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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2012年01月の記事一覧

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違う価値観を理解するならまず経験すること 

患者さんと話をしていると
幸福について深く考える機会を与えてくれる。
障害の重症度や経済的理由は幸福には
必ずしも関係しない。

どんなに障害があってもお金がなくっても
自分の好きなことをしている人や
自分のことを自分で理解している人。
自分を認めてくれる人がいる人は
とても幸せそうである。

やはり幸福は社会的に認められることよりも
自己肯定の影響が大きいのであろう。
さてこの中の「好きなことをしている人」
に関わってくるのが趣味。

体が元気なうちはスポーツや旅行など
できて楽しんだ人でも体が不自由になって
自分の趣味が奪われることがある。
趣味にはいろいろ種類があるが
大きく分けると運動能力が重要なアウトドアと
感覚能力が重要なインドアがある。

その人その人の個性によりアウトドア主体と
インドア主体に分かれるのであろう。

体に心配が少ない私たち世代では
アウトドアの趣味はやろうと思えばいつでも行える。
しかし高齢になったり障害を抱えたとき
それらの趣味がどのように変化するのか
考えたりすることはあまりないのかもしれない。

臨床をしているとき
医療従事者側の視点だけで見ていると
非常に不思議に感じていた。
「何でこの人は痛いのに頑張って草抜きなんかするのだろう。」
何度説明しても、「ついやってしまうんよ。」
という返答だ。
こちら側としては早く痛みを良くしてあげたいのに
なんでこうも繰り返し自分で悪くするのだろうと
憤りを感じることすらあった。

自分の知らない価値観に対しては
その良さに気付くことはできず憤りを感じてしまう。

私はその理由を確かめるべく野菜を作ったり、
今回は盆栽をしてみた。
そうすると不思議と憤りはなくなるものだ。
その方が感じる面白さや喜びは
他の何よりも代え難い感覚なのである。

憤りを感じる時は自分の未熟さに気付くべきだ。
そのように最近は考えられるようになった。
「何でこの人はこんなこともできないのだろう。」
「何でこんなこともわからないんだろうか。」
年齢を重ねるごとに知識だけ増え、
経験もしていないのに驕ってしまっていることに気付く。

腹が立った時は自分にないものを相手は持っているんだ。
自分はまだそれに触れられていないんだ。
そう考えることにする。

誰にでも好き嫌いはあると思う。
しかしそれだけですませてしまうのは
少しもったいないのではないだろうか。
もしかするとその先には自分の知らない
すばらしい世界があるのかもしれない。
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Category: その他

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あけましておめでとうございます 

休みの間はさすがにアクセス数激変ですね。
やはりたまの連休ぐらいは
仕事のことを忘れて大切な人たちと
過ごすことが大切なのかもしれません。

私も妻と子供たちといつもより
長い時間を過ごすことができます。
こういった時間はとても幸せなだが
案外そのことに気付きにくく、
当たり前に感じてしまうものです。

身近な人を大切にすること。
とても大切ですが難しいことです。
私の一番苦手なところかもしれません。

家族があっての自分。
友人がいての自分。
同僚がいての自分。
患者さんの前にもっと大切に
していかなければですね。

今年も皆様がすばらしい一年になりますように
お祈りいたします。
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Category: その他

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介護保険の対象者 

介護保険のサービスが受けられる方

65歳以上(第1号被保険者)
 ・寝たきりや認知症で常に介護が必要(要介護)
  常に介護は必要ないが
 ・身支度など日常生活に支援が必要(要支援)

40歳から64歳までの方(第2号被保険者)
 ・初老期の認知症、脳血管疾患などや
  特定疾病により要介護状態や
  要支援状態になった場合のサービス

  特定疾病
  ・初老期における認知症(アルツハイマー、脳血管性認知症) 
  ・脳血管疾患
  ・パーキンソン関連疾患
  ・脊髄小脳変性症
  ・早老症(ウエルナー症候群)
  ・糖尿病の合併症(神経症、腎症、網膜症)
  ・骨折を伴う骨粗鬆症
  ・脊柱管狭窄症
  ・関節リウマチ
  ・両側の膝・股関節の著しい変形性関節症
  ・慢性閉塞性肺疾患
  ・閉塞性動脈硬化症・筋萎縮性側索硬化症
  ・後縦靱帯骨化症
  ・多系統萎縮症
  ・末期がん
 
