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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2011年08月の記事一覧

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コーチング:チェックリスト 

自己肯定による個人的な自信と
問題解決による社会的な自信が
どの程度なのかをチェックするため
いくつかの項目を示す。
自分自身がどれだけ当てはまるのか。
また自分のお子さんがどうなのか。
数が多い方が自立度合いが高いと
判断の参考にしてみてはと思う。

<自己肯定度合い>
目が輝きよく笑っている
視線を合わせる
友達とよく遊ぶ
機嫌の回復が早い
親に甘える。人に相談できる。
過干渉や介入を嫌がる。他人と自分の線引きができる。

<問題解決度合い>
自分で朝起きることができる
親や他人に意見を求めることができる
悩みを人に話すことができる
我慢はできるがやり過ぎはしない

子供の場合
7~8歳以下は自己肯定度合いのみの
チェックになる。
7~8歳以上は問題解決度合いの
チェックもプラスする。

1)ジョシュア・ハルバースタム:WORK仕事と幸福
 そして人生について,ディスカヴァー・ トゥエンティワン.2009
2)平山諭:8歳で脳は決まる!子供を救う父親の力.河出書房新社.2007
3)子どもの心のコーチング―一人で考え、一人でできる子の育て方.PHP文庫.2007
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Category: コーチング

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機能障害の優先順位 

能力を改善するためには
その能力の条件を確認することから始まる。

どれくらいの時間どうやって動くのか?
何のためにどういう気持ちで?
そういったことも能力には含まれる。

そしてその能力を阻害する物は
痛みなのか可動域制限なのか
筋力なのか心因性なのか。

能力を生かすためには
まず痛みがないことが重要である。
痛みはすべての動きに制限を起こす。
適切な姿勢をすることができないし
適切な動作も阻害してしまう。
それにより可動性も筋力も生かすことはできない。
炎症性であれば炎症の軽減が第一優先となる。
RICEにより炎症を軽減させるとともに
炎症を悪化させる生活様式(増悪因子)を
コントロールするように指導する。
また炎症のある関節周囲に可動域制限があれば
可動域の改善を行い、運動連鎖での
過剰な負荷を軽減させる(関連因子)。

痛みが炎症性の問題でなければ
可動域制限を伴うものが少なくない。
筋・筋膜性の制限関節副運動の制限
評価をしていく。
筋・筋膜性の問題であれば
筋の緊張短縮による制限がある。
緊張があれば緊張を軽減する
マッサージや相反抑制、等尺性収縮後弛緩(PIR)、
ホールドリラックスなどを行う。
短縮であれば緊張も混在していることも多いため、
緊張を軽減した後にストレッチなど
短縮を軽減するアプローチを行う。
関節副運動の問題であれば
関節モビライゼーションを行う。
痛みがある場合は緩みの位置から
牽引や滑りを行う。可動域制限が強い場合は
自動運動の最終域からわずかに戻した位置
(最終域では防御性収縮による緊張が生じやすいため)
から牽引や滑りを行い関節副運動の改善を行う。

痛みも可動域制限もない場合に筋力を疑う。
PTの場合、まず筋力低下を疑ってしまいがちだが、
筋力は痛みがなく可動域制限がない場合に
初めて生かされることを忘れてはならない。
筋力では強い力は必要ない。
歩行においてもMMT3+あれば可能である。
まずは深層筋の活性化が必要である。
深層筋の収縮により体の軸が作られ
四肢の筋力が全身にブレることなく繋がる。
小さな力で大きな力を生むだけでなく
体のバランスも最小の力で行うことができる。
深層筋の収縮が活性化した上で
四肢のアウターマッスルと協調させ
よりパフォーマンスにつなげるように促す。

最後に心因性。心因性はすべての要素に影響を与えるため、
その他の影響を評価した後、確認をしていくことが重要である。
食欲や睡眠欲など視床下部の影響を受けるため、
それらも参考にするよい。
イライラや落ち込みなどの症状がいつも以上に生じたり、
ネガティブな発言が多くなるのも特徴である。

痛み、可動性、筋力、心因性の順で評価を行うことで
複合的な要素に優先順位を立てることができる。
能力の障害には複合的な機能障害が存在し、
それらを的確に判断するのは容易ではない。
優先順位で評価することで
シンプルに問題を把握できるとともに
治療の優先順位も同時に立てることができる。
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Category: 評価

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関節運動を評価する 

関節運動を評価する際、
骨運動学(osteokinematics)と
関節運動学(arthrokinematics)に分類できる。

骨運動学では体の動きで
骨がどのように動くかという視点で見ていく。
生理学的運動(physiological movement)を指し、
面で言うと前額面、矢状面、水平面。
軸で言うと前額水平面、矢状水平面、垂直軸となる。
検査としては自動運動(active movement)、
他動運動(passive movement)、
等尺性抵抗運動(resisted isometric movement)がある。

関節運動学では関節包内の運動すなわち、
関節副運動(accessory movement)を見ていく。
関節包内の運動は随意的には行うことができない運動である。
動きは離開(distraction)、圧迫(compression)、軸回旋(spine)、
転がり(roll)、滑り(slide)がある。
検査では関節副運動検査を行い、
離開滑りの程度を評価する。
また頃狩りと滑りは凹と凸のどちらの関節面が動くかによって
異なる(凹凸の法則)。
凹の関節面が動くときには転がりと滑りは同じであるが、
凸の関節面が動くときには転がりと滑りは逆になる。

このように関節運動は骨の動きと関節の動きを
評価することで関節機能異常(joint dysfunction)を
確認し、治療する目的を明確にする必要がある。

1)Paris SV,et al:Foundations of Clinical Orthopaedics
 St.Augustine,Florida:Institute of Physical Therapy.
 University of St.Augustine for Health Sciences,1997
2)Kisner C,et al:Therapeutic Exercise Foundations and
 Techniques 4th ed.FA Davis,Philadelphia,2002
3)Kaltenborn FM:Manual Mobilization of the Joints-joint
 Examination and Basic Treatment,Vol 1 The Extremities
 6th ed.Norlis,Norway,2006
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Category: 評価

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触診と圧痛 

理学療法を行なう上で、手の感覚は非常に重要である。
療法士は手による刺激で患者に何らかの刺激を与える。
そしてその刺激の反応を手で確認するというのは
治療手技を展開する過程としては必須である。

運動最終域での抵抗感
 →エンドフィール
関節副運動の度合い
 →ジョイントプレイ
触診による筋の状態
 →筋緊張・スパズム・筋不全・トリガーポイント
運動時の抵抗感
 →筋力・出力状態

こうした中で圧痛の確認をすることで
部位の特定と病態を把握することができる。
圧痛がある場合はその部位に
圧の変化に反応する病態がある
ということを示している。
また逆に圧痛がない場合、
圧の変化に反応する病態は
そこにないことを示している。
訴える部位に圧痛がない場合はその部位の痛みは
関連痛によるものと考えられる。

