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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2011年07月の記事一覧

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神経細胞 

神経細胞(Neuron)
ニューロン
ニューロンの働き
神経細胞とグリア細胞
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交感神経と副交感神経 

自律神経には
交感神経(Sympathetic nervous system)と
副交感神経(Parasympathetic nervous system)がある。
この二つの神経の働きによって、
血流、分泌、機能制御を自動的に行っている。
交感神経は頚髄、胸髄、腰髄にあり
ノルアドレナイリンを分泌する。
副交感神経は脳幹、脊髄にあり
アセチルコリンを分泌する。
中枢から末梢までは
辺縁系→視床下部→延髄→脊髄→標的器官
と流れていく。

梅雨時は気圧が低い日が続き、
副交感神経が優位になる。
また晴れが多いと気圧が上がり、
交感神経が優位な状態になる。

交感神経が優位になると、顆粒球が増え、
副交感神経が優位になるとリンパ球が増える。
そのため梅雨の晴間に
体調を崩しやすい。

副交感神経優位だった体が
急激に交感神経が優位になるために
副交感神経の働きが下がる。
その為、リンパ球が減少し
ウイルスや細菌などの抵抗力を
低下させてしまうのだ。

また夏は副交感神経が優位になり、
冬は交感神経が優位になる。
これにより冬は血流を盛んにし
体温を維持するのである。

こういった自律神経は
温度変化の多い環境によって
鍛えることができる。
運動をする人はこういった温度変化に
適応するため自律神経の反応が
優れている。

季節の変わり目の変化に慣れるためには
日頃から適度に運動を行い、
自律神経の反応をスムーズにする必要が
あるのだと考える。
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Category: 神経

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リスクマネジメント:概要1 

リスクマネジメントとは
リスクを組織的にマネジメントし、
危害損失回避低減を図るプロセスをいう。

そしてその流れは
分析を元に客観的に計画し、
実行から効果を判定していく。
これはPDCAサイクル(plan-do-check-act cycle)
の流れと同様である。

 ※PDCAサイクル
  第二次世界大戦後、品質管理を構築した
  Walter A.ShewhartとW.Edwords Deningが提唱。

企業でもコンプライアンスからリスクマネジメントの
時代に入ったとも言われており、
医療業界においてもその重要性は変わらない。

 ※コンプライアンス
  法令や各種規則などのルール、
  社会的規範などを守ること

医療現場では人と人とがかかわり合う職業である。
しかも医療行為は扱いによっては
重要な問題が生じることもあり
慎重な対応が必要になる。
かつてはそれぞれが責任を持ち
気をつけていくべきという考えが主であった。
何か問題が起これば個人の責任のみの追求となり、
それ以外の見直しは少なかった。
現在では人はミスをするものとして考え
ミスをしても大きな問題とならないような
アプローチが必要と考えられている。
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Category: リスクマネジメント

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リスクマネジメント:概要2 

インシデントやアクシデントがあった場合
原因は個人としてではなく
システムや環境などの広い視点で
分析していくことが必要である。
個人に対し「気をつけましょう。」
といったところで同じエラーは
繰り返される可能性は高いためである。

インシデントやアクシデントの原因や
発生しやすい状況、
また頻度や重大性によりアプローチは変わる。

リスクに関わってくる因子は
大きく分けて3つあり、
ヒューマン、システム、環境と言われている。
ヒューマンは
 ・コミュニケーション
 ・医療従事者
 ・患者
システムは
 ・管理体制
 ・マニュアル
 ・機器
環境は
 ・労働環境
 ・人的環境
 ・教育
などが含まれる。
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Category: リスクマネジメント

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リスクマネジメント:概要3 

問題の原因を個人の責任とし、
狭い視野で済ますのではなく
環境やシステムという
広い視野で分析することで
多くの問題を見つけることができる。
また深く掘り下げていくことで
エラーが起きた結果のみでなく
それまでのプロセスの問題に気づき
根本的な改善に繋がることも少なくない。

このように分析には視野を広げて見ることと、
深く掘り下げて見ることの二つが要求される。
個人のみでなく環境システムを。
結果のみでなくプロセスを。
こうすることで分析の広さ深さが得られる。

こうした分析にどうしても影響することがある。
それは手間と時間がかかる点と
個人の主観が入ることである。

手間と時間は分析の内容とトレードオフの関係にある。
手間と時間をかければ分析の内容はよくなる。
手間と時間を少なくしようと思えば分析の内容は浅くなる。
分析にはリソース(人、金、時間)と目的によって変わる。
リスクの頻度や重要性、何を優先的に考えるかで
バランスをとる必要がある。

また個人の主観が入る点では
分析ツールを使うのも一つの手である。
人の思考というものは自分の知っていることと
意識していることによって左右されやすい。
そのためただ何もない状態で分析をすると
どうしても偏った内容になってしまうことも多い。
リスクマネジメントでよく用いられる
分析ツールとしては
 ・SHELL分析
 ・4M-4E分析
 ・RCA
 ・Medical SAFER

などがある。
これらのツールを用いることで、
広い分析や深い分析を
偏りを制御しながら行うことができる。

リスクマネジメントではよく耳にする
ハインリッヒの法則では
1件の重大事故の背景には
29件の軽度の事故があり、
その背景には300件のヒヤリハットが
存在するといわれている。
小さな問題を常に収集することで
重大な事故の芽を摘むということに繋がる。

日頃のインシデントに対して
どのように分析していくか。
業務の中での少しずつの手間が
大きな問題を防ぐ力になりうる。
大きな努力よりも日頃の習慣のほうが
長い目でみれば強い力になる。
塵も積もれば山となるとは
こういったことを言うのかもしれない。
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Category: リスクマネジメント

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リスクマネジメント:SHELL分析 

リスクマネジメントでは
事故の背景や要因を検討するために
いくつかのツールが用いられる。
これにより先入観にとらわれず
広い視野深い視野が可能になる。

今回はSHELL分析について。
SHELL分析は航空業界で
使われるはじめたツールである。
1972年にエドワーズ教授が考え方を提唱。
その後オランダ航空のホーキンスが広めた。

人間が最適な状態になるためには
4つの要因が関係している。
そしてそれらの要因をそれぞれ分析していくのが
SHELL分析である。
SHELLはそれぞれの要因の頭文字で

S:ソフトウェア(Soft ware)
 マニュアルなどの形のないもの
 例)慣習、教育、マニュアル

H:ハードウェア(Hard ware)
 施設構造、設備、機器
 例)寝台、機器、履物、補助具

E:環境(Environment)
 物理的環境、労働環境
 例)業務範囲、労働条件、作業レベル、
   職場の雰囲気

L:他人(Live ware)
 患者や家族、他のスタッフ
 例)疾患、服薬、心理、ADL

L:当事者
 インシデント、アクシデント当事者
 例)心理状態、経験、知識、技術

これらが当事者"L"に対し、取り囲むように存在し
影響を与えている。
問題を当事者のみに集約するのではなく、
その他の要因も見つけ出すことによって
問題を広い視点から見ることができる。
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Category: リスクマネジメント

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リスクマネジメント:4M-4E分析 

4M-4E分析はNASAが採用している他、
様々な産業分野で用いられている分析ツールである。

事故の要因対策分類整理するのが
特徴的である。

4Mとは
Mの頭文字を持つ4つの要因
 ・Man(人間)
   人間に関する身体、心理、知識、技術 
 ・Machine(機械)
   設備、機器
 ・Media(環境)
   物理的環境、労働環境
 ・Management(管理)
   組織、マニュアル、運用計画、教育

4Eとは
Eの頭文字を持つ4つの対策 
 ・Education(教育)
   知識、技術、意識、管理
 ・Engineering(技術)
   機器の改善、表示
 ・Enforcement(徹底)
   規定や手順、注意、評価
 ・Example(模範)
   模範や事例

問題を広い視点から見るだけでなく
対策においても広い視点で考えるのに優れている。
多くの問題を引き出すとともに、
多くの対策も引き出すことができれば
目的コストパフォーマンスに合わせた
対応が選択できる。
日本の教育では1問1答式の問題に慣れているため、
このようなツールを使うことで、
多くの問いと多くの答えを導きだすことができ
選択の幅を広げることが可能となる。
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Category: リスクマネジメント

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リスクマネジメント:RCA 

RCAとは
RCA:Root Cause Analysis
の略で根本的原因解析にあたる。

問題が起きたのは個人の問題ではなく
組織過程(プロセス)に問題があるためとし、
それを焦点として他職種によるレビューを行う。

Step1:流れ図を作成
 事実を時系列に記載していく
 
Step2:なぜなぜ分析
 なぜ?を繰り返すことで根本的な問題を探る。
 疑問がなくなるまで繰り返す。

Step3:因果関係図作成
 因果関係を明らかにし、根本的原因を見つける。

Step4:対策立案

SHELL分析広い視野で多くの問題を分析する。
4M-4E分析広い視野で多くの問題対策を分析する。
それに対しRCA深い視野で根本的な問題
分析し対策を立案するのに長けている。
組織や過程(プロセス)の中にある
根本的な原因を制御することで目先のアプローチではなく
本質的なアプローチになる。

結果のみにとらわれると根本的な原因が見えなくなる。
こういった思考の落とし穴に対し有効なツールといえる。
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Category: リスクマネジメント

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リスクマネジメント:Medical SAFER 

Medical SAFER
SAFERはSystematic Approach For Error Reduction
ヒューマンファクター工学に基づき
医療現場のリスクを効率的に
分析する目的で作られた。

1.事象整理
 起こった事実を何がどのように起こったのか
 具体的に把握する。

2.問題抽出
 エラーに繋がった問題点を抽出する。

3.要因探索
 なぜそのような問題が起きたのか
 広い視野と詳細な視野で分析し
 一番の問題と関連因子を確認する。

4.対策案列挙
 問題点と関連因子の対策を考える。

5.対策決定
 対策の実行可能性を考え、
 実施するものを選択する。
 (人、金、時間を考慮)

6.実施
 誰がどのようにするのか。期間を設定し
 実施されたかの確認を行う。

7.効果評価
 対策の効果があったか評価をする。
 効果がない場合は別の問題があるか、
 根本的な問題ではないと判断できる。

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Category: リスクマネジメント

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リスクマネジメント:SHELL分析の具体例1 

それではそれぞれの分析ツールを
具体的に使っていきたいと思う。

まずはSHELL分析から。
(概要はリスクマネジメント:SHELL分析

事例としてはリハビリテーション科で
業務中の患者が転倒したとする。
具体的にはセラピストは患者Aのリハビリテーション中に
他の患者に声をかけられ、患者Bのところに行った。
患者は起きていいのかと自力でベッドから起き、
靴を履こうとしたが臀部が滑り転倒。
腰の痛みがあったが歩行は可能であり、
いったんは自宅に帰る。
しかし腰の痛みが悪化し歩けなくなったと
再び外来へ受診。レントゲンで腰椎圧迫骨折と診断。
入院の運びとなったとする。

SHELL分析では
S:ソフトウェア(Soft ware)
 マニュアルなどの形のないもの
H:ハードウェア(Hard ware)
 施設構造、設備、機器
E:環境(Environment)
 物理的環境、労働環境
L:他人(Live ware)
 患者や家族、他のスタッフ
L:当事者
 インシデント、アクシデント当事者

に分けそれぞれ分析していく。
分析の順番は要因認知分析対策である。

S:ソフトウェア(Soft ware)では
要因
・患者の治療中にベッドから離れた。
認知
・ベッドから離れる際の取り決めは特になかった。
分析
・ベッドを離れる際の他のセラピストに
 注意するよう声かけはしていなかった。
・患者へ待つように説明をしていなかった。
対策
・ベッドを離れる際の取り決めを行う。
 介助の必要性のある患者の場合、ベッドから離れないことを
 原則とする。どうしても離れなければいけない時は
 患者に待つように説明をすること。
 他のセラピストに声かけをすることの2点を行うことを
 義務づける。

H:ハードウェア(Hard ware)では
ベッドそのものには問題はなく、
特記事項は無し。

E:環境(Environment)では
要因
・待ち合いの椅子に座っている患者に
 説明するためにベッドから離れた。
認知
・ベッドから待ち合い椅子までは
 距離が遠く移動する必要があった。
分析
・ベッドから待ち合い椅子までは
 動線が長い。動線が短くなれば
 ベッドから離れなくてもよいのでは。
対策
・レイアウトを変更し、ベッドから離れなくても
 短い説明は行えるようにする。

L:他人(Live ware)
要因
・待ち合い椅子に座る患者Bが他の患者のリハビリ中に
 セラピストに声をかけた。
認知
・患者Bは以前からたびたびリハビリ中に声をかけることがあった。
分析
・リハビリ中にも声をかけることに対し、
 特に問題はないという認識は強い。
・自己中心的な思考や周りのことまで考える
 精神的余裕が少ない。
対策
・他の患者のリハビリ中には説明に行かず、
 後で説明をすると普段から相手に伝えておく。

L当事者
要因
・ベッドから離れて他の患者のところへ行った。
認知
・新人であり、問題の優先順位の判断が不十分であった。
分析
・目の前の問題が気になり、広い視野で判断することが
 困難な点がみられる。
 優先順位の統一やリスクに対する知識も
 不足しているのではないか。
対策
・勉強会を開催し、問題の優先順位や
 どのような場面でのアクシデントが多いかなど
 具体的な例を含めて学習する機会を作る。

以上のように問題の要因と対策が
分類されていく。
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Category: リスクマネジメント

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リスクマネジメント:SHELL分析の具体例2 

対策をピックアップしてみると
S:ソフトウェア(Soft ware)から
・ベッドを離れる際の取り決めを行う。
 介助の必要性のある患者の場合、ベッドから離れないことを
 原則とする。どうしても離れなければいけない時は
 患者に待つように説明をすること。
 他のセラピストに声かけをすることの2点を行うことを
 義務づける。
E:環境(Environment)から
・レイアウトを変更し、ベッドから離れなくても
 短い説明は行えるようにする。
L:他人(Live ware)から
・他の患者のリハビリ中には説明に行かず、
 後で説明をすると普段から相手に伝えておく。
L当事者から
・勉強会を開催し、問題の優先順位や
 どのような場面でのアクシデントが多いかなど
 具体的な例を含めて学習する機会を作る。
などが挙げられる。そしてこの中からコストとパフォーマンスの
比率を考え、効果的なものを選択していく。
コストはお金だけでなく人、物、時間も考慮される。
パフォーマンスは求める結果となる。
問題をただ解決するのみとなると、
業務は余計に多忙となり他のシステムの影響も
出てくる可能性もある。
コストに見合うパフォーマンスなのかどうかを
見極めることも重要である。
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Category: その他

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リスクマネジメント:4M-4E分析の具体例 

4M-4E分析の具体例を紹介する。
(概要はリスクマネジメント:4M-4E分析

4Mは
 ・Man(人間) 
 ・Machine(機械)
 ・Media(環境)
 ・Management(管理)

4Eは
 ・Education(教育)
 ・Engineering(技術)
 ・Enforcement(徹底)
 ・Example(模範)

事例としては階段の昇段訓練中に
患者がつまずき膝を強打。
その後立ち上がるものの、膝周囲の腫脹が著しく
レントゲン確認後、膝蓋骨骨折と診断される。

まずMan(人間)では
具体的要因
 ・観察を怠った。
 ・支えきれなかった
Education(教育)
 ・介助方法の確認と教育
Engineering(技術)
  特記事項なし
Enforcement(徹底)
 ・患者の能力の評価と注意点の確認。
  (痛み、可動性、筋力、注意など)
Example(模範)
 ・階段昇降時の注意点を確認する

Machine(機械)では
  すべての項目に特記事項はなし

Media(環境)では
 すべての項目に特記事項はなし

Management(管理)では
具体的要因
 ・階段昇降訓練の教育は行われていなかった。
 ・階段昇降訓練のマニュアルは存在していなかった。
Education(教育)
 ・階段昇降訓練の教育、マニュアルの作成。
Engineering(技術)
  特記事項なし
Enforcement(徹底)
 ・階段昇降時に必要な評価項目と確認事項を徹底する。
Example(模範)
 ・マニュアルどおり遂行できているか確認する。

4M-4Eでは対策を
Education(教育)、Engineering(技術)、
Enforcement(徹底)、Example(模範)に分類するのが
特徴だ。

教育で知識や実技、意識
技術で機器の改善や表示
徹底でマニュアル化や評価、手順の設定
模範で事例紹介や模範を示す。

SHELL分析では分類した後に
要因→認知→分析→対策と深く掘り下げていくが、
4M-4Eでは分類した後の対策も
さらに4つの視点で考えていくのが違いである。
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Category: リスクマネジメント

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リスクマネジメント:RCAの具体例 

RCA
根本的原因解析を行うツールである。
深い視野根本的な問題
組織や過程(プロセス)の中にある
根本的な原因を制御することで
目先のアプローチではなく
本質的なアプローチになる。

Step1:流れ図を作成
Step2:なぜなぜ分析
Step3:因果関係図作成
Step4:対策立案

では具体例を紹介する。

外来から新規でリハビリテーション科に来院。
待ち合いの椅子で待っているものの待ち時間が長いと
怒って帰られてしまった。

まずはStep1流れ図作成
 1.新規で受付を済ませる
 2.待ち合い席で1時間待つ
 3.外来診察
 4.リハ室に来室
 5.待ち合い席で30分待つ
 6.待ち時間が長いということで帰られる


次にStep2なぜなぜ分析
 1.新規で受付を済ませる
  →特記事項なし
 2.待ち合い席で1時間待つ 
  →なぜ1時間待たなければならなかったか
   →連休明けで患者来院数が通常より多かった
 3.外来診察
  →特記事項なし
 4.リハ室に来室
  →特記事項なし
 5.待ち合い席で30分待つ
  →なぜリハ室でも待たなければならなかったか
   →外来診察と同様に連休明けで患者数が多かった 
 6.待ち時間が長いということで帰られる
  →なぜ待ち時間が長くて帰られたのか
   →他に用事があった
   →待ち時間が長すぎて待ちきれなかった
    →なぜ待ちきれなかったか
     →外来でも待たされリハ室でもどれくらい
      待たされるのか検討がつかなかった   
   →説明がなくどれくらい待てばいいのか
    不安が生じていた
    →なぜ不安なのか
     →その日の予定が崩れてしまう
     →約束の時間に間に合わなくなる
     →自分だけ多く待たされているのでは

Step3因果関係図作成
 1.新規で受付を済ませる3.外来診察5.待ち合い席で30分待つ
 は特記事項なく問題ない
 
 2.待ち合い席で1時間待つ4.リハ室に来室
 はともに連休明けで患者数が多かったこと以上
 掘り下げることは特に見当たらなかった。 

 6.待ち時間が長いということで帰られる
 では患者が待ち時間に対し不安を感じていることが
 根本原因の候補として挙げられる。

Step4対策立案では先ほど挙げた
患者が待ち時間に対し不安を感じていることが
根本的原因として挙げられ、不安を軽減する
アプローチを行うことが考えられる。
待ち時間の発生した受付後の待ち合い席や
リハ室での待ち合い席で不安を軽減するよう
声かけが必要だと判断した。
具体的にあと何人待ちなのか
時間ではだいたいどのくらいなのか
具体的な情報を提供し、待ってもらうことを
マニュアルに追加する。
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Category: リスクマネジメント

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リスクマネジメント:Medical SAFERの具体例1 

Medical SAFER
医療現場のリスクを効率的に
分析していくツールである。

 1.事象整理
 2.問題抽出
 3.要因探索
 4.対策案列挙
 5.対策決定
 6.実施
 7.効果評価

の順で進めていく。今回の具体例は

外来でリハビリテーションを受けた次の日から
余計に痛みが増してきたとの訴え。
リハビリテーションに対し不信感を持ってしまった。


事象整理
 時系列と関連図を作成する
  1.外来で2回目の来院
  2.ストレッチを受ける
  3.次の日痛みを感じる
  4.きのうのストレッチの影響だと解釈する
  5.セラピストの言ってることは理解できず
   いい訳だと感じる。

問題抽出
 2.ストレッチを受ける
 4.次の日痛みを感じる
 5.セラピストの言っていることは理解できず
  いい訳だと感じる

 の3点が問題点として挙げられる。

要因探索
 2.ストレッチを受ける
  →なぜストレッチを行ったのか?
   →ふくらはぎが痛いと訴えがあったから
    →なぜふくらはぎが痛かったのか?
     →そのときは聴取できておらず不明。
      後からいつもより長く歩くことがあったと
      聞くことができた。
 4.次の日痛みを感じる
  →なぜ次の日に痛みを感じたか?
   →オーバーストレッチになっていたから
   →長く歩いたあとの遅発性筋痛が次の日に出現したから
 5.セラピストの言っていることは理解できず
  いい訳だと感じる

  →なぜセラピストの言っていることが
   理解できず言い訳に聞こえたか?
   →アプローチの際の問診や説明が不十分であった。
    そのため後から説明を受けても後付けのように聞こえた。
   →説明の内容がわかりにくかった。相手にわかるような
    言葉で説明がなかった。
   →信頼関係が築けていなかった

対策案列挙
 2.ストレッチを受ける
  →なぜストレッチを行ったのか?
   →ふくらはぎが痛いと訴えがあったから
    →なぜふくらはぎが痛かったのか?
     →そのときは聴取できておらず不明。
      後からいつもより長く歩くことがあったと
      聞くことができた。
  <対策>
  ・問診をしっかり行い痛みの背景を確認する。
  ・アプローチの選択について教育する。
  ・アプローチの説明をしっかり行う。

 4.次の日痛みを感じる
  →なぜ次の日に痛みを感じたか?
   →オーバーストレッチになっていたから
   →遅発性筋痛が次の日に出現したから
  <対策>
  ・手技の強度など実技の勉強会を行う。
  ・オーバーユースが2、3日前になかったか確認する。

 5.セラピストの言っていることは理解できず
  いい訳だと感じる

  →なぜセラピストの言っていることが
   理解できず言い訳に聞こえたか?
   →アプローチの際の問診や説明が不十分であった。
    そのため後から説明を受けても後付けのように聞こえた。
   →説明の内容がわかりにくかった。相手にわかるような
    言葉で説明がなかった。
   →信頼関係が築けていなかった
  <対策>
  ・問診や説明の勉強会を行う。
  ・コミュニケーションについて勉強会を行う。
  ・信頼関係の築き方、ナラティブベースでの
   アプローチの勉強会を行う。
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Category: リスクマネジメント

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リスクマネジメント:Medical SAFERの具体例2 

対策決定
 ・問診から手技の選択、患者の増悪因子、コミュニケーション、
  ナラティブベースのアプローチの勉強会を行う。
 ・痛みのアプローチでは痛みの背景を確認する。
  (特に2、3日前のオーバーユースを確認する)

実施
 実施する内容を明確にし、誰がいつまでにやるのか
 具体的に決定する。
 ・毎月第2水曜の終了後、
  管理者と副管理者が勉強会を開く。
  4月:問診から手技の選択、
  5月:患者の増悪因子
  6月:コミュニケーション
  7月:ナラティブベースのアプローチ

効果評価
 ・実施されたかどうか、同様のエラーが
  生じていないか確認する。
 ・インシデントレポートの数のみでは判断できない。
 ・別の問題が発生していないか確認する。

現場を客観的な目線で観察することが大切である。
流れの中のどこが問題なのか、またその関連する因子を
探索する。また見方、考え方を変えることで
広い視野での問題と対策が出てくるため
選択肢の幅が広がる。
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Category: リスクマネジメント

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リスクマネジメント:まとめ 

リスクマネジメントでは
まず発生の頻度重大性を分析し、
必要性があれば分析ツールを用いて分析していく。

分析では個人でなくシステムの問題として
環境的要因も含め広い視野で分析する。
また根本的な原因を見つけるために
深い視野でも分析する。

分析ツールの特徴としては
SHELL分析は広い視野で多くの問題を分析する。
4M-4E分析は広い視野で多くの問題と対策を分析する。
RCAは深い視野で根本的な問題を分析する。
Medical SAFERは広い視野と狭い視野の両方で分析する。

対策の決定は生じるコスト(人、物、金、時間)
パフォーマンスのバランスを考え行う。

効果を評価し、実施した影響を確認する。

こうした検討により、インシデントの対策の
積み重ねが重大なアクシデントを防いでいく。
そしてこれらの取り組みは患者、自分、組織の
安全と安心に繋がることになることを忘れてはならない。
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Category: リスクマネジメント

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理学療法の日 

今日7月17日は理学療法の日。

この日が理学療法の日に決まった理由としては
昭和41年7月17日に有資格理学療法士110名に
日本理学療法士より結成されたため。

2001年で3万人に満たなかった有資格者数が、
2009年の僅か数年で約7万4千人に。
理学療法士有資格者は世界一の人数となった。

日本の理学療法は今後どのような方向性を持って
進んでいくのかはなかなか予測は難しい。
社会的な方向性と我々専門職の方向性。
個人個人の力が社会貢献に繋がるよう
今後もニーズに応じていく必要がある。

先人たちが築いてきた理学療法を
私たちはどのように生かしていくことが
できるだろうか。

いつの時代にも変わらぬ
患者さんに対する精神論。
また時代ごとに変化する
様々なニーズに応じる現実論。
この職に就いたからこそ
誇りを持ってやっていきたいと思う。
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Category: その他

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コーチング:概要 

コーチングは人材開発の技法のひとつ。
コーチ(Coach)とは馬車の意味で、
馬車は人を目的の場所に運ぶところから
コーチングは人を目標達成に導く意味に使われる。
スポーツ選手の指導の他、
交流分析や神経言語プログラミング(NLP)の
手法を取り入れてビジネスや個人の目標達成の援助にも
応用されている。

コーチングの目的は画一的な人材の育成を目指さない。
個人の能力を引き出した上で、問題解決能力を向上させていく。
こうあるべきではなく、個人の考える力を育てる点が
教育との大きな違いである。
そのためスポーツ分野では使いやすい反面、
ビジネスでは敬遠されることもある。
しかし、企業も最終的には個人が構成単位になるため
重要な要素となる。
規則やマニュアルでリスクマネジメントや
最低限の質の確保はできるが最高の物を考えた場合、
個人の力が最後には必要となってくる。
これは現代の企業の欠点でもあり、
これらを人材育成に取り入れることで
より大きなパフォーマンスを得ることができる。
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Category: コーチング

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コーチング:長所と短所 

コーチングの長所としては
個人の能力を大きく高めることが
できることである。
指示命令待ちの人材から、
自ら能動的に動く人材になるには
考える力が必要不可欠である。
問題が何であるか。
自らが持っている情報をいかに
整理し、優先順位をたてれるか。
そういった気づきを与えることができる。
本人が変わりたいという気持ちがあれば
よりその効果は高まる。

コーチングの短所
画一的な人材を育てることができないこと。
コーチの技術とクライアントとの相性にも
左右されること。
またクライアントの精神状態も重要な要素となる。
マイナスの精神状態のときにはコーチングは
無効となり、カウンセリングや薬物療法などの
コントロールが大切になる。
プラスの状態でしか作用しないのも
重要なポイントとなる。
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コーチング:基本的なテクニック 

コーチングの基本
観察
一人一人個性があり、変化の早い人や遅い人。
反応しやすいものと反応しにくいものがある。
個人に対する観察、把握、分析が必須である。

コミュニケーション
表情や動作などの非言語によるコミュニケーションは
基本中の基本である。

モチベーション
学習効果には必須である。
自ら学び問題を解決するという姿勢を
作り出すことが重要である。
ドーパミンの関与が大きく、
行動後の報酬や未来の報酬期待が影響する。

適切な課題
スキルコーチングの場合、一番のポイントである。
観察に基づき、問題点や必要なスキルを抽出し、
現状のスキルから難しすぎず簡単すぎない課題
(最近接領域)を考え実施する。
適切な課題をこなすことで人間は必ず成長していく

考える力
クライアントは自ら考え問題を解決する力をつけさせるのが、
コーチングの最終的なゴールである。
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コーチング:子供のコーチング1 

メンタルコーチングにおいて
役割として大きいのが
子供のコーチングではないだろうか。

子供にとって充実感喜びを感じるためには
今の世の中では自立することが重要である。
以前のように家柄によって仕事も人生も
ある程度決まってしまう社会から、
勉強自らの選択で人生が選べるようになった。
そのかわり自分の選択に責任が持てず、
誰かのせいで人生が決まるといった考えだと、
選べるが故に、迷い選択したものに充実感や喜びを
感じることができなくなってしまう。
選択肢がない時代ならしょうがないと思えたものが
選べるが故に迷い苦しんでしまうのである。

そのため、ただ親のいうことを聞ける子供では
社会には適応することは不可能になった。
親は今現在の子供の姿だけでなく
未来の子供を意識することが必要である。
感情と行動をコントロールし
自ら考え行動することを伝えていくことが必要になる。
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コーチング:子供のコーチング2 

親の立場としては「よい親にならなければ」
「しっかりしつけをしなくては」「守ってあげたい」
という気持ちが少なからずある。
しかしその気持ちのまま子供が大人になってしまうと
子供はいつまでもできない子のままでいなければならない。
親に愛されるためにずっとできない子のままになるのだ。
親は「保護者」から「親」に
子供は「できない子」から「できる子」に
変化していくことがそれぞれの精神的な成長であり
双方の自立という形になる。

こういった点は社会が変わったことから
教育の考え方も変化してきている。
自分の親がこうだったからというのが
通用しない時代に変わってきているのである。
しかしながら、自由なために型やマニュアルがない。
いったい何を伝えればいいのか
迷ってしまうのではなかろうか。
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コーチング:子供のコーチング3 

親のしつけに対しては様々な意見がある。
以前は厳しいしつけで親のいうことを聞く子が
良い子とされてきた。
それは上の人のいうことを聞き、従い、
学歴を重ねれば、よい企業に就職できる。
年々給料は上がり、よい奥さんと子供に恵まれ
マイホームを建てれば、土地は年々値上がりし、
財産も増えていき老後も安泰であるという
以前の神話の名残であろう。

戦後の高度経済成長から、不況に変わり
上記のことはずいぶんと変化している。
学歴があってもよい企業に入れるとは限らない。
大企業も安定している訳でない。
給料も下がらなければよい方。土地は年々値下がりし、
低金利から貯金も増えない。年金不安も続いており、
老後の先行きは不透明。

一般的な幸福論も今では混迷しており、
こうすれば幸福というものがない分、
常に自分は不幸なのではと他人が気になってしまう。
さあ夢を持て、自由だといわれるも
前に出るのは恐ろしい社会である。
社会自体が余裕があれば
人間は数がいれば良い、
できれば従う人間の方が都合がいいだろう。
しかし、社会の余裕がない状態の今では
人件費を削減しいかに少ない人員で
質を高めていくのかという点が課題であり
個人個人の力が重要になってくる。
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コーチング:子供のコーチング4 

さて最近のほめる育て方というのはどうなのだろうか。

私の意見としては叱るよりはいいが、
親が子供を支配するという点では
どちらも変わらないのではなかろうか。
親の都合の良いときに褒める。
そうすると褒められることをするようになる。
一見叱られないように動く子よりは自発的であるが、
人が見ていないところではしない。
褒められないとしない。という点では
本当に自発的かといえば疑問である。

厳しければ良い、優しければ良い。
という方法論のみの議論でなく、
どういう目的で行うのかという点が大事である。
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コーチング:子供のコーチング5 

大人の子供のためと思う行動が、
子供の成長を阻害するいくつかの例を取り上げていく。

<厳しすぎる場合>
親が指示、命令を与え続ける
 →自分で考える必要がない。言われたことだけすれば良い。
親がどう考えるべきか、どう感じるべきかを教える
 →自分の本当の気持ちがわからなくなる。
子供がどうしたいか聞かない、子供の意見は尊重しない
 →親の望むようにしか行動できない

<優しすぎる場合>
子供の欲求を察し与える
 →求めなくても手に入る。相手に要求の仕方がわからない。
  手に入れるための考えや行動が身に付かない。
子供のやっている最中に親が変わってやる
 →できなかったら誰かがやってくれる。
  やってくれない人が悪いやできない周りが悪いと考える。

これらが具体的な例だ。
必ずしもこうなるという訳ではないが、
こういったことが続いたり度を超えると
そういった傾向が強くなることは容易に想像できると思う。
たしかに小さくてできないうちはしょうがない。
できないのに無理矢理やらせるのではなく、
できるのについ親がやってしまう。
ということで子供が学習すべき経験を
親が奪ってしまうのである。

これがヘルプとサポートの違いである。
子供ができないうちはヘルプが必要である。
保護者となりできない子供を守り、世話をしていく。
親自身も役に立てる喜びや満足感を一番感じる時期かもしれない。
しかし大きくなるにつれてできることが増えてくる。
いかに子供自らが考え、行動し成功する喜びを感じたり
失敗した悔しさから考え再び挑戦するプロセスを
学んでいくか。そこではヘルプは必要ない。
必要なときだけサポートすれば良い。
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コーチング:子供のコーチング6 

飢えている人に魚を釣ってあげるか?
それとも釣り方を教えてあげるか?
という例えがよく使われる。

釣ってあげるのがヘルプ
釣り方を教えてあげるのがサポート
どっちが良いかという訳ではない。
飢えてもう今にも死にそうな人には
まず釣ってあげ食べさせる方が先決だろう。
まだ余裕があり、釣り方を学べるようであれば
教えてあげる方がよいだろう。
ヘルプをすれば自分では魚を釣ることができないまま。
サポートをすれば自分で魚を釣ることができる。
相手の状態に合わせてアプローチをする必要がある。
ヘルプをすることで知らず知らずのうちに相手は依存し、
自分が支配しているという共依存にならないことは
リハビリテーションにおいても大切なことだ。
しかしながら傷つき疲れ果てて精神状態がマイナスのときには
サポートでは難しいものである。

サポートというのがコーチングの役割であり、
状態を見極め、少しずつ段階的に自立を促していく効果がある。
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コーチング:子供のコーチング7 

いくつかの疑問点を提示していったが
子供という存在が大人という存在に変わるまでに
親がどうサポートできるのかというのが大切である。
そこには子供ではできないことを親が手助けしながら
いずれは自分自身で何でも考え行動していくという
自立が必要である。

自立には自分に自信を持つことが始まりであり、
それにより自分の考えを持ち、行動につなげることができる。
自信には自己肯定という個人的自信
問題解決という社会的自信という要素がある。
自己肯定は母から受けるであり、
自分が大切であるとともに相手を愛することを学び
感謝の気持ちを持つことに繋がってくる。
また問題解決は父から受ける厳しさであり、
自分に責任をもち行動をしていく
反省の気持ちに繋がってくる。
(一概に母と父と限定する必要はない。父や母だけでも
両方の役割をしたり他者が役割を補うこともできる。)
この感謝反省の気持ちが人生を生きていく上で
必要であり、個人と社会をバランスよく協調させていく。

要するに自信とは愛を基盤として問題解決という
外装を構えることで形成される。
現代社会を生きていくためには個人だけでも、
社会だけでもダメである。
個人だけであれば周りとうまくいかないし、
社会だけでは自分の幸福は得ることは難しい。

また自信と傲慢は似ているようで大きく違う。
傲慢は恐れからくる物で、自信がない故に
自分を押し通そうとしているのである。
個人と社会とのバランスが崩れている状態で生じ、
考え方や行動を変化させることで修正される。
ただし習慣化されているものなので
変わりたいという気持ちや、
変わることの喜びという
期待的な報酬や達成による報酬のが必要である。
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コーチング:子供のコーチング8 

子供のしつけについて。
しつけは自分が幸せになるための
生活習慣マナーなどを教えることが大切である。

生活習慣では
 ・食事
 ・睡眠
 ・整容
 ・掃除

マナーでは
 ・言葉遣い
 ・自分と他人の線引き
 ・お金の使い方
 ・自分で選択すること

こうしたことで欲に溺れないこと
自分の限界を知ることなどを学んでいく。
ではこれらのルールが守れない場合、
親はどうすればいいのか。

叱るのではなく、失敗の経験をさせることが
大切である。これが本当の厳しさになる。
失敗経験をさせる前に叱って制止させれば
子供は失敗経験をしなくて済む。
しかし、失敗から学ぶことができず
親に怒られるからしないだけになってしまう。
ここは黙って見守ってあげることで
子供自身が学習していくのである。

具体的には
朝起きることができない
 →起こさない。
  ご飯を食べずに学校に行き空腹を体験させる。
忘れ物をしていった
 →届けない。
  恥ずかしい思いを体験させる。
物を買いたいと駄々をこねる
 →叱らない。
  買わないとだけ伝え、帰る。
食事の時間にテーブルに来ない
 →冷たいまま食べさせる。
  自分で用意や片付けをさせる。

こういった失敗経験から
どうすれば嫌な思いをしなくて済むか
考え行動を変えることができる。
もしこれを親がヘルプしてしまえば
朝起こしてくれない親が悪い。
忘れ物を届けてくれない親が悪い。
など親のせいにして自分で改善策を
考えることをしなくなってしまう。

この叱らずに待つ。というのは
子供自信が様々な体験をし学習する上で
非常に重要なことである。

またうまくできた場合。
褒めてしまえば褒められるからする。
という行動が成り立ってしまう。
褒められるからするのでは人が見ているときだけで、
誰もみていなければやらないという行動になってしまう。
自らが人に役に立つ喜びを感じるには
褒めるのではなく親自身の気持ちを
素直に伝えることが大切である。
「えらいねえ」ではなく「お父さんはうれしいよ」
のほうが相手がうれしいということを理解し
それに対して行動をするようになるのである。

人生での幸福は考え方によって決まる。
人のせいにすれば自分の人生は
自分では変えることはできない。
我慢の毎日になってしまう。
自分を責めることは
案外楽なことであり、自分の理想にすがるだけで
努力しなくてすむのである。
いかに自分自身で問題解決し、
どうすればいいのかを考えることが
希望をもって生きることに繋がっていく。

親から子へ伝えたいことは
間違いを素直に認め、自分で受け入れること。
そして謝り、学び、前に進むことではなかろうか。
人生はそれの連続で成長しながら
希望を持ち続けることになるのではなかろうか。
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コーチング:大人のコーチング1 

学校や社会の価値基準
数字やお金で換算され、
他者と比較するシステムとなっている。
それにより競争原理が生まれ、
お金が流動的に流れ経済が発展する。

しかし人生の価値基準はどうやって
わかるのだろうか。
自分がどれだけ幸せなのか
これも男女とも社会進出が進んだため
お金として考える人も増えてきているのかもしれない。
目に見えないものは信じれない。
またお金がないと不安だ。というのも
その価値基準を強くしている原因かもしれない。
保険会社においてもホフマン方式※などにより
その人の価値をお金で換算する。

人生の価値基準は他者の評価ではない。
自分で自分を評価できるための
自分の価値基準を持つことが必要である。
どんなことが好き
どんなことが得意か。
それがどれだけできているか。
嫌なことは何で
どうやってストレスを発散したり
改善したり受け入れているか。

やはり好きなことや得意なことが
たくさんできることは幸せである。
しかしお金や生活のためには
嫌なこともしなくてはいけない。
いつの間にか嫌なことのストレス発散のために
欲に振り回されていないか。
本当にしたいことではなく、
発散ばかりになっていないか。
こういった習慣が人の考え方や行動を固定化していく。

子供が幸せになるためには
子供に幸せな方向にヘルプすることではない。
大人が幸せになる方法を考え行動し
子供自信が考え行動できるように
サポートすることである。

※ホフマン方式
 死亡・後遺障害が残った際
 将来にわたり得る予定であった利益を
 現在価値に直すための計算方法。
 旧ホフマン方式(全期間を単利で控除)と
 新ホフマン方式(月ごとに控除)の二種類があるが、
 現在は新ホフマン方式が主流となっている。

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コーチング:大人のコーチング2 

親から怒られたことや自分の経験したことで
がんじがらめになっていく。
今の社会と適応しているのか、
目先のよかった、悪かったに踊らされていないか。
もう一度自分が幸せになるために考える必要がある。

親から代々受け継がれた言葉がある。
その本当の意味を知っているか?
それは今の社会にも適応しているか?
自分たちに適応しているか?
自分で考える必要がある。

精神論に関してはいつの時代も変わらない
大切なものが多くある。
しかし現実論は時代時代の思想や
社会システムによって変わってくる。
人から教えられたものは応用がききにくい。
子供になんで?といわれても答えることはできない。

親の言う通りで幸せになれるとは限らない。
親の頃の社会システムと現代の社会システムが
大きく変わりすぎた。
しかし相手に対する愛情は変わってはいけないもの。
現実対処だけでは幸せにはなれない。
自分を愛し、人を愛し、人の役に立つことの喜びを感じる。
好きなことを知り、好きなことをする。

仕事では他人や環境のせいにせず責任を持つ。
人に頼らなくてもやっていき、
できないことは身の程を知り援助を求める。
問題解決するための知識を高めていき、
経験の足りないものは先輩や上司に手助けをもらう。

こうやって愛と責任。自己肯定と問題解決。
個人と社会。ライフバランスをとっていくことが
現代社会に求められる。
以前のように男と女で役割分担がきかない。
本能のままではバランスがとれないため
より理性が求められるのである。
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2011-07
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