ポイントは65歳かどうかと、40~64歳の場合は特定疾病かどうか。
機能的な障害も社会的なアプローチによって
QOLを向上させることは可能だ。
どのようなサービスが受けることができるのかは
相談を受けることの多いセラピストが知っておくことが必要であろう。
範囲も広く、患者の生活や思想にあわせた応用も必要であり、
機能的な評価以上に知識や経験が必要とされるのではなかろうか。
患者に必要な情報は少しずつ押さえておきたい。
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Category: その他

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医療業界の生産性 

医療現場は他の業界と比べ特殊なことは多い。
生産性に関しては医療現場ではあまり話題になることはないが、
他の業界では当たり前の話題である。

医療・介護の人材は実は生産性が低いのが特徴だ。
一般企業で働く人1人が生み出す付加価値額(粗利益)は
平均で約564万円。
医療・介護で働く人は約342万円
その差はなんと124万円にもなる。

全体でみても全産業平均の6割しかないのが事実である。
付加価値額は全産業中でワーストレベルで、
労働者派遣業よりも低いのが現状である。

利益に関しては日本の医療は国が示す
診療報酬の影響が非常に大きい。
しかしながら生産性の低い人材に
高い給料を払い続けることは難しくなってくる。

医療現場での赤字も増えていく中で
病院経営的な視点も必要になるのではなかろうか。
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Category: その他

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我慢すること 

我慢というのはしたほうが良いのかは別として
我慢できるかできないかは何が違うのであろうか。
ストレスの耐性というのは個人差がある。
同じ出来事であってもある人には大きなストレスとなるが
ある人にはたいしたストレスにならないことがある。
これはストレスのかかる対象そのものが原因ではなく、
それを受け止める認知の状態が
大きく影響することを表しているのではなかろうか。

ストレスは自分に対してがあると認識した際に
アドレナリン系が作動し戦う逃げるかの衝動が生じる。
これは相手の行為が攻撃と認知したために生じるものである。
そのため自分は常に正しいと思っている場合(誤帰属)や
相手に対して常に不信感を抱く人は
常にストレスを受けやすい状態だと考えられる。

そのためストレスをいかに発散するかに
意識が向きがちになるため欲求を満たすことで
それらのバランスをとろうとする。
そしてそれらの習慣が依存症として知らず知らずのうちに
生活に根付いて心身を蝕んでしまう。

よって我慢できるかできないかというストレスの耐性は
ストレスに強いという短絡的なものではなく、
自分は常に正しい問い思っている場合(誤帰属)や
相手に対して常に不信感を抱くという
考え方の癖が原因かもしれない。

まず自分は常に正しいと思っている場合。
これは自分の価値観は自分の知っている範囲に過ぎない
ということを自覚する必要がある。
自分の親の影響が大きいがその価値観は絶対的なものではない。
正義の反対は悪ではなくもう一つの正義なのである。
戦争や多くの争いもそれと変わらない理由で起こる。

政治の世界でも肯定派と否定派に分かれるのは
よく目にするのではなかろうか。
これもどちらが善でどちらが悪という訳ではなく
単に「政治」の中での意見の食い違いである。
全くの正反対ではなく政治という枠の中での食い違いである。
料理で言えば「味」の食い違いと考えればわかりやすいのではなかろうか。
辛いのと甘いのどちらが正しいのか。といったようなものである。
どっちも捨てられないものであるし、個人によって違えば
臨機応変に必要なときもある。

これらのことから自分考えが正しいという気持ちは大切なことだが
その考えに執着する必要はない。
自分にない価値観を持った意見を知ることで
より広い器を持つことができるのではなかろうか。

次に相手に対して不信感を持つ場合
これは幼少期や学童期のトラウマが関わることが多い。
裏切られたり嫌われたりそういったものを
目にしたり耳にすることで
人を信じられなくなることが原因となることが多いとされる。

どうせまた裏切られるのだから
傷つかないようにはじめから信じなければいい。
というのが思考パターンとして多い。
しかしこの思考は自分がこれ以上傷つきたくない。
信じていた自分を否定する。
といった心理が背景にあり、
逆に言うともっと傷つかないような人間関係をおくりたい。
本当はもっと人を信じたいといった心理が隠れているのかもしれない。

人は皆思った以上に弱い。
だから自分を守るために必死になっている。
自分と同じような感情の相手が
必死に自分を守ろうとしたために
傷つくはめになったのかもしれない。

悪意を持った人も中に入る。
しかし自分を守ろうとするが故に
相手を傷つけてしまう場合の方が圧倒的に多いと感じる。
不信感をもっている気持ちそのものが相手に伝わり
より相手も反応的な態度になっている可能性も否定できない。

自分を傷つけようと思っている人はいない。
構えず力を抜いてしまえば相手も構えず力を抜く。
礼儀は必要だが遠慮は必要ない。
相手の嫌がることをしなければ自分をさらけ出す方が
人との距離は縮まるものである。
どうせ裏切られるという不信感があるから、
礼儀までなくして相手に攻撃される状態を
自分で作ってしまうのである。

ここらの距離感が楽しくやっていくか、
気を使ってやっていくかのさじ加減になるのではなかろうか。
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Category: 哲学・思想

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実習の合格について 

実習の合格不合格の要素は何が一番大きいだろうか。
学生を評価する項目は各学校で評価表があるが、
評価そのものにはどうしても主観が入るため、
人間性という部分は外せないところであろう。

どんなに知識があってもどんなに技術があっても
それを受け入れてもらえる人間性が大切である。
他職種と関わる中で
Dr、Ns、他コメディカル、
患者、患者家族と信頼関係が気付けるかどうか。
それにはやる気を感じさせるような行動、
人としての気遣い(反応を見ながらアプローチの調節)。
対人技術能力(表情を読み、情動の判断)などの
要素が必要になる。

信頼関係、行動、対人技術能力は
学校教育での指導は難しく、
本人の今までの対人関係と人生経験に依存している。
また指導の仕方や本人の受け止め方によっては
人格否定ともとれてしまうため非常に難しい部分もある。
罪を憎んで人を憎まず。
悪いのは本人ではなく行いにあることを指導者、
学生ともに理解することが必要となる。

また本人の気持ちはどんな気持ちであれ否定すべきではないが、
大人としてネガティブな感情を表に露骨に出すことは
恥ずべき行為であることを自覚する必要がある。
人と人との関係を楽しむことにおいて遠慮はかえって邪魔をする。
しかしながら礼儀を保つということは
相手が誰であれひつようなことには違いない。

個人主義が広まっている現代。
幸福を求めるには非常に歓迎すべきことだと思う。
しかしながら自分の気持ちのために相手を傷つけるという行為は
当たり前になってはならない最低限のルールである。
自己と他者との協調。
そういった人間性は臨床実習の中でも大きなウェイトを占める。
こういった人間としての大切な部分も指導者は指導するべきで
学生も噛み締めておく必要があるのではなかろうか。
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Category: 教育

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運動検査 

構造的な問題を把握するために
運動を行い症状を確認する運動検査がある。
運動検査を行うことでどの動きの際、
どこが?どんな?どうしたとき?
の問題を把握することが可能になる。

運動検査は
骨運動学から考える
 ・自動運動検査(active movement test)
 ・他動運動検査(passive movement test)
 ・等尺性抵抗運動検査(resisted isometric test)

関節運動学から考える
 ・関節副運動検査(accessory movement test)
に分類される。
それぞれ順を追って説明する。

自動運動検査
患者自身が関節を能動的に動かしていく検査である。
運動の意思や運動能力を判定する。
ROMや筋力もスクリーニングできる。
また自動運動の繰り返しで
循環障害の問題を除外することができる1)。
自動運動で症状が誘発される場合は
筋・腱・骨膜接合部(収縮性組織)と
関節包や靭帯(非収縮性組織)のどちらの障害も疑われる。

他動運動検査
患者はリラックスした状態で
治療者が患者の身体を持ち動かしていく検査である。
ROMを確認することができるが、
他動運動により症状をより詳細に確認する。
症状の質や出現の仕方、どの可動範囲で出現するか
end-feelなどを確認することができる。
もし抵抗と痛みが出現する場合は
まず炎症の確認が必要となる。
他動運動で症状が誘発される場合は、
関節包や靭帯(非収縮性組織)が疑われる。
(筋の緊張が強い場合や炎症でも症状は誘発される)

等尺性抵抗運動検査
関節角度は全可動域の中間位付近(関節の緩みの位置)で
等尺性収縮を行う。
これにより関節包や靭帯などの
非収縮性組織にはストレスをかけず、
収縮性組織のみにストレスをかけることができる。
これにより収縮性組織か非収縮性組織のどちらの問題かの把握の他、
筋性か神経性かの鑑別も可能となる。
(ただし軽症の場合は反応がでないこともある。)

1)藤縄理:神経筋骨格系の評価と治療の原理.奈良勲,他(編):
 系統別・治療手技の展開 第2版,協同医書出版社,2007,pp31-42.
2)Cyriax J:Textbook of Orthopedic Medicine Vol 1,
 Diagnosis of soft Tissue Lesions.Bailliere Tindall,London,1984
3)Cyriax J et al:Illustrated Manual of Orthopedic
 Medicine.Butterworths,London,1989.
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Category: 評価

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関節副運動検査 

関節の副運動とは関節包内の
わずかな関節の遊びのことである。
可動域制限は筋による緊張や短縮も
影響として大きいが、時間が経過した可動域制限には
関節包内運動の制限も生じている事は多い。
また同時にend-feelや関節包パターンを確認する事で
評価の信憑性をより高める事ができる。

関節副運動は関節面に対して行われる。
関節の凹面関節面となる。
副運動は大きく分けて3種類あり
 ・離開(distraction)
 ・圧迫(compression)
 ・滑り(glide)      となる。

離開はその関節面から垂直方向に離れる動きとなり、
圧迫は関節面から垂直方向に近づける動きとなる。
滑りは関節面から平衡方向に滑らす動きになる。

これらの動きの際に痛みが誘発されるかどうか、
可動性がどうかを確認する。
可動性は動きが大きい過剰運動性か
動きが小さい過小運動性に分類する事ができる。

関節包に制限が示唆される場合、
end-feelにてHard capsular(硬い関節包)。
joint playで過小運動性。
関節包パターンが認められる場合が多い。
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Category: 評価

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等尺性抵抗運動検査による筋・神経の鑑別 

等尺性抵抗運動検査による
筋・神経の鑑別では
等尺性抵抗運動をした時の筋力と痛みにより、
筋と神経の鑑別を行っていく。

 筋力:強/痛み:(-)→ 筋:問題なし/神経:問題なし
 筋力:強/痛み:(+)→ 筋:収縮性組織の問題/神経:問題なし
 筋力:弱/痛み:(-)→ 筋:筋断裂,断裂陳旧例/神経:神経圧迫,神経疾患
 筋力:弱/痛み:(+)→ 筋:重篤な障害/神経:重篤な障害
 常時痛み    → 急性症状もしくは心理的原因

力が入るかどうか。痛みがあるかどうか。
の2点がポイントとなる。
筋の障害では痛みが出るが断裂部では痛みが出なくなる。
(断裂しているので筋が収縮しないため)
神経に問題があれば筋収縮が弱くなる。
特に収縮様式が不安定になるのが特徴である。
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Category: ブログテーマ

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収縮性組織と非収縮性組織の鑑別 

自動運動・他動運動・等尺性抵抗運動
組み合わせることで収縮性組織の障害か
非収縮性組織の障害かを鑑別することができる。
収縮性組織とは筋肉のような力をいれることで
収縮するもののことを指す。
また非収縮性組織とは関節包のように力をいれても
収縮しない組織のことを指す。
この特性を利用することで
どちらの組織に障害があるか評価することができる。

収縮性組織の障害
 ・自動運動検査    (+)
 ・他動運動検査    (-)
 ・等尺性抵抗運動検査 (+)

非収縮性の障害
 ・自動運動検査    (+)
 ・他動運動検査    (+)
 ・等尺性抵抗運動検査 (-)

自動運動では収縮性組織、
非収縮性組織ともに痛みが生じる。
そのため鑑別では他動運動検査と
等尺性抵抗運動検査が重要となる。
他動運動では筋収縮は生じないが
等尺性抵抗運動検査では筋収縮が生じるのが
鑑別のポイントとなる。
他動運動ではリラックスできていなければ
筋収縮が生じてしまうため注意が必要である。
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Category: 評価

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関節包パターン 

関節包が短縮していることが
可動域制限の原因となっている場合がある。
この場合は特徴的な
可動域制限のパターンをとることが多く
関節包由来の制限の目安となる。
これを関節包パターンという。

各関節の関節包パターンを記載していく。
顎関節:
 開口制限
環椎後頭部関節:
 伸展と側屈
頸椎:
 側屈と回旋、伸展

肩甲上腕関節:
 外旋と外転,内旋
胸鎖関節:
 過剰な可動域で痛み
肩鎖関節:
 過剰な可動域で痛み
腕尺関節:
 屈曲,伸展
腕橈関節:
 屈曲,伸展,回外,回内
近位腕尺関節:
 回外,回内
遠位下腕尺関節:
 全可動域,過剰な回旋で痛み
手根関節:
 屈曲と伸展
大菱形骨と中手骨の関節:
 外転,伸展
中手指節関節:
 屈曲,伸展
指節間関節:
 屈曲,伸展

胸椎:
 側屈と回旋,伸展
腰椎:
 側屈と回旋,伸展
仙腸関節:
 関節ストレスで痛み
恥骨結合:
 関節ストレスで痛み
仙尾連結:
 関節ストレスで痛み


股関節:
 屈曲,外転,内旋,順番変化あり
膝関節:
 屈曲,伸展
脛腓関節:
 関節ストレスで痛み
距腿関節:
 底屈,背屈
距骨下関節:
 内反
横足根関節:
 背屈,底屈,内転,内旋
第1中足趾節関節:
 伸展,屈曲
第2~5中足趾節関節:
 変動
趾節関節:
 屈曲,伸展

関節包パターンは関節包の線維の走行により
特徴的な可動域制限を起こすと考えられている。
痛みがあまり強くなく(突っ張る程度)
一方向だけの可動域制限ではなく複合的に可動域制限があり
関節包パターンを示していれば関節副運動検査や
end-feelなどの検査もあわせて行う事で
信憑性を高める事ができる。
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Category: 評価

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神経学的検査 

神経系に対する評価は複雑で何を診ているのか
混乱する事も多いのではなかろうか。
よく用いられる神経学的検査を順に記載していく。

 ・深部腱反射(髄節の確認)
 ・病的反射
   →この2つから上位運動ニューロンの障害なのか
    下位運動ニューロンの障害なのか確認する。
 
 ・感覚検査
   →中枢神経・神経根・末梢神経の確認をする。
    (ただし末梢神経は個人差も大きいため注意が必要)

 ・神経ダイナミック検査(neuro dynamic test)
   →関連痛,絞扼症状の確認をする。

神経経路は目に見えないし、
複雑な経路でイメージが難しいため敬遠されがちである。
しかしながら一つ一つの検査の意味が分かれば理解しやすく
障害をより詳細に考える事ができるのではなかろうか。
評価の精度が上がれば仮説を立案しやすくなり
治療においてもよりピンポイントで
攻める事ができるのではなかろうか。

1)Butler D:Mobilