幹と骨盤の分節運動(体幹内部運動)は
Pユニット(パッセンジャーユニット:運ばれている部分)
として、わずかな姿勢変化を調節し脊椎アライメントを
ニュートラルに保つことが重要視される。
もしPユニットの機能が低下したならば
上下肢は過度に緊張させることになる。
痙性がある場合、上下肢はより過剰に緊張し
麻痺のパターンが強調されることとなる。
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Category: 評価

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肢位による機能の評価:端坐位動作② 

端坐位の評価で重要なリーチ動作がある。
リーチで動作では
荷重側股関節周囲筋の支持能力
非荷重側下肢外転反応時の骨盤下肢の連結。
また骨盤の前後左右の傾斜回旋運動など
総合的な運動能力を評価する。

またお尻歩きでも骨盤と下肢の協調的な運動を
評価することができる。
脊髄損傷や中枢系の疾患では
殿筋活動が必要な後方移動が困難となる。

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Category: 評価

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肢位による機能の評価:立ち上がりと立位 

立ち上がり立位において
股関節と膝関節の協調性を
把握することができる。
それには膝折れロッキングの評価が
目安になる。

また機能低下がある場合の代償動作としては
上肢の過剰支持体幹の反動
麻痺がある場合は
下肢伸筋の痙縮などが関係する。

下肢の症状として膝折れとロッキングが
そのまま出現するときもあれば、
代償動作として上肢の過剰支持や
体幹の反動、下肢伸筋の痙縮などの
症状が出現することもある。

代償動作の場合は、正常に近い動作に修正を
行うことで真の症状が把握することも可能である。
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Category: 評価

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肢位による機能の評価:車椅子での下肢駆動 

車椅子での下肢駆動では
下肢の随意性の状態を把握するのに有効である。
脊髄損傷や中枢神経性の疾患の場合
特に有効である。

バックサポートに持たれていれば
体幹の支持性は軽度で行うことができる。
バックサポートから背を離して
荷重も可能
であれば歩行獲得の可能性も高い。

車椅子での評価からある程度の
予後予測が可能になることで
理学療法プログラムの作成が
非常に容易になることが考えられる。
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Category: 評価

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脊髄損傷:完全損傷と不全損傷 

脊髄損傷の受傷年齢は
以前は20歳代前半と50歳代後半の
ニ峰性が多かった。
近年は高齢化傾向1,2)とともに
不完全損傷も増えている。

急性期に運動機能知覚機能をみると同時に、
肛門周囲の運動と知覚を検査することが
重要なポイント。
神経学的所見として、
・肛門周囲の知覚が温存されている。
・足趾の底屈が可能である。
・肛門括約筋の随意運動がある。
以上の中で1つでも認められれば
不全損傷であり、回復の可能性がある
完全損傷脊髄を完全に横断した損傷である。

麻痺の程度
臨床的に簡便に使われやすい
Frankelの分類もあるが国際基準としては
AIS(American Spinal Injury Association)3)が用いられる。

日本における脊髄損傷のデータベースとしては
全国脊髄損傷データベースがあり、
それによる報告では完全損傷者(AIS-A)は871例。
不完全損傷者(AIS-B~D)は1371例としている。
内訳では
・AIS-A 38.8%
・AIS-B  8.5%
・AIS-C 16.0%
・AIS-D 36.7%
となっている4)

一方アメリカでは
米国脊髄損傷のモデルシステムのデータ
(1973-2003,n=30532)の報告では
それによる報告での内訳は
・AIS-A 55.6%
・AIS-B  9.1%
・AIS-C  9.8%
・AIS-D 24.8%
である5)
日本と比べ完全損傷者の割合が大きい。

ちなみに受傷原因としては
完全損傷は
1位 交通事故
2位 転落
3位 落下物の下敷き

不完全損傷は
1位 交通事故
2位 転落
3位 歩行時の転倒
となっている。

脊髄損傷では発症6カ月以内機能的なゴールとなると
言われている6,7)
しかし不全損傷の場合は完全損傷に比べ機能回復が
長期にわたって見られることも多い。
数%の症例は2年後も筋力のレベルに若干の変化が
認められるという報告もある8)
また機能回復は困難であっても動作能力の回復や改善は
長期に認められる可能性は高い。
そのあたりからもリハビリテーションによる機能的アプローチや
能力的アプローチは必要なものとなるのではなかろうか。

1)住田幹男,他(編):脊髄損傷のoutcome,医歯薬出版,2001
2)古澤一成,他:全国脊髄損傷データベースから見た
 中心性頚髄損傷の現状.日本脊髄障害医学会雑誌20:84-85,2007
3)American Spinal Cord injury Association:International
 standards for neurological classificration of spial cord
 injury.American Spinal Injury Association,Chicago,2002
4)古澤一成,他:不全型脊髄損傷者の疫学の病態,PTジャーナル43.
 pp187-193,2009
5)Jackson AB,et al:A demographic profile of new traumatic
 spinal cord injuries:change and stability over 30 years.
 Arch Phys Med Rehabil85:1740-1748,2004
6)Waters RL,et al:Motor and sensory reovery following
 incomplete paraplegia.Arch Phys Med Rehabil 75:67-72,1994
7)Waters RL,et al:Motor and sensory reovery following
 in complete tetraplegia.Arch Phys Med Rehabil 75:306-311,1994
8)Ditunno JF,et al:Motor recovery of the upper extremities
 in traumatic quadriplegia.a multicenter study.
 Arch Phys Med Rehabil 73:431-436,1992
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Category: 神経

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脊髄損傷:Frankelの分類 

Frankelの分類
 A:損傷部以下の知覚・運動機能が失われたもの
 B:仙髄領域などの知覚が残存するもの
 C:損傷部以下の随意運動機能がわずかに残存しているもの(非実用性)
 D:損傷部以下の随意運動機能が残存しているもの(実用性)
 E:神経学的症状が認められないもの(深部反射の亢進はありえる)
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Category: 評価

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脊髄損傷:AIS(American Spinal Injury Association) 

AIS(American Spinal Injury Association)

 A(Complete):
  仙髄領域(S4~S5)に知覚または運動機能が残存していない。
 B(Incomplete):
  仙髄領域(S4~S5)を含む神経学的損傷レベルより下位に
  知覚は残存しているが運動機能は残存していない。
 C(Incomplete):
  神経学的損傷レベルより下位に
  運動機能は残存しているが
  Key muscleの半数以上がMMT3未満である。
 D(Incomplete):
  神経学的損傷レベルより下位に
  運動機能は残存しKey muscleの半数以上が
  MMT3以上である。
 E(Normal):
  知覚・運動機能は正常である。

1)American Spinal Cord injury Association:International
 standards for neurological classificration of spial cord
 injury.American Spinal Injury Association,Chicago,2002
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Category: 評価

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コラーゲンの摂取について 

最近ちまたではコラーゲンという言葉が
いたるところで聞かれるようになった。

コラーゲンは体に必要。お肌に良い、お肌ぷるぷる。
CMやテレビ番組、雑誌や飲食店いたるところで
「コラーゲン、コラーゲン」と
聞かない日がないと言っても過言ではないレベル。
女性やお年寄りの間で特に話題の
このコラーゲン。
魔法の薬のように体に作用するのか。
病院では否定されることも多いコラーゲン。
実際はどうなんだろうか。

客観的に考えるためには両方の意見を知っておく必要がある。
まずは
コラーゲンの経口摂取は
コラーゲン合成を促進するという意見から。
コラーゲンを摂取すると消化管で分解されるが
すべてがアミノ酸にまで分解されるわけではない。
多くの部分はペプチドという小さな形で
体内に吸収される。
コラーゲンに含まれるペプチドの中には、
生理活性を有するものがあることが
わかってきている。
それがコラーゲン合成を促進するペプチド。
また分解されたアミノ酸自身もコラーゲンの材料になる。
またコラーゲンに含まれるグルタミンやアルギニンにも
コラーゲンの合成を促進する生理的作用が報告されている。
よってコラーゲンの合成に関しては直接的というより
間接的にアミノ酸・ペプチド・グルタミン酸・アルギニン
による影響と考えられている。

次にコラーゲンの経口摂取は
コラーゲン合成を促進しない
という意見。
生物がある物質を摂取した場合、
その生物の機能がそのまま働いてしまうと体に様々な害が
生じる可能性があるため基本的には害のない状態まで
分解してから吸収するという原則がある。
コラーゲンがそのまま吸収されれば、
身体はそれを排除するためアレルギー反応を生じる。
またペプチドを用いてコラーゲンを作る場合、
OH(水酸基)が付いているヒドロキシプロリンは
利用することができないなどの問題が
コラーゲンの経口摂取はコラーゲン合成を促進しない
理論で多く言われることである。
またコラーゲンの経口摂取の効果についての論文
はラットやマウスなどの動物を用いた研究であり
ヒトの試験では二重盲検でなかったり、
統計処理がなされていないものなどが
多い段階である。国立健康・栄養研究所の解説書でも、
健康食品としての有効性(=コラーゲンの経口摂取による効能)
については科学的に十分に証明されていないとなっている1)。

世の中では科学が絶対的になっている一方で
科学でわかっていないこともまだまだ多く存在する。
また科学という言葉が独り歩きして、
統計処理されていないものに関しても
科学的にという言葉に惑わされ
鵜呑みにされるケースも少なくない。

科学は人の生活をよりよいものにするということが
目的とするならば、科学に対する情報の扱いや
選別もより慎重にすべきかもしれない。
科学という慣れない情報が一般国民に浸透していく中で
情報の扱いが難しくなっているのも注視しなければならない。
様々な情報に翻弄され、人の生活を良くするどころか
情報ばかりを追いかけ、そして情報に追われ
生活を脅かしていては本末転倒だ。

今回のコラーゲンに関しても信じて幸せならば
それもその人の生活をよくしていると
言えるのかもしれない。
サンタクロースを信じてる子供に真実を喋ることが
正しいとは限らない。
しかし効果がわかっていないのに
高額なお金を支払うということは
不平等なことなのかもしれない。

情報が何のためにあるのか。
それは扱うものによって変わってくる。
情報社会の中でそれらを確認していくことは
とても重要なことになるに違いないと考える。

1)コラーゲンの安全性と機能性.食品成分有効性評価及び
健康影響評価プロジェクト解説集.厚生労働省
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Category: その他

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外国語の必要性は? 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com

グローバル化が進む昨今。
言語による壁は療法士としてどうなのだろうか。。。

私の考えとしてはコミュニケーションは
非言語がメインなので人間関係は
言語なしでも表情や声のトーンなどで
いける。細かなニュアンスはジェスチャーで。

今までグアム、台湾、ニューカレドニア、オーストラリア
行ったけど片言の英語とジェスチャーでそう困らなかった。
英語が通じれば単語で何とかいける印象が強い。
そりゃペラペラ喋れた方がかっこいいけど。。。

また医学英語は一般人には実は通用しないので
リハでの会話には注意が必要。
良く考えれば日本語でも専門用語が通じないのと
同じことなんだと。

またこれから他の国の言葉を覚える労力と時間は
相当なもの。
ネットも翻訳が楽になったし
google翻訳も音声認識レベル上がってきたし
機械の力でどんどんクリアできそうな雰囲気だと思う。
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Category: ブログテーマ

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脊髄損傷:特殊な不全損傷 

特殊な不全損傷がいくつかある。
どの部分を多く損傷しているのか
把握することで障害を起こしやすい部分を
推測することができる。

 前部型損傷
  損傷高位以下の運動麻痺と温痛覚の障害。
  触覚と位置覚は残存。

 後部型損傷
  触覚と位置覚・振動覚の障害。

 中心型損傷(中心性頚髄損傷)
  上肢の麻痺が強く下肢の麻痺は少ない。

 ブラウン・セカール型(脊髄半側損傷)
  損傷高位の全知覚消失。損傷高位以下の
  同側の運動障害、触覚・振動覚・位置覚の障害。
  反対側の温痛覚の障害。
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Category: 神経

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SF-36 

SF-36(MOS 36 Item Short-Form Health Survey)1)
は健康関連のQOLの測定尺度である。
世界各国で翻訳され普及している。
国民標準値が設定されているのも
大きな特徴と言える。

国民標準値では性・年齢・地域・都市規模が
同じになるようにサンプリングされている。

これにより従来主観的であった
QOLに関してどのように研究していけば
良いのかの指標になっている。

SF-36のもとは慢性疾患患者を対象にした
医療評価研究のMOS(Medical Out-come Study)
である。
米国において疾患分布の変化(慢性疾患の増加)や
医療資源の有限性に対する認識の変化
患者中心の医療という背景が発端となった。
そこでは治癒したかどうかと
本人の満足度やQOLを重要視し、
保険システムの種類、供給者の特徴、
医療保険システムの種類との影響を調査した。
この1986年に開始された大規模研究プロジェクトにより
健康を科学的にみていこうという意見が高まり、
計量心理学による介入を元に構成された。

SF-36は8つの健康概念を測定するための質問項目、
健康全般についての1年間の変化を問う質問項目で
構成されている。
8つの健康概念は身体機能、日常生活役割機能(身体)、
日常生活役割機能(精神)、全体的健康感、
社会生活機能、体の痛み、活力、心の健康からなっている。
そしてそれらの項目数は36であり、
100点満点で採点をしていく。
約5~10分で記入が終わる。
原則は自己記入によるものだが、面接や電話聞き取り式もあり
それ用のフォーマットも存在する。
16歳以上から使用することが可能になっている。

使用については使用許可が必要になっており
登録はNPO健康医療評価研究機構
iHope International www.i-hope.jpで行うことができる。

生活の質を数字や尺度で測ることに関しては
批判的意見もあるかもしれない。
学問や研究は「こうあるべきだ」という規律を
重んじる傾向が強い。
このように生きるのが幸福だという生き方を
押し付けられている感が生じやすい。
それは現在の社会風潮が規律などの道徳的な要素より
自由のほうが主流になっていることも
影響しているのではなかろうか。(価値観を参照

しかしながら客観的なもののみを
科学的に考えるのみならず
主観的な要素も重要視するというのは非常に
重要なことである。

1)福原俊一,鈴鴨よしみ:SF-36v2 日本語版マニュアル,
 NPO健康医療評価研究機構,京都,2004
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Category: 評価

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SST 

SST (Social Skills Training) はカリフォルニア大学
ロサンゼルス校の精神科Robert Paul Libermanが考案。
困難な社会的状態をコミュニケーションの技術から
改善を図ろうとする技法である。
モデリング、ロールプレイ、ホームワーク、フィードバック、
スモールステップなどの技法を用いる。

<正常な認知>
Aさんに挨拶した→こっちを向いてくれない→聞こえなかったのかなぁ
  →もう一度大きな声で言おう

<認知の歪み>
Aさんに挨拶した→こっちを向いてくれない→私のことを無視した
  →文句を言う

精神療法では認知のゆがみは被害妄想によるもの。
無意識のコンプレックスによって障害が生じる。
という解釈を行う。
しかしSSTではそれらの認知での内的葛藤を処理するのでなく
適切な条件反射を形成していくことに重きを置いていく。
要するにどう解釈するかではなく文句を言うよりもう一度行うことが
よかったという気付きを得ることで
より社会的な生活を行いやすくしていくのである。

良いコミュニケーションのポイントとしては
 ・視線を合わせる
 ・明るい表情
 ・大きな声で
 ・手を使って表現
 ・身を乗り出して表現
 ・話の内容が適切

これらをセッション中にはできるだけ意識し、
周りの人間はそれらを見つけ強化を促していく。
悪いところを否定するというアプローチでなく
まず良いところを褒め、よりよくする方法を提示する
ということに重きを置く。

コーチング、問題解決技法などとも関連しており
現在は学校教育や統合失調症などに応用されている。

1)A.S.ベラック 他:わかりやすいSSTステップガイド 
統合失調症を持つ人の援助に生かす上巻:星和書店
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Category: 治療

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アフォーダンス 

アフォーダンスは生態心理学の理論である。
障害者の認知や行動を
アフォーダンスという視点からとらえ
アプローチに応用することができる。

アフォーダンスは生態心理学者である
Gibson Jが1960年代に提唱したものである。

与える、提供する「afford」という
動詞に対しGibson Jが作った造語。
物や環境に備わっている行動の
可能性という意味がある1)

環境には行為を促される可能性が存在する。
これは刺激されるのとは違い、
あらかじめ備わっているものという解釈である。

具体的には「椅子」という環境があったとき
椅子に反応して座るのではなく、
あらかじめ座るというアフォーダンスが
備わっていると考えるのである。

人が行動を起こすとき
情報の検知と探索を起こし
これが知覚と行為の循環を生み出す。
それを知覚システムで捉えることになるのだが
このシステムは厳密に感覚と運動を区別しない。

運動はこれら身体環境との
相互関係によって生じ、真の運動学習とは
日常的な場面しか成立しない。

アフォーダンスを考慮したアプローチとは
環境を取り入れた展開となる。
患者が環境との相互関係を維持し
適応していくことをいかに援助するかが
目的となる1,2)

リアルな日常生活では環境は静止していない。
常に能動的な環境の中から認知し行動している3)
障害が起こるということは
能動的に認知し行動することを
阻害されるということでもある。

対象の情報が不十分だということは
推測や一部の情報から記憶でつなぐことになり
不安や緊張などのストレスとなる。
そしてそれらが環境不適応な要因となってしまう2)

要するにセラピストは環境の一部となり
環境から能動的に認知・行動という
知覚循環を促し適切な行動を促すことが大切となる2)

適切な環境を作り上げるということが
患者の知覚システムを活性化させ
認知と行動の循環を円滑にする。
行動変容を起こすことがセラピストに求められるが
そこには認知・知覚するための
環境が必要になる。
それぞれの患者に合った環境を作ることが
セラピストに与えられた使命なのかもしれない。

1)Gibson JJ,古崎敬,他(訳):生態学的視覚論,サイエンス社,1985
2)冨田昌夫:運動障害者の環境適応と運動学習,総合リハ25:529-535,1997
3)佐々木正人:からだ-認識の原点,東京大学出版会,1987
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震災に遭われた方々へ 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com
この度、震災に遭われた方々へ
心からお見舞い申し上げます。

テレビ報道やネット上でしか情報を得ることが
できませんが、一部の情報だけでも
大変心が苦しくなります。

自分なりに考えこのブログで
何か役に立てる情報を
発信していけれたらと思います。

以前震災にあわれた方の情報や
今の状況で役に立つ知識を
発信していきたいと思います。
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経口補水塩 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com
下痢、嘔吐、発熱といった症状により
脱水症状が起きることがある。
点滴治療などが行われることが困難な場合、
経口補水塩(Oral Rehydration Salt)が有効である。
WHOやUNICEFにおいても発症初期で使用するよう
啓発活動を行っている。

小腸で水分が吸収されるが
小腸でナトリウムイオンと糖が吸収されるときに
同時に水も吸収されることから
糖と食塩を同時に与える方が効率的に吸収できる。
ブドウ糖濃度が2~2.5%程度
ブドウ糖とナトリウムのモル比が1:1で
水の吸収効率は最も高まる。
浸透圧は200-250mOSm/Lが良い。
おかゆなどはその点から考えても
理にかなった食品である。

作り方
 ・水1リットルに対し
 ・砂糖大さじ4と1/2
 ・塩小さじ1/2
わかりやすく言えば
コップ一杯の沸騰したお湯に
ひとつまみの塩一握りの砂糖である。

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私たちができること 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com
震災地から離れた私たちができることは
いくつかある。

節電
 他の電力会社からの融通受電で
 電力供給を行なう。
 エリアに含まれる方々の節電は
 電力供給の助けになる。

献血
 血液には期限がある。
 ニュースになっている今の時期に集中して
 献血するよりも時期をずらし
 継続的に献血していくことが重要。

ボランティア
 助けたい気持ちがあっても状況を
 確認することが優先。
 特に震災から3日はまず命を守ることが優先。
 プロに任せるのが一番で、交通渋滞はそれを邪魔してしまう。
 現地の要請を確認してから動くこと。

物品の寄付
 ニーズを慎重に把握することが必要。
 神戸の震災の時はいらない物品の仕分け作業に
 多くのボランティアの力が必要になった。
 物品より現金寄付のほうがニーズに合わせやすい。
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マスコミの方々に対して 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com
今情報として必要なのは
今回の震災の被害がどれだけ悲惨なものかではない。
今流すべき情報は炊き出しが行われているかや
避難場所がどこであるかなど。

悲惨な映像を見ることを私たちは望んでいない。
そういった人たちに少しでも役に立つ情報を
流せるよう私たちも望んでいると思う。

ヘリコプターの取材は
下敷きになっている人の声がかき消され
救助が遅れてしまう。
特に3日は命を助けるのにとても重要な期間。

メディアがこれからも人の役に立つものであるように
そして人の命を第一として考えられるように。
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応援の声 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com
国連の潘事務総長の声明。

「日本は、今まで世界で助けを必要としている人達に
対する最大の支援国をしてきた国の一つだ。
国連は日本国民と共にある。今度は私達国連の番だ。
我々は全力を尽くす。」

NHKの人がUst認める。
メトロが終日運行。
企業や店舗が食べ物を提供。
他にもideapadで元気の出るつぶやきが読める。

なんだかんだいって日本人はまだまだ捨てたもんじゃない。
苦しい時ほどみんなで協力し逆境を乗り越える力を持っている。
今こそ大和魂を。大変だが国全体で団結すれば
必ず復興できる。
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子供のPTSD 

PTSD(Post Traumatic Stress Disorder)
心的外傷後ストレス障害。
いじめや虐待だけでなく
事故や犯罪そして震災のような
自然災害でもPTSDは生じる。

今回の災害は大人でも大きな
不安や恐怖を感じたが
子供は自我が完全にできておらず
状況を客観視することが難しい。
そのため全て主観で受け止め
感情に直撃するような
ダメージを受けてしまうこともある。