その部位に出現する疼痛パターンを確認し、
関節の関連痛か、筋のトリガーポイントの
関連痛か確認する。
また神経性の可能性がある場合は
神経根の場合デルマトームに沿った感覚障害、
筋力低下、腱反射低下が出現する。
絞扼性神経障害の場合はそれらには当てはまらない
症状が出現する。特殊な整形外科テストを行い、
病変部位を特定する。

触診で何がおきているのか明確にしていく。
それには多くの情報の統合が必要になり、
機械ではなく手だからこそできる
繊細な評価である。
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Category: 評価

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四半分のスクリーニングテスト 

問診時にいくつか症状の訴えがある場合や
局所の問題関連痛かわからないときに用いる。
評価過程を短縮することができるとともに
病変部位を絞り込むのに有効。
流れとしては観察後、自動運動と他動運動から
痛み・可動性・運動パターンを確認。
抵抗運動から痛み・筋力(髄節 key muscle)を確認する。

本人の訴えと誘発される症状が一致するかどうかを
主観的評価と客観的評価を照らし合わせえながら
解釈していく。
問題の部位、筋・関節・神経の鑑別に用いることができる。
上部四半分のスクリーニングテストと
下部四半分のスクリーニングテストがあり、
上部四半分のスクリーニングテストでは
頚椎・胸椎(T6まで)・肩複合体・肘・前腕・手根・手指
が対象となり、
下部四半分のスクリーニングテストでは
胸椎(T6-12)・腰椎・仙腸関節・恥骨結合・股関節・膝関節・
足根・足部が対象になる。

ひとつの検査は約5~10分で行う。
痛みが広範にわたる場合、複合的な問題か
関連痛かの見極めは難しい。
スクリーニングテストで病変部位を特定することで
焦点を合わせることができる。
評価が明確になってはじめてアプローチも明確になる。
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Category: 評価

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下部四半分のスクリーニングテスト 

下部四半分スクリーニング検査
(lower quarter screening examination)

<立位>
 アライメント(側方,後方,前方) 
腰痛自動運動
 前屈・後屈・右側屈・左側屈
 つま先歩き(S1,2)
 かかと歩き(L4,5)

<座位>
 胸腰椎の自動運動・他動運動・回旋
 膝蓋腱反射(L3,4)

<背臥位>
 SLR
  鑑別テスト
  頸屈曲 足根背屈 弓状検査 膝窩圧迫検査

 長座位テスト
  仙腸関節の検査
 股関節・膝関節の自動運動・他動運動
 股屈曲の等尺性抵抗運動(L1,2) 
  →痛み・筋力
 膝伸展の等尺性抵抗運動(L3,4)
  →痛み・筋力
 足背屈の自動運動・他動運動・等尺性抵抗運動
  →痛み・可動性・筋力
 足外返し自動運動・他動運動・等尺性抵抗運動(L4,5)     
  →痛み・可動性・筋力
 
<腹臥位>
 大腿神経伸張(femoral nerve stretch)
 アキレス腱反射(achilles jerk)(S1)
 膝関節屈曲の抵抗運動(S1)
  →痛み・可動性・筋力
 臀部の隆起の観察
 胸腰椎と仙骨のスプリング検査
  分節ごとの遊び、エンドフィール、痛み

1)Rockar P:Basic science and theory of orthopaedic
 physical therapy.Course Handout,University of
 Pittsburgh,Pittsburgh,Pennsylvania,1985.
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Category: 評価

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上部四半分のスクリーニングテスト 

上部四半分スクリーニングテスト
(upper quarter screening examination)

肩関節自動挙上
 前方挙上・側方挙上  →痛み・可動性問題なければ肩障害なし

頸自動運動
 前屈・後屈・側屈・回旋 over pressure
 →痛み・可動性

頚椎上部回旋
 等尺性抵抗運動(C1)
※胸鎖乳突筋は収縮しないように
 →痛み・筋力

肩甲骨挙上
 自動運動・等尺性抵抗運動(C2-4)
 →痛み・可動性・筋力

肩甲骨外転
 自動運動・他動運動・等尺性抵抗運動(C5)
 →痛み・可動性・筋力

肘関節屈曲
 自動運動・他動運動・等尺性抵抗運動(C6)
 →痛み・可動性・筋力

肘関節伸展
 自動運動・他動運動・等尺性抵抗運動(C7)
 →痛み・可動性・筋力

手関節背屈
 自動運動・他動運動・等尺性抵抗運動(C6)
 →痛み・可動性・筋力

手関節掌屈
 自動運動・他動運動・等尺性抵抗運動(C7)
 →痛み・可動性・筋力

母指伸展
 自動運動・他動運動・等尺性抵抗運動(C8)
 →痛み・可動性・筋力

MCP内転
 自動運動・他動運動・等尺性抵抗運動(Th1)
 →痛み・可動性・筋力

胸椎スプリングテスト
 分節ごとの関節の遊び、エンドフィール、痛み

1)Rockar P:Basic science and theory of orthopaedic
 physical therapy.Course Handout,University of
 Pittsburgh,Pittsburgh,Pennsylvania,1985.
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Category: 評価

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歩行を見る1 

理学療法士は歩行を見ることが多い。
その中で言われることは
「歩行はそれぞれ個人差があるので
異常を探すのではない。」

その人その人によって歩き方が違う。
正常歩行という平均的な尺度だけでは
解決にはならないということである。
しかしながら、何も指標がなければ
何を見ていけばいいのかわからない。
漠然と見たところで何が良くて何が悪いのか
結局何もわからない。

歩行を見るときに初めに必要なのは
患者の歩行を知ることである。
問題点を抽出するときに
患者の社会的な背景もふまえ、
ニーズを把握していく。
そのニーズに見合った歩行能力
見つけ出すことが必要である。
「自宅からお店まで一人で歩きたい。」
「杖なしで歩けるようになりたい。」
「みんなと旅行に行きたい。」
「これからもできるだけ長く自分の足で歩きたい。」
いろいろな声があると思う。
その声からコミュニケーションを絡めて、
歩行様式歩行距離休憩の有無などの条件を
把握し必要な能力を明確にしていく。

そしてそのニーズを達成するために必要なアプローチは
介護保険などの保険制度や他者の協力などを求める
社会的アプローチなのか。
代償動作や歩行補助具を利用した
能力的アプローチなのか。
それとも痛みや可動性などを改善する
機能的なアプローチなのかを決定する。

これをはじめから歩行分析からはいった場合、
必要とする能力や条件が曖昧なため
的のはずれたアプローチとなりやすい。
これをふまえた上で、問題箇所を見ていく。
ここから能力の障害になるであろう
異常を探っていく。
初めから歩行の異常を探すのと、
患者のニーズを達成するのに
必要な異常を探すのでは大きな違いである。
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Category: 評価

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歩行を見る2 

見ていくときには先入観をなくすことが必要である。
関節の動きだけをまずは確認する。
動きの大きいところ、小さいところそれだけでいい。
ここで慣れないうちに考えると、
頭に浮かんだ問題以外の視点で
見ることができなくなるからだ。
特にPTは筋肉に対する知識があるので、
筋肉の問題としてとらえてしまいやすいことは
常に念慮しておくことが必要である。
筋力は3+あれば歩ける。
それよりも痛みがないかや
可動性の問題がないかのほうが、
問題の優先順位は高い。

関節の動きの大きいところは負担が集中する。
その周辺関節に痛みや可動性の制限がある可能性がある。
問題の関節の運動を正常化するよう促したとき、
どんな症状が出るのか確認すれば問題が明確になる。
それから機能評価に移っていけば良いのである。
決して歩行を見ているときに問題を確定しないことである。

問題は決めつけず、患者と一緒に話を進めながら
絞り込んでいくのである。
そこで見つかった仮説も確定ではなくあくまで仮説。
治療の効果が現れるかどうかの検証をするまで
断定せず、ひたすら客観的に評価を
進めていく必要がある。

歩行を見るのは難しい。見ているだけでは
問題は無数に挙がってくるであろう。
だからこそ患者の声をしっかりと聞き
いっしょに探していく必要がある。
誰よりも良くなりたく、
誰よりも自分の体を知っているのは
患者自身なのだから。
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Category: 評価

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慢性的な痛みを防ぐために 

痛みは自由神経終末に
発痛物質が結合することで生じる。
またストレスは副腎からのカテーコルアミンや
交感神経により末梢血管の収縮や筋の緊張を
生じさせる。
痛みを感じることが多い場合や、
その他のストレスが長引いた場合は
慢性的な痛みになる可能性が高くなる。

そのため、慢性的な痛みを防ぐためには
次のようなことが重要になる。

 1.負担をかけ過ぎない
 2.痛みをなるべく感じさせない
 3.ストレスを軽減する

薬を使うということは2と3に関わってくるため、
効果的であると言える。
ただ痛みが薬により感じにくくなるために、
1のコントロールが難しくなる点は
考慮が必要である。
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Category: 痛み

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感情と理性の向き合い方 

人間は感情理性が存在する。
感情大きなエネルギーとなる反面、
負か正かどちらかに傾きやすい側面がある。
ネガティブなときは何もかも悪いようにしか
考えられなくなるし、
ポジティブなときには何もかもがうまくいく
気がしてくる。

理性はこれらのエネルギーをコントロールする
役割だと言えるのではなかろうか。

感情の症状としては
落ち込み苛立ち
大きく分けられる。
何らかのストレスが関わると人は
落ち込むか苛立つかに分かれやすい。
SPECTによる研究では落ち込む場合は
辺縁系の過剰興奮が指摘され、
海馬の関係もあり
過去に思考が向きやすく、
過去にこだわりやすい。
苛立つ場合は基底核の過剰興奮が指摘されており、
黒質や腹側被蓋野の関係から
未来に思考が向きやすく
期待や予測をしてしまいがちである。

また落ち込みやすい人は相手の気持ち
優先的に考えやすい傾向があり、
苛立つ人は自分の気持ち
優先的に考えやすい傾向がある。

思考をシフトすることで
精神状態のバランスをとれるのかもしれない。
落ち込みやすい人は
もう少し自分の気持ちを優先したり、
苛立ちやすい人は
もう少し相手の気持ちを優先する。
そうすることで心はバランスがとれる印象である。

精神状態が安定することで余裕が生まれると
理性が働きやすくなる。
理性は過去でも未来でもなく現在をとらえることができ、
主観ではなく客観として物事を取り組むことができる。
ストレスに対し問題が何なのかを考える。
そこでは広く見る視点と深く見る視点があり、
これらのスキルにより、
問題をどれだけ見つけられるかが変わってくる。

問題を見つけることができたたら
優先順位をつけ行動し、効果を判定していく。
効果を見ていきながら問題点を見直すか、
優先順位を見直すなどし修正を図っていく。

人間は感情だけでも理性だけでも
生きていけない。自分を大事にすることとと
他者を大事にすることで社会との調和が生まれ、
環境と適応しながら生きていけるのではなかろうか。
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Category: 心因性

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時間の経過と組織の治癒率 

軟部組織の損傷の治癒には
時間の経過が必要である。

発症から2週間が回復が最も急激に進み、
その後3ヶ月までの間は
緩やかな回復曲線を描いていく。

発症後の経過と治癒率は
2週間(半月)   50%
6週間(1カ月半) 80%
12週間(3ヶ月) 100%

という経過である。
当然途中で負担がかかった場合は、
回復を阻害するので治癒率は変動する。
特に2週間の地点では痛みは
かなり軽減していることが多いため
受症前と同様の動きができると
勘違いすることがある。
痛みはないが治癒率としては50%なので
以前の半分程度動ける程度であることを
留意する必要がある。

オーバーユースのコントロールが難しいのは
この時期である。病期でいえば亜急性期。
前半と後半の移行期で
悪化させやすく回復が停滞しやすい。

患者の精神状態としても今まで動けなくて
我慢してたので、「痛くないから前のように動ける」
という開放的な気分からオーバーユースとなりやすい。
痛みが楽になったときこそ、
治療者は気を引き締めて伝えることがあることを
忘れてはならない。

1)Paris SV:Principles of Management.Payton OD(ed):
 Manual of Physical Therapy.Churchill Living-stone,
 New York,1998,pp329-339
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Category: 治療

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加齢性筋肉減少症(sarcopenia) 

骨が年齢とともに減少することは
骨粗鬆症(osteoporosis)といい、
マスメディアの影響でずいぶんと知られてきた。

筋肉は歳をとっても運動してれば
いくらでもついていくわけではない。
年齢とともに減少する状態を
加齢性筋肉減少症(sarcopenia)という。

加齢性筋肉減少症は年齢で比較すると
70歳以下では 13~24%であるが
80歳以上では 50%出現するといわれている1)。

またタンパク質合成速度も
35歳未満と比べ60歳
28%も減少する2)。

日常生活の活動や運動療法により
予防していく視点も必要であるが、
介護では現実的なこともふまえ
これらも考慮しながら進めていく必要もある。

家族が理学療法に過度な期待を持つことも多く、
それによるトラブルも少なくない。
ポジティブな視点のみでなく
ネガティブな視点も含めて
はじめて客観的で現実的な対応が行えるのではなかろうか。

1)Baumgartner RN,Koehler KM,Gallagher D,
 et al.Epidemiology of sarcopenia among
 the elderly in New mexico.Am J Epidemiol
 1998;147:755-763
2)Welle S,Thornton C,Jozefowicz R,Statt M.
 Myofibrillar protein synthesis in young and
 old men.Am J Physiol 1993;264:E693-E698

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全体像の観察 

患者が部屋に入ったときから
観察は始まっている。
これは臨床ではよくいわれる言葉である。
では何を見ているのか。

部屋に入るときの表情目線の動き
歩くスピード
これらは精神状態と密接に関わり合いがある。
表情が明るいか、暗いか。
目線どこを見ているか。あまり変わらないか。
きょろきょろ見渡していないか。
相手と目を合わせないか。
歩くスピードはゆっくりか。速いか。
精神状態がリラックスしているか緊張しているか。
また落ち込み苛立ちかを視覚情報から
予測を立てることができる。

他の患者やスタッフとの話し方話す内容
声のトーン強弱スピード
相手と合わせられているか。
これらは聴覚情報から精神状態を図ることができる。
また話す内容としては本人の意識がどこにあるのか
表在意識を認識することができる。
(深層心理は言語化するとは限らないので)

椅子に座るとき座っている姿勢からは
その人の関節運動が把握でき、
動きの大きい関節と、動きの小さい関節を確認する。
また異常な運動の際、動きの小さい部分の
関節運動の止まり方
痛みか可動域制限か筋力低下なのかの予測を立てる。
そのときは表情とともに左右差他の患者との
比較
などが思考の材料となる。
姿勢の観察は側方・前方・後方から行い、
骨の隆起部分をランドマークとし
左右差からアライメントの予測を立てる。

実際に患者を評価する前に
これらの情報を入力しておくことで
始めの声かけのときの表情声のトーン
話す内容などあらかじめ整理することができ、
患者の精神状態に合わせることが容易になる。
また評価を行う前に材料を整理することが可能になる。
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Category: 評価

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体型と特徴 

体型によって特徴がある。
すべてに当てはまるわけではなく、
あくまで傾向程度にとどめておく必要が
あるのだが参考になるので紹介する。

胚葉型により分類する方法で
人の体は大きく分けて
外胚葉型、中胚葉型、内胚葉型の
3種類に分けられる。

受精卵が分裂を繰り返すときの初期段階が
胚葉と呼ばれどの部分の発達が大きいかで
傾向をとらえるものである。
外胚葉神経表皮感覚器を作る部位。
中胚葉筋肉真皮皮下組織を作る部位。
内胚葉内蔵を作る部位となる。

外胚葉型(虚弱型:asthonic)
基礎代謝は高いがタンパク質合成能が低く、
脂肪組織も少ない。消化器系の発達も未熟である。
将来的には運動機能の問題が出現することが多い。
関節痛、骨粗鬆症、むくみ、冷え性。

中胚葉型(闘士型:athletic)
タンパク質合成能は高いものの、
基礎代謝はそこまで高くないので
運動をアクセルにして活動している人が多い。
ただアドレナリンに頼った活動のため
循環器の問題が生じやすい。
脳出血、心筋梗塞。

内胚葉型(肥満型:pyknic)
タンパク質合成能、基礎代謝ともに低いが、
消化器系の発達は高い。
脂肪が溜まりやすいため運動能力は低い。
分解能力より吸収能力が高く貯蓄しやすい傾向。
糖尿病、高脂血症、高血圧。

体には発達の仕方に特徴があり、
個人個人によって変わってくる。
いろいろなダイエットや
生活習慣に対する情報があるが
体の特徴によって変わってくるので
すべての人に当てはまるわけではない。
同じように食べても同じように運動しても
必ずしも同じようにならないのはこのためだ。

分解しやすい人、吸収しにくい人。
分解しにくい人、吸収しやすい人。
情報を取り入れることも大事だが、
新しいダイエットが出るたびに飛びつくのではなく、
まず自分の体の特徴を知っておくことの方が
より効果的な点も多いのではないだろうか。
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Category: 評価

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理学療法のアプローチ 

理学療法での機能的なアプローチは
運動療法徒手療法が大きなウェイトを占める。

運動療法では運動をすることを治療としており、
体を動かすことで、
低活動を示す筋や、アンバランスになった筋、
協調性が障害された筋などの改善を図る。
また関節運動の改善や呼吸循環系、
精神的な安定などの効果も期待できる。
徒手療法では痛みの軽減や可動性の改善を
図るために行われる。
これらを組み合わせることで
痛み・可動性・筋力・心因性に対し、
改善を図るように促していく。

これらのアプローチには様々な学問を
統合させることが必要になる。
解剖学・生理学・生体力学・行動科学・臨床医学など
を理解することで体の動きや体の中で起きていること、
そしてそのときに生じる感情や行動の変化などを
より様々な視点から考えていくことが可能になる。

また骨・関節・関節周囲組織、筋・筋膜、神経、血管
などの知識によって組織に生じていることを把握し、
アプローチに繋げていく。

また理学療法の治療は障害や
疾病そのものを回復させるのではなく、
機能障害を改善させるところにある。
炎症や損傷があれば、負担が軽減するよう促し、
可動域の制限があれば、どの組織のどういった状態かを
把握しアプローチを行う。
また深く掘り下げることだけでなく、
それら運動器をシステムとしてとらえ
他の部位との関連性や日常生活の適合性なども
理解していく。そして機能や能力から
社会とどのような繋がり方をしていくのか、
道具の使用や環境面、職場や家族の関わりなど
価値観や思想なども含めたアプローチが必要となる。

当たり前のことだが理学療法は
人体と関わるだけでなくヒトとも関わっていく。
そのため、深く考えることと広く考えることの
バランスが必要になる。
しかしながら療法士もヒトであるために
得意なものや知識の偏りによって
多面的に視ることが難しい。

暖かく触る手と、冷静に考える頭。
感性と理性の両側面を鍛えていく必要がある。
壁にぶつかったときこそ、
初心にかえり目先のテクニックではなく、
本質的な部分に目を向ける必要が
あるのではなかろうか。
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Category: 治療

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日常生活の影響をコントロールする 

組織の損傷があると、痛みを伴うため
運動は自然と制限されることが多い。
しかし痛みが軽減してくる頃には
以前のように使えると解釈してしまい、
運動の過剰、痛みの再燃が生じることは少なくない。
時間の経過と組織の治癒率参照)
回復には運動というアクセルと
休息というブレーキのタイミングが重要であり、
それのハンドル操作はセラピストの役目ともいえる。

表情の変わるような痛みの強い時期休息重視で、
運動後2~3日後痛みがでるなど
痛みが増強する動作や姿勢などの
日常生活の見直しが重要である。

痛みが軽減し硬さがでてくる時期運動重視で、
1週間に1割ずつ運動量を増加させていく。
このときに急激に運動量を増やすと
再発の原因になるため注意が必要である。
運動量をどうやって決めるか参照)

痛みは感情的になり、行動の制御が難しくなる。
そのためアクセルのときはとことんアクセル。
ブレーキのときはとことんブレーキとなりやすい。
感情楽観的悲観的かどちらかにしか
傾けることができないのである。

いまどんな状態なのか?
どのくらいでよくなるのか?
いまの経過はどのくらいなのか?
何を気をつければ良いのだろうか?
そういった不安は知識と思考から
理性を使い問題解決の方向に促す必要がある。

はじめのうちはセラピストが説明し促していくが
最終的には患者自らが考え
調節していくことが必要になる。
患者に少しずつ説明し、考える材料が増えてくれば
質問から考えを促し段階的に進めていく。
ティーチングからコーチングへ。
強化刺激を加えながら段階的に進めていくこと。

自らの体のことを自らが知り、考え、管理する。
そういったことができるように促すのが
セラピストの役割ではなかろうか。
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Category: 日常生活の影響

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文献を追う 

毎日のように新しい知見が生まれる医療。
定説がくつがえることも多く、
今までの常識が非常識に変わることも珍しくない。
教科書的な知識は堅いが情報としてはかなり遅れる。

こうした情報はインターネットによって
容易に手に入るようになった。
世界各国の文献をいかに効率よく
収集していくかというのは
現在の医療現場では重要なことである。
しかしながら日々の業務や日常生活の中で
こうした情報を収集していくことは
困難なのも事実である。

米国理学療法士協会の会員における
エビデンスに基づく診療の
考えかた・対応・信念に対しての質問
488名の回答1)によると
多くのセラピストは
エビデンスを用いることは必要。
意思決定に有効でケアの質が高くなる。
と回答している。しかしながら
手順に時間がかかり、忙しい臨床上困難である。
という回答も非常に多かった。

エビデンス診療の手順2,3)
 1.症状を確認し、具体的な問題に変換
 2.その問題に関連する研究の収集
 3.問題に適応できるか判断
 4.エビデンスの評価
   セラピストの技能・経験
   患者の環境・有用性
 5.所見・意思決定を行い管理
 6.介入の帰結を評価
となる。これらの手順を踏みながら
臨床に生かすことは確かに現実では難しいと言える。

しかしながら常に新たな文献を追っていき、
現在の世界のトレンドや治療の有効性などを
考慮していくことは重要なことである。
オンラインのデータベース4-7)としては
コクランで詳細なしのレビューの要約を
見ることができるし、
PEDroではランダム化臨床試験の質を評価、
系統別レビューと臨床ガイドラインを
確認することができる。
またエビデンスに基づく診療ガイドラインを読むには
フィラデルフィア委員会(理学療法と医学の専門家の委員会)の
頚痛8)・肩痛9)・腰痛10)・膝痛11)を確認すると良い。

患者個人を深く掘り下げてみていくアートとしての視点と
医学の研究を元に広い視野で見ていくサイエンスとしての視点。
どちらもバランスを取りつつ進めていく必要があると言える。
ヒトとして見ていくことと生物として見ていくことが
医療にとって重要である。

1)Jette,DU,Bacon,K,Batty,C,et al:Evidence-based
 practice:beliefs,attitudes,knowledge and behaviors
 of physical therapists.Phys Ther 83:786-805,2003.
2)Sackett,DL,Straus,SE,Richardson,WS,et al:
 Evidence-Based Medicine:How to Practice
 and Teach EBM,ed 2.Churchill Living-stone,
 Edinburgh,2000.
3)Cornack,JC:Evidence-based practice....What is
 and how to do it?J Orthop Sport Phys Ther 32:
 484-487,2002.
4)Beattie,P:Evidence-based practice in outpatient
 orthopedic physical therapy:using research findings
 to assist clinical decision making.orthop Phys
 Ther Pract 16:27-29,2004.
5)Cormack,JC:Evidence-based practice...What it is
 and how to do it?J Orthop Sports Phys Ther 32:
 484-487,2002
6)Bloomfield,SA:Changes in musculoskeletal
 structure and function with prolonged bed rest.
 Med Sci Sports Exerc 29:197-206,1997.
7)Baker,SM,et al:Patient participation in physiccal
 therapy goal setting.Phys Ther 81:1118,2001.
8)Philadelphia panel evidence-based clinical
 practice guidelines on selected rehabilitation in
 terventions for neck pain.Phys Ther 81:
 1701-1717,2001.
9)Philadelphia panel evidence-based clinical
 practice guidelines on selected rehabilitation
 in terventions for shoulder pain.Phys Ther 81:
 1719-1730,2001.
10)Philadelphia panel evidence-based clinical
 practice guidelines on selected rehabilitation
 in terventions for low back pain.Phys Ther 81:
 1641-1674,2001.
11)Philadelphia panel evidence-based clinical
 practice guidelines on selected rehabilitation
 in terventions for knee pain.Phys Ther 81:
 1675-1700,2001.
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Category: 研究

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教育の方法論 

教育に関しての議論は今もなお続いている。
教育の方法としては大きく分けると2つに分かれる。

指導者が教えるというスタンスをとる
指導者中心型教育(1800年代~1900年前半)
これは未熟者に対して成熟者にするために
いかに指導者が管理し効率的に議論するか
といった内容となる。
チラー・ラインの『5段階教授法』
ボビットの『産業主義モデル』などが
ベースとなっている。

また学習者自身が学んでいくというスタンスをとる
学習者中心型教育(1800年代後半~1900年代)
これは学習者自身がいかに問題を見つけ出し、
問題を対処していくのかといった内容である。
デューイの『問題解決学習』
ブルーナの『発見学習』などが
ベースとなっている。

これは型にはめるか個性を生かすかといった
議論と類似しており、社会的環境や
指導者や学習者の個人の能力により
どちらが適応かは変わってくると考えられる。
指導者中心型教育では指導者の高い能力が必要になり、
指導者の能力が低ければ、成熟者に導くことは難しい。
また学習者中心型教育ではそれに相当の知識や思考能力を
学習者がもっている必要があり、
学習者の能力に依存するところがある。

1)佐藤学:教育方法学.岩波書店,東京,1996,pp7-32.
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Category: 教育

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学習形態 

教育の方法論では指導者中心型教育
学習者中心型教育に分かれる。

指導者と学習者の関係性とともに
学習形態を分類すると
他者決定型学習自己決定学習
相互決定型学習となる。

他者決定型学習では
指導者は専門家の役割を果たす。
学習者が知識や経験が少ないときに有効である。
弱点としては指導者の能力が高い必要がある点と、
学習者が依存的になりやすい点である。

自己決定型学習では
指導者はファシリテーターの役割を果たす。
励ましや見守りを行いながら、
質問により促していく。
弱点としては指導者の精神的安定性が求められる点と、
時間がかかる点が挙げられる。

相互決定型学習では
指導者は共同学習者の役割を果たす。
同じ立場で学んでいく方法であり、
両方の知識や経験が未熟なときに有効である。

指導者や学習者の知識や経験により、
学習形態を変化させる必要がある。
指導関係が成立しない場合は、
これらのバランスがとれたいない場合が多い。

指導者の能力が高くないのに
他者決定型学習を行うと、知識や経験が少ないため
的確な指示や助言が与えられず
学習者は混乱してしまう。

また指導者の精神的安定が困難なときや、
時間の制約が大きいときに
自己決定型学習を行うと
質問が威圧的になったり、誘導したりと
学習者自身を萎縮させてしまう。
結果能力はより低下することにもなりかねない。

また相互決定型学習では
それぞれ学べることができる反面、
能力の向上は少なくなってしまう。
責任感も低下してしまうため、
依存心の強い人だと相手に任せっきりに
なるリスクもある。

学習者と指導者の能力。
今の環境と照らし合わせ、
どのような学習形態をとるかを
決定していく必要がある。

1)Cranton PA:おとなの学びを拓く.入江直子,
 豊田千代子,他(訳),鳳書房,東京,1999,pp55-62,
 89-142.
2)小林賢:臨床指導者になるために,新人3年目までに
 身につけたい実践理学療法スキル.小林賢(編),
 医歯薬出版,東京,2010,pp188-208.
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Category: 教育

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学習スタイル理論 

学習にはいくつかの要素があり
環境により必要な優先順位は変わってくる。
学校教育と社会、プライベートの場など
様々な場面で必要な能力は変化する。
それを的確にとらえることができていなければ
問題が生じることも少なくない。

『学習スタイル理論』という体系を
Kolbが提唱した。
学校教育では
 ・知識吸収
 ・論理的問題解決
 ・想像力発揮
 ・現実対応

の順で優先順位が立てられるが

社会では
 ・現実対応
 ・想像力発揮
 ・論理的問題解決
 ・知識吸収

と優先順位が変わってくる。

はっきり言うと優先順位は真逆になっている。
学校では成績優秀だったのに
社会にでると急に能力が発揮できないのは
これらが原因となっていることも少なくない。

過程から結果を出す学内教育と違い、
結果から過程を考えることが社会では多くなる。
社会環境の変化も影響している。
物が売れる時代では大量生産、大量消費で
いかに効率よく答えを出すかが求められてきたが、
現在は質が求められるようになり、
問題を探すところが重要になる。

自分中心から社会環境に合わせる時代から、
社会環境中心から自分を合わせる時代に入ってきた。
しかしながら、個がなければ差別化は図れない。
社会環境と自分とのバランス。
教育にも転換期がきていることは
頭に入れておく必要がありそうだ。

1)Kolb DA:Experiential learning:Experience as
 the source of learning and development,
 Prentice-Hall,New Jersey,1984,p41.
2)Cranton PA:おとなの学びを拓く.入江直子,
 豊田千代子,他(訳),鳳書房,東京,1999,pp55-62,
 89-142.
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Category: 教育

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動機づけ 

教育で重要なのは
形態スタイルが関係する
指導者と学習者の関係性
そしてもう一つは達成動機である。

達成動機は目標を設定し、
目標を高いレベルで達成しようと
する
動機づけのことを指す。
この達成動機が高いかどうかが
学習効果に影響を与える。

達成動機は3つの要素から成り立ち
式で表すと

達成動機=動機(Ms)×期待(Ps)×誘因(Is)
となる。

動機(Ms)成功に向けての要求
期待(Ps)現実的な成功確率
誘因(Is)魅力
を表している。
期待誘因相反関係であり、
期待が強すぎても誘因が強すぎても
達成動機は高くならない。
期待と誘因は
誘因(Is)={1-期待(Ps)}
と表すことができる。
それぞれ50%ぐらいが良い。

具体的な例を挙げると
家を購入するときに最も達成動機が高いのは
どれか。通勤時間の関係を踏まえ物件を選ぶ
とする。
 
 1.通勤3時間、築40年の一戸建て400万円。
 2.通勤1時間、新築一戸建て3000万円。
 3.通勤5分、新築の超高層マンション2億円。

この中のどれに最も達成動機が高くなるだろうか。

  動機(Ms)  期待(Ps)   誘因(Is)   達成動機
 1. 1.0  ×  0.9  ×  0.1  =  0.09  
 2. 1.0  ×  0.5  ×  0.5  =  0.25
 3. 1.0  ×  0.1  ×  0.9  =  0.09 

1.は手に入る期待は大きいものの、魅力は少ない。
3.は手に入る可能性は低いものの、魅力は大きい。
手に入りやすくても魅力が少なければ
達成動機は低くなる。
魅力が大きくても手に入るのが
かなり困難であれば達成動機は低くなる。
よって2.が最も達成動機が大きくなる。

学習をする上で大きすぎる目標を
立てないことも大事であるし、 
低すぎる目標を立てないことも大切である。
適切なハードルを設定することこそ
やる気は高まるのである。

1)Atkinson JW:Motivational determinants of
 risktaking behavior.Psychological Review.
 1957;64(6):359-372.
2)Mc Clelland D:モチベーション.梅津祐良,
 薗部明史,他(訳),生産性出版,東京,2005,pp68-124.
3)中条進:教育心理学,二瓶社,大阪,2006,pp99-98.
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Category: 教育

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徒手療法の歴史 

徒手療法は古くはギリシアの医師
ヒポクラテス(460~380BC)までさかのぼる。

イギリスではbone settingとして
家系内で先祖代々受け継がれてきた。
ヨーロッパでは医師Ambroise Pare
(1510~1590)はルネッサンス時代に
牽引療法を行ったとされる。

アメリカでは民間療法として
オステオパシーとカイロプラティックが
競い合う形で発展していった。

20世紀になってくると徒手医学に関わる臨床医や
理学療法により発展していく。
20世紀初頭~1934年は
次々と徒手に関わる文献が発表されることで
徒手療法は世界で認知されることが多くなった。

『臨床医のため徒手療法』Marlin
『頸部交感神経と徒手療法』Edgar Cyriax
『整骨と運動』Romer
『頭蓋のモビライゼーション』Sutherland

1934年に椎間板ヘルニアの外科的摘出術
の発表(Mixter,Barn)があり坐骨神経痛の治療の
中心となり、それを境に徒手療法は
整形外科領域で衰退することとなる。

その後は1957年にイギリスの医師James Cyriax
『整形医学教本 第三版』が出され、
1960年にJohn Mennelが『joint pain』を出すこととなる。

徒手療法は古くはヒポクラテスから
ヨーロッパ・アメリカなど
世界各地でそれぞれ発展し続け、
様々な文献とともに整形外科領域でも
注目されてきた。
椎間板ヘルニアの外科的摘出術から
衰退するもののまた新たな体系とともに
受け継がれてきている。

現在、理学療法の世界では
世界理学療法連盟(WCPT)の下部組織として
国際徒手療法連盟(IFOMT)が設立される。
Paris,Mckenzie,Thorsenが委員を務め、
Kaltenborn,Maitland,Grieveが
コンサルタントとなり国際組織として
成立することとなる。

徒手療法は古くからの歴史により
受け継がれてきた。
そもそもひとつの手技が
誰かに提案されたという物でなく、
治療の体系や理論が重要である。
患者の訴えから評価をし、
評価を元に問題組織を特定、
そして治療をして検証をしていく。
こういったプロセスこそ患者個人に合わせた
治療を考えていく上では重要である。
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Category: その他

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組織の治癒と評価 

組織が損傷を受けた場合、
炎症が起た後、損傷部位が少しずつ修復されていく。
痛みが軽減する頃になると組織には硬さが残ってくる。
それによって急性期・亜急性期・安定期と分類する。

急性期は組織の損傷が強く、生理学的問題が大きい。
また亜急性期は組織の回復が中等度のあたりなので、
前半が痛みが強く、後半になると
硬さによる抵抗感の方が強くなってくる。
安定期に入ると損傷部位の回復は軽減し、
硬さによる抵抗のみとなり力学的問題が大きくなる。

End-feel筋性のものでは
炎症の強い時期はearly muscle spasm、
その後late muscle spasm、
"mushy" tissue stretchと変化する。
関節性のものでは
炎症の強い時期はsoft capsular、
その後hard capsularに変化していく。

ポイントは亜急性期の前半と後半の見極め。
この境界線痛み優位
抵抗(硬さによる)優位か分かれるところでもある。
end feelから確認することとともに、
顔をしかめる(grimace sign)
飛び跳ねるような痛み(jump sign)
確認すれば良い。
これらの症状がでれば痛み優位となり
積極的な可動域改善は避け、
疼痛を誘発している増悪因子の特定と指導、
他の部位のアプローチや筋の緊張の軽減に
とどめておく。
これらの症状が消失してた時点で
積極的な可動域改善に移っていく。

生理学的問題と力学的問題。
同じ痛みでも質が違い、アプローチも変わる。
セラピストの力量はその境界線の見極めとも
言えるのではなかろうか。

1)斉藤昭彦:痛みの病態生理と理学療法-痛みに対する
 理学療法における臨床推論.PTジャーナル42:
 pp105-112,2008.
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Category: 治療

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関節角度と筋の作用と発揮筋力 

筋の作用は解剖学的な起始・停止の
位置関係により明示されていることが多い。
しかし、関節角度が変化することで
関節中心筋の作用線の位置変化が生じるため
モーメントアーム筋線維長の変化が起こり
筋の作用や発揮筋力は変化する。

モーメントアームに関する研究では
モーメントアームを筋の起始・停止で
直線を結び算出する
ストレートラインモデル1-3)がある。
しかし骨や軟部組織の影響により
走行は変化するため直線ではないこともある。
(特に縫工筋・腸腰筋など)
そのため走行変化点を仮想上の起始として
計算する方法4)や、球・円筒上のセグメントを
モデルに組み入れるwrapping surfaceで
モーメントアームを求める方法
5-6)などが用いられた。

トルクに関する研究は現在、
ストレートラインモデルによる報告7)のみである。

筋の作用に関してはモーメントアーム筋線維長
生理学的断面積羽状角などの多因子の関連があるため
正確な筋の作用に関しては現在も不明である点も
多いことを頭に入れておく必要があるのかもしれない。

1)Dostal WF,Soderberg GL,et al.:Actions of
 hip muscles.Phys Ther.1986;66:351-361.
2)Nemeth G,Ohlsen H:In vivo moment arm
 lengths for hip extensor muscles at different
 angles of hip flexion.J Biomech.1985;
 18:129-140.
3)Dostal WF,Andrews JG;A three-dimensional
 biomechanical model of hip musculature.
 J Biomech.1981;14:803-812.
4)Delp SL,Hess WE,et al,:Variation of rotation
 moment arms with hip flexion.J Biomech.1999;
 32:493-501.
5)Arnold AS,Salinas S,et al,:Accuracy of muscle
 moment arms estimated from MRI-based
 musculoskeletal models of the lower extremity.
 Comput Aided Surg.2000;5:108-119.
6)Grosse IR,Dumont ER,er al,:Techniques for
 modeling muscle-induced forces in finite element
 models of skeletal structures.Anat Rec(Hoboken).
 2007;290:1069-1088.
7)Hoy MG,Zajac FE,et al,:A musculoskeletal model
 of the human lower extremity:the effect of muscle,
 tendon,and moment arm on the moment angle
 relationship of musculotendon actuators at
 the hip,knee,and ankle.J biomech.1990;
 23:157-169.
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Category: 研究

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股関節の角度とトルク 

トルクに関する研究は現在、
ストレートラインモデルによる報告のみであると
前回述べた。
関節角度と筋の作用と発揮筋力
その後、トルク発生特性を数学的モデルにより
明らかにした方法があるので紹介する。
(運動としては大腿骨頭中心を中心とし、
回転運動が起こるものとして算出。
並進運動は起こらないものとした。)

股関節前面の筋では
深い屈曲位では腸腰筋が最もトルクが大きく、
屈曲10°~30°では大腿直筋のトルクが大きくなる。
また伸展位においては腸腰筋ののトルクが再び大きくなる。

股関節の後面の筋では
屈曲位ではハムストリングスのトルクが大きく、
伸展位では大殿筋のトルクが大きくなる。

股関節の内側の筋では
屈曲位では内転筋は伸筋の働きを行い、
伸展位では内転筋は屈筋の働きに関与する。

可動域制限があるとこれらの関係から
筋のオーバーユースが生じやすくなる。
例えば股関節の伸展制限があれば、
大腿直筋のトルクが大きい屈曲位での
運動が多くなるので大腿直筋が
オーバーユースとなりやすい。
また後面の筋では伸展方向の運動が少なければ、
大殿筋は働きにくくハムストリングスの
オーバーユースとなりやすい。

痛みがあり緊張の高い筋を緩めるだけでなく、
こういった可動域制限の改善が
根本的な改善に繋がることも留意する必要がある。

1)小栢進也,建内宏重,他:関節角度の違いによる
 股関節周囲筋の発揮筋力の変化-数学的モデルを
 用いた解析-,理学療法学.2011;38:97-104.
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Category: 股関節

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感情と理性の役割 

人間は感情理性で生きている。
感情だけでも理性だけでも
生きていくことはできない。

感情はマイナスかプラスに
大きなエネルギーを傾けることができる。
マイナスなエネルギーでは
交通事故にあったとき、相手を怒鳴り散らすとき。
心霊スポットにいったとき、物音に驚いて
ものすごいスピードでその場から立ち去るとき。
不安や恐怖が誘発されるときは
「Fight or flight」(戦うまたは逃げる)
の反応が無意識的に生じる。
プラスなエネルギーでは
女の子にモテたくてひたすらギターを練習するとき。
車が欲しくてしんどいけど時給の高いバイトを
がんばるとき。
快感が期待できることには
人は驚くほどがんばれるものである。
これら感情は非常に大きなエネルギーになる。 

それに対して理性はこの感情を制御する役割を持つ。
特にマイナスなエネルギーは
社会の中では抑えなければならず
上司や顧客を怒鳴り散らすわけにはいかないし、
仕事が嫌で途中で帰ってしまうなんてこともできない。
感情と比べ理性は大きなエネルギーを生むことはないが
社会生活を営む上でコントロールの
役割を果たすことができる。

自分自身を幸福や不幸にする感情
他者や社会とうまく関わるための理性
それぞれ重要な役割を果たす。
できれば感情がプラスのエネルギーで満たされ、
理性でのコントロールを必要にしなければ
理想であろう。
しかしながら誰しもがマイナスのエネルギーを持つ。
それは人間が自分の生命を守るための
本能的なプログラムだからであろう。
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Category: 心因性

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トラウマとの関係 

理性コントロールする必要があるのは
感情マイナスのエネルギー
その戦うか逃げるかは別の言葉で言い換えると
怒るか落ち込むかである。
人間は理性を発達させることで
感情をコントロールするすべを学んだ。
それにより社会に適応し生きていくことができる。
しかしながら感情を完全に
コントロールすることは難しい。

それはマイナスのエネルギーが働き
理性が働かず制御不能な状態になるときは
トラウマが絡んでいることが多くあるからである。
通常の感情は理性が監視し
不適切な反応であれば抑制をかけるが
トラウマが絡んだものは条件反射的に
反応し理性ではコントロールできない
のだ。

人に対して怒りや落ち込みを感じるのは
幼少期における親の教育が大きく関係する。
幼少期では理性が発達しておらず、
感情的な反応が非常に大きい。
親に叱られたこと、怒られたことを元に
その後の価値観や倫理観を形成していく。

・ご飯は残さず食べなさい。
・人の話はちゃんと聞きなさい。
・部屋はきれいに片付けなさい。
・自分がされて嫌なことはしない。
・はやくしなさい。
・嘘はついてはいけません。
・人のものはとってはいけません。

しつけが厳しい家ほど多くの価値観を
抱えることになる。
価値観はあまりに多すぎると
優先順位を立てることができず
ジレンマに陥ってしまう可能性もある。
どれも守っていると窮屈で
生きていけなくなるのである。
また激しく怒られたりした場合は、
自分が愛されていないと感じてしまったり、
恐怖不安とともに記憶されるため
トラウマとなり強く脳に刷り込まれる。
そしてその価値観に関わることを
平気で破る人を見ると急激な
マイナスの感情を抱いてしまうのである。

多くの場合、トラウマは抑圧されているため
自分で気づくことは少ない。
幼少期に激しく怒られたり叱られたことは
理性や知識がないので誤った解釈をすることも多い。
 ・自分なんていらないんだ。
 ・自分はダメな人間なんだ。
 ・自分は愛されていないんだ。
大人になってあの時は親も一生懸命だったんだな。
って理性でわかっていても、
感情では納得できてないままのときは
心の傷としてトラウマになってしまうのである。

なんでこんなことでものすごく怒るんだろう。
なんでこんなことですごく落ち込むんだろうと
思うことはないだろうか。
幼少期に母親が父親と喧嘩をして
家を出て行ったのをすごく不安な思いで
見ていたこと
がトラウマになっていたとする。
そうすると彼氏ができたり、結婚したりして
自分に大切な人ができたときに
いつか離れてしまうんじゃないのかという
不安が抑えきれないほどの感情になってしまう。
そうすると必要以上に尽くしすぎてしまったり、
束縛や干渉しすぎてしまったり、
またいつか裏切られると心のどこかで思ってしまい
相手を信じることができなかったりということが
生じやすくなってしまう。

それは目先の出来事や相手が問題なのではなく
自分自身のトラウマが関係しているのかもしれない。
自分のマイナスなエネルギーは愛されたかった心の現れ。
理性の未熟な幼少期に誤った解釈をしてしまった心の傷。
頭では理解していたけど
心で納得できていなかったことがないだろうか。
本当の素直な気持ちに気づくことで
自分が今まで苦しんでいた様々なことの意味が
見えてくるのかもしれない。
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Category: 心因性

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筋・筋膜性機能障害と疼痛 

機能障害や疼痛が出現する際、
筋・筋膜が原因となっていることは多い。
そこで筋・筋膜が関係する因子をいくつか挙げる。

1.筋スパズム(muscle spasm)
 ・急激な疼痛を伴う不随意収縮。
 ・急性発症で運動を制限する。
 ・安静で一時的に減少する1)
 ・治癒後も短縮などの異常により、
  悪循環を生じさせる原因にもなる2,3)
 ・薬剤は無効である2)

2.緊張(tension)
 ・ストレス社会の影響で本能的に
  緊張状態となりやすい。
  (戦う・逃げるという反応は社会的に抑圧されている)
 ・安定剤などの薬剤で効果あり。
 ・リラックスが必要。

3.筋不全(muscle deficiency)
 ・収縮や弛緩の機能が障害された状態。
 ・筋力低下(weakness)や硬直(stiffness)がこれに含まれる。
 ・収縮機能低下→筋力低下
  弛緩機能低下→硬直(長期化すれば短縮し障害となる)

4.筋・筋膜トリガーポイント(trigger point)
 ・過敏な点であり圧迫することで関連痛や
  交感神経症状を誘発する4-6)
 ・筋・筋膜性疼痛症候群(myofascial pain syndrome)の原因

筋・筋膜が原因となっている痛みや機能障害では
どのような因子なのかによって対処が変わってくる。
それぞれの因子を把握することで
患者説明も明確になるだけでなく
対処も的確に行うことができるのではなかろうか。

1)Gifford LS:Pain,the tissue and the nervous
 system:A conceptual model.Physiotherapy 84:
 27-36,1998
2)Kraus H:Muscle pain.Goodgold J(ed):
 Rehabilitation Medicine.Mosby,St.Louis,1998,
 pp675-685
3)岩倉博光,他(編):臨床リハビリテーション
 -痛みのマネージメント慢性疼痛症候群.
 医歯薬出版,1990
4)Simons DG:Myofascial pain syndrome due to
 trigger points.Goodgold J(ed):Rehabilitation Medicine.
 Mosby,St.Louis,1988,pp686-723
5)Travel JG,et al:Myofascial Pain and Dysfunction,
 The Trigger Point Manual Vol 1,The Upper
 Extremities.Willams and Wilkins,Baltimore,1983.
6)Travel JG,et al:Myofascial Pain and Dysfunction,
 The Trigger Point Manual Vol 1,The Lower
 Extremities.Willams and Wilkins,Baltimore,1992.
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Category: 評価

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関節機能障害 

関節機能障害を起こした場合、
可動性が過剰になったり過小になったりする。
過剰な運動性では靭帯の弛緩筋の弱化がある。

過小な運動性では
強直拘縮がある。
関節強直(ankylosis)では
 ・骨性強直(osseus ankylosis)
   骨組織で連結。
 ・線維性強直(fibrous ankylosis)
   結合組織で癒着。
関節拘縮(contracture)では
 ・関節性拘縮
   関節包と周囲の靭帯などの関節構成体の
   柔軟性が低下した状態。
 ・軟部組織性拘縮
   表皮・腱膜・関節周囲などの柔軟性が
   低下した状態。
 ・筋性拘縮
   外因性拘縮
    末梢神経麻痺、中枢神経障害、筋の不均衡、
    不良姿勢や不動などにより柔軟性が
    低下した状態。
   内因性拘縮
    筋の外傷と出血、炎症、変性、虚血などで
    柔軟性が低下した状態。

拘縮はコラーゲン線維の配列が乱れたり、
短縮したり、架橋が増殖して生じる。
徒手療法が適応できるのはこの拘縮であり、
柔軟性を改善することで痛みや可動域を改善し、
関節の機能異常を改善する。

1)Fabio RPD:Mobility Impairment:The Juncture
 of Neural Lesion and Biomechanics.Payton OD
 (ed):Manual of Physical Therapy.Churchill
 Livingstone,New York,1989,pp3-13
2)藤縄 理:むりやり動かすな!-拘縮に対する理学療法.
 奈良勲(編):理学療法のとらえかた 
 Clinical Reasoning,文光堂,2001,pp16-25
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Category: 評価

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2011-08
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