通常は1か月程度で急性ストレスは減少し
不安や恐怖は減少してくるが
1か月以上その状態が続くとPTSDが疑われる。

症状としては不安不眠食欲低下
無気力イライラ感などがある。
個人によって差はあるが
小学校低学年では指しゃぶりや
舌足らずな言葉、添い寝の要求。
高学年になってくると攻撃性や非行などが
表れてくることがある。
満たされない不安な感情を
無意識的に必死でアピールしているのである。

地震ごっこや不謹慎な言葉でふざけたり
そんな表現も出てくることがある。
そういうときは怒らず、焦らず、
子供の不安や恐怖を
理解してあげることが大切である。

一番大切なのは安心させること。
不安や恐怖はより嫌な記憶を繰り返してしまう。
また感情の表現をした場合は
しっかり共感してあげること。
「そんなことない。」「そんなこと言わないの。」
でなくその気持ちのまま受け入れること。
ただ心の状態が不安定なときに
無理やり話をしないことも大切である。

少しずつ症状が軽減してきたら
今度は過保護になり過ぎないように少しずつ
元の状態に戻すことも大切である。
親と子が共依存してしまうと後に社会生活で
不具合が生じることもあるためである。

これらのアプローチは本当に難しい。
親子であればより感情的にもなる。
症状が1か月以上続く場合、
専門家の治療も有効である。

今はできるだけ安心させてあげること。
大人も不安だがその不安な表情を見ている子供は
もっと不安である。
少しでも子供の笑顔が増えていきますように。
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Category: 心因性

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非日常からくる痛み 

非日常ではいつもと違う体の動き心の動きを生じる。
それはいつも使っていないところに負担がかかったり、
いつも以上に強い負担になったりする。

いつもと違う動きをした。
いつもより強い力で動いた。
いつもより長く動いた。

そしてそれに伴い心もいつもと違う
働きをすることになる。
心もいつもと違う状態であれば
興奮しいつもの感覚を感じにくくなってしまう。
疲れや痛みを動いているときには感じないのである。

疲れは乳酸蓄積によるもの。
時間とともにその日のうちに軽減する。
痛みは2~3日後にくることも多い。
いわゆる遅発性筋痛というもので
遅れて出現するため原因を特定することが
困難なこともある。

痛みが出た場合、原因は大きく3つ。
動作
 ・いつもと違う動きをした。
 ・いつもより強い力を入れた。
 ・いつもより長く動いた。
姿勢
 ・前かがみになっていた。
 ・何もした覚えがない。
心因性
 ・何もやってないし姿勢も気をつけた。
 ・どこもかしこも痛い気がする。
 ・睡眠や食欲が最近変化した。
特に2~3日前に普段と違うことをしたのであれば
動作が原因。特に何もした覚えがなければ
姿勢を疑う。またそのいずれにも当てはまらず
痛みの訴えが広範囲であいまい。
睡眠や食欲に影響が出た場合は心因性を疑う。
ストレスは自律神経のバランスを崩し、
筋の緊張や末梢血管の攣縮を生じさせる。

体も心も非日常により調子を崩しやすい。
日頃、体力づくりを考え余力がない人であれば
より影響を受けやすくなってしまう。
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Category: 心因性

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脊髄損傷:完全型損傷の歩行意義 

完全型の脊髄損傷に歩行を行うことに関しては
様々な議論がある。
今回は歩行の意義について述べる。
住田1)は完全型脊髄損傷の歩行意義を
次のように述べている。
 1.骨委縮の予防
 2.痙縮や拘縮予防
 3.下肢血行の改善
 4.上肢の筋力向上、体幹のバランスの向上
 5.膀胱・直腸の改善
 6.同じ目線での意思疎通による心理的効果
 7.自分の足で歩く満足感

河島ら2)は装具歩行により
 1.麻痺領域の機能向上
 2.痙縮の改善
 3.合併症のリスク軽減
 4.免疫機能の効果

基本的にはAIS-B,Cの患者は完全損傷同様のADL。
AIS-D,Eは残存筋力を生かす。座位安定性向上、
支持性向上(下肢筋)を目指し
プログラムを組むことが多い。

しかし完全損傷型の脊髄損傷においても
このような歩行による効果が期待できる。
効果についての論文は他にもいくつかある3-8)。
最新のものでは構造化された積極的プログラムを
AIS-A~Bの慢性症例に施行し
従来の40%の患者が5年かけて改善した結果を
6カ月で達成(70%の患者で)したという報告がある。

1)住田幹男:いま,なぜ脊髄損傷者の歩行か.
 臨床リハ11:187-192,2002
2)河島則夫,他:脊髄損傷者の健康維持・増進のための
 立位歩行訓練.脊椎脊髄17:1043-1050,2004
3)Frey-Rindova P,et al:Bone mineral density
 in upper and lower extremities during 12 months
 after spinal cord injury measured by peripheral
 quantitative computed tomography.Spinal Cord
 38:26-32,2000
4)Nakajima A,Honda S:Physical and social condition of
 rehabilitated spinal cord injury patients in Japan:
 a long-term review.Paraplegia 26:165-176,1988
5)Olive JL,et al:Blood flow response in individuals
 with incomplete spinal cord injuries.Spinal Cord 40:
 639-645,2002
6)中澤公孝,赤井正美:脊髄損傷と歩行の可能性.
 臨床リハ11:193-203,2002
7)Washburn RA,Figoni SF:High density lipoprotein
 cholesterol in indiduals with spinal cord injury:
 the potential role of physical activity.Spinal
 cord 37:685-695,1999
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Category: 神経

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放射性物質 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com
放射性物質とは放射線を出す物質のことである。
具体的には核分裂反応やα、βなど崩壊反応により
放射線を放出する。
例としてはウラン(U)、プルトニウム(Pu)、
ラジウム (Ra)などである。

<放射線漏れと放射能漏れ?>
マスコミの報道の関係で意味が混乱しているが
放射線漏れは被爆するが一時的なもの
放射能漏れは放射性物質そのものが漏れているので
その物質を取り除かない限り
放射線を浴び続ける
ことになる。

日本は被爆国であり原爆のイメージが強い。
そのため「放射線=害」という固定概念を持っている。
アメーバの実験では
放射線を浴びないグループと自然なグループに分けると
放射線を浴びなかったアメーバには細胞分裂が
行なわれなかった。
自然な放射線は細胞分裂を促すうえでは
必要なのかもしれない。

放射線は量や浴びている時間などが
重要であり自然界にも多く存在することに
留意する必要がある。
自然界には2.4mSv/年存在する。
他に一般的なものとしては
原発周辺       0.0002mSV/年
テレビ表面      0.001 mSv/時
飛行機(アメリカ行き)0.04 mSv/回
喫煙(20本/日)    0.18 mSv/年

また医療で扱う放射線としては
胸部X線        0.3mSv/回
胸部CT         7.0mSv/回
がん治療(放射線)  2000mSv/回
ちなみに
広島爆心地(推測) 100000mSv/回
となっている。

そして身体への影響としては
男性の一時不妊   100mSv/回
白血球異常     250mSv/回
脱毛        3000mSv/回
致死線量 7000mSv/回
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原発について 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com

原発についてはいろいろな情報が飛び交い
不安が生じている。
中の状況はなかなか理解することができない状態だ。
今回のブログではMIT原子力理工学科の
Dr. Josef Oehmen先生の解説を要約し紹介する。

<福島の原子炉>
今回の福島原子力発電所に採用されているのは
沸騰水型原子炉(BWR)で圧力釜に似たもの。
原理は核燃料により水を温めそれが沸騰した蒸気を
タービンで回し電気を得るという仕組み。
蒸気は冷却され再び水に戻り再利用される。

核燃料には酸化ウラン(融点3000°)が用いられ
ジルコニウムのペレットに納められている。
これらは燃料棒(fuelrod)となりまとめられ
燃料集合体である炉心(the core)を形成する。

そして炉心は第1格納器、第2格納器、第3格納器に
囲われ厳重に収められる。
第1格納器はジルコニウム(融点2200°)
第2格納器は圧力容器。
第3格納器はcore catcherと呼ばれ
黒鉛(融点3550°)でできており
融解した場合は全てを捉える
役割を果たす。

核燃料ウランは核分裂反応を起こすことにより
熱と中性子に分かれる。
これら燃料棒をまとめることで急速な加熱を
起こすことができる。
これら核分裂反応によって簡単に核爆発は起きない。
(核爆発を生じさせる技術は実は非常に難しい)
また原子炉には制御棒(control rods)という
核分裂連鎖反応のコントロールをするものがある。
この制御棒によりウランは連鎖反応を止めるが
熱は放出し続ける。これはウランの分裂過程で発生する
セシウムとヨウ素という軽い原子の影響。
数日かけて使い果たされ冷えてくるようになっている。

チェルノブイリの原発事故はダーティボムが起きており、
これは圧力の上昇により、爆発が起こったのだがその時に
全ての格納器が破裂。
融解した原子炉材料が環境に放出される
ことになったのである。

<地震と津波>
では今回の福島原発では何が起きたのであろうか。
今回の地震は設計値よりも5倍高いものであった。
にもかかわらず自動停止プロセスは無事に働いた。
数秒で制御棒によるウラン核分裂停止。
その後の残留熱に対し冷却システムが作動するはず
であったが地震により原子炉の電力供給が破壊。
冷却ポンプが停止してしまったのである。
その後緊急ディーゼル発電に成功するも
想定されたものより大きい津波がやってきて
ディーゼル発電機が破壊される。
その後非常用バッテリーに切り替え
(8時間は冷却可能)対処。

<プラン変更>
この間に別の電力源を探す必要がある。
ディーゼル発電機は津波で破壊、
近隣の電力網も津波でダウン。
可動式ディーゼル発電機はプラグが合わない。
そこで冷却喪失イベント緊急プロシージャに移行した。
オペレーターはこれらの対処は日々のトレーニングの一部であり
マニュアル通りに進行する。

<最終防衛ラインまで>
冷却システムが復活しない場合の最終防衛ラインは
core catcherである第3格納器に閉じ込めることである。
この第3格納器はどんな障害が混在しても
制御棒が機能してもしていなくても、
炉心が溶融していてもいなくても
全てを原子炉の中に閉じ込めることができる。
それまでにできることは冷却系が修復できるまで
可能な限り第1格納器(ジルコニウムチューブ)と
第2格納器(圧力釜)を機能させるよう管理することである。
それにより防衛ラインを少しでも引き上げようと
試みることができる。
方法としては圧力をときどき逃がすことである。
この蒸気は放射性窒素が含まれるが
希ガスと同様に害はないのである。
そのときに爆発がおこった。

<爆発の原因>
おそらく放射性元素が安定しやすいように
蒸気の放出を原子炉建屋と第3格納器の間で
行なおうとしていた。
しかし炉心が高温であることで
水分子が水素と酸素に分解され
爆発が生じてしまったのである。
これが原発の爆発=放射能漏れ??となった
原因である。これはチェルノブイリのような
圧力容器内部の爆発でないことが大きな違いである。

<冷却システム>
その後、残留熱(セシウムやヨウ素などの中間生成物の影響)
により圧力釜の沸騰。水位が下がり燃料棒の上部が露出。
(ウランはコントロール下)臨界温度2200°に達しジルコニウム被覆が
溶けはじめる(第1格納器ジルコニウム破壊)
これがセシウムとヨウ素が蒸気に混じった原因である。
そして冷却システムは回復できなかった。
プラン変更により海水による冷却に移行する。
これにより第1格納器は破壊されたが
第2格納器と第3格納器を冷却する。
さらにホウ酸も追加。中性子を捉え冷却を加速させる。

<最終防衛ライン>
今後海水による冷却が困難な場合、
圧力調整を行っていきながら
炉心は溶融していく。
第3格納器に完全に密閉され
全ての放射性粒子が格納容器の内側に沈殿、
冷却システムを回復させる。
溶融した炉心を取り出す。固体にたまった燃料を
コンテナで処理工場に輸送することになる。
セシウムとヨウ素が放出されるが、
酸化ウランは水に溶けないため放出される心配はない。

<放射性物質の半減期>
原発周囲に飛び散ったセシウム(Cs)とヨウ素(I)。
セシウムは種類としてはCs137なので半減期
(放出する放射線量が半分になるまでの時間)は30年ぐらい。
放射線はベータ線なので厚手の服で遮蔽可能。
ヨウ素は原子量が特定できなかったので
どの程度の半減期か分からないが長くても2週間程度なので、
数ヶ月で心配はなくなるだろう。
ただし原子量によってはガンマ線を放出するので
遮蔽が難しくなる。

<その他の因子>
原発はこうした仕組みで最悪な事態を防ぐように
設計されている。ただ元原発で働いていた職員の話では
施工業者は原子力に関するプロでなく素人も多いこと。
査察も素人に近い人が来ることなど指摘している。
パーツもいろいろな会社のものを寄せ集めて組み立てるため
不具合が起きることも少なくないとも指摘している。

今後、原子炉の査察が入ることになると思うが
原子力発電は日本の20%近い電力となるため
影響は大きい。ガス発電の稼働率をあげることで
カバーするも電気料金は上がっていくことは
ほぼ間違いないと言える。
原発に関しては被爆国である日本は
非常に敏感な問題である。
放射線やその他の物質は聞き慣れないものも多く
非常に分かりずらい。
今回の件で放射線について学ぶきっかけになり
この情報を少しでも多くの方と共有できたらと思う。

<参考>
MIT原子力理工学科のDr. Josef Oehmen
http://bravenewclimate.com/2011/03/13/fukushima-simple-explanation/
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手関節:コーレス骨折の可動域訓練 

臨床ではコーレス骨折の患者は多く、
骨癒合後の拘縮改善はよく経験するところである。
転倒時に手をつくことで受傷することが
圧倒的に多い。

コーレス骨折ではギブス除去後、
筋の緊張短縮による制限が
まずお目見えする。
これらは痛みの様子を見ながら
伸張していくことで
時間とともに軽減しやすい。
背屈可動域は優位に改善し、
掌屈のほうが可動域制限が大きいことが多い。

エンドフィールは
運動初期に生じる防御性収縮であるearly muscle spasm
から運動最終域で生じるlate muscle spasm
そして筋の緊張が軽減すると短縮による制限である
"mushy"tissue stretchに変化していく。
エンドフィール(最終域感)について参照

ここからがセラピストの腕の見せ所である。
固定後1カ月経過すると
可動域制限は筋の制限のみならず
関節包の制限も混在している。
ホームページ 各論:可動域制限参照
ここからのエンドフィールは
硬い関節包であるhard capsular
がメインとなり、モビライゼーションが適応になる。

まず離開で全体の関節包を伸張する。
撓骨と尺骨は撓骨のほうが尺骨よりも長いため
尺骨側に25~30°傾斜している。
また側方では掌側に15°~20°傾斜していることを
頭に入れ行うとより精度の高い離開となる。

次に滑りによる伸張を行う。
手根列は凸、橈尺骨が凹になるため
手関節背屈の可動域改善では
手根列の掌側のモビライゼーション。
手関節掌屈の可動域改善では
手根列の背屈のモビライゼーションとなる。
初めは緩みの位置(LPP)から行い、
少しずつ可動域制限の角度からの
モビライゼーションに移行していく。

可動域訓練にモビライゼーションを取り入れることで
可動域制限の最終可動域が5°から10°は変わってくる。
手における5°から10°は非常に大きく
巧緻動作や上肢の疲労感も影響する。
また最終可動域では手根骨の可動域制限が
影響することも少なくない。

可動域訓練において評価を適格に行い
筋の緊張、短縮そして関節包にそれぞれ
アプローチすることできるのではなかろうか。
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Category: 手関節

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Modified Ashworth scale 

筋緊張の評価に
Modified Ashworth scaleというものがある。
関節の抵抗感可動性
評価するものである。

0:筋緊張の増加はみられない。
1:軽度の筋緊張の増加がみられる。
 ひっかかる感じと抜けるような消失感。
 最終可動域での抵抗。
1+:軽度の筋緊張の増加がみられる。
  明らかなひっかかる感じ。
  可動域の半分以下にて若干の抵抗感。
2:著しい筋緊張の増加がみられる。
 関節可動域全体で抵抗感がみられる。
 可動させることは容易に可能。
3:非常に著しい筋緊張の増加がみられる。
 他動運動を行うことは難しい。
4:固まった感じがし、屈曲―伸展運動を
 行うことはできない。

1)Bhannon RW,smith MB:Interrater reliability
 of a modified Ashworth scale of muscle
 spasticity.Phys Ther 67:206-207,1987
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Category: 評価

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筋の緊張に対するアプローチ 

筋の緊張に対してのアプローチはいくつかあるが
筋収縮を利用して神経作用によって緩ませる方法と
外部の刺激によって緩ませる方法がある。
痛みが生じる場合筋の微細損傷による痛みもあるが
同時に筋の緊張も生じていることも少なくない。
そのため緊張による痛みを軽減するだけでも
患者の痛み感覚は随分軽減される。
手技の使い分けとしては症状の強い時期ほど弱い刺激で。
症状が軽くなるにしたがって強い刺激のアプローチとする。
また強い刺激より軽い刺激のほうがテクニックは難しく
高度な知識と経験が必要となる。

筋収縮により緩ませる方法では
相反抑制、PIR(PostIsometric Reraxation)
ホールドリラックスなどがある。
相反筋を収縮させ相反抑制をかけ
主動筋を弛緩するものと、
主動筋を収縮させた後の
弛緩を利用するものがある。
刺激の軽いのは相反抑制によるもので、
自己抑制を用いるものほど刺激は強くなる。

外部の刺激によって緩ませるものとしては
ストレイン・カウンターストレイン、マッサージ、
ストレッチなどである。
これらも刺激の弱いものから強いものまであるが
肢位によっても調節することができる。
短縮した肢位で行うと刺激は弱くなり、
伸張した肢位で行うと刺激は強くなる。
マッサージでは横断マッサージ
(筋線維の方向に対して直角に行う)は刺激が弱く、
縦断マッサージ(筋線維の方向に対して水平に行う)
のほうが刺激が強くなる。

筋による影響では腱の部位では刺激が強くなりやすく、
筋腹の部分では刺激が弱くなりやすい。
症状や部位、患者の特徴などからこれらの手技を使い分け
最も効果的なものを選択していくことが
重要と考える。
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Category: 治療

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放射線の風評被害 

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放射線に対して冷静になるためには
現在どのような放射性物質の影響があるか
それがどの程度の量で体に影響があるのか
の2点がまず重要である。

原発に関しては(原発について
放射性物質と体の影響については(放射性物質
をそれぞれ参照してもらいたい。

また単位がばらばらなので混乱することが
1シーベルト(Sv)
=1000ミリシーベルト(mSv)
=100万マイクロシーベルト(μSv)

となる。よってマイクロシーベルトで説明するときは
ミリシーベルトよりも数が大きくなり
ものすごく多い量だと錯覚しやすくなる。

また報道では「毎時」が抜けていることが多いが
400mSv/hでは1時間その場所にいると
400mSv被爆するということ。

体の中の0.2マイクロシーベルトの被曝は、
100ミリシーベルトの被曝と同じである。
政府の早急な対応が望まれる。
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Category: ブログテーマ

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筋の短縮に対するアプローチ 

筋の短縮に対するアプローチを行なうとき、
同時に筋の緊張も生じていることが多いため、
筋の緊張の軽減から行なう。(筋の緊張に対するアプローチ参照)

筋の短縮のアプローチでは
一般的にはストレッチを施行する。
筋の緊張を考慮しPNFストレッチ(コントラクトリラックス、
ホールドリラックス)を使用することもできる。
関節運動を伴うストレッチでは
痛みが出ると防御性収縮が生じるため
痛みが出ない程度(痛気持ちいい)に設定する。
また弱過ぎて何も感じていないような程度に
ならないように気をつけることが必要。
ストレッチによる効果参照)

より個別にアプローチする場合は
IDストレッチを施行してもよい。
ストレッチは筋腱移行部が最も伸張されることが
多いので、筋腹を特に伸張したい場合は
直接筋を触知し行うダイレクトストレッチを
用いる。ただし筋は腱と筋腹で繋がっているので
一か所が伸張されれば筋長が変化しストレスは軽減する。

また筋膜の伸張には筋膜リリースも有効である。
筋全体の伸張性を考えると、
膜組織である筋膜の柔軟性がなければ
組織全体の伸びはあまり変化しない。
また筋膜は感覚受容器も豊富であり
痛みの感受性にも変化を及ぼしやすいとも言える。

痛みの強い時は筋の伸張は困難である。
緊張のコントロールと増悪因子の管理(①何でまた悪くなるの 増悪因子参照)
が重要となる。
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Category: 治療

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震災と経済の影響 

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日経平均は10000円台から
一気に8000円中盤を試す動きになるなど
大幅な下落。
そして円高リスクが生じている。

通常、海外の企業・投資家が
日本からマネーを引き上げれば円安に傾くが
現在の状況は違う。

可能性として考えられるのは
震災によりダメージを海外資産を売却し
円に戻して対処しているというもの。
今回の場合、海外企業・投資家の動きより
日本の企業・投資家の影響が大きいと言える。

まだまだ潜在的に円に戻す圧力は
残っており、今後さらに円高に加速していかないよう
政府・日銀の介入が必要不可欠になってくる。

またユーロ圏諸国の財政危機問題や
リビア・中東情勢問題などの円高要因も
引き続き作用することが予想される。

震災による人命に関わる問題の後、
今後は社会経済の問題が顕在化してくる。
個人と社会は切っても切り離せない問題。
個人の問題は社会に波及するし、
社会の問題は個人に波及する。
今後国内が少しずつ正常化していくことを望む。

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2011-03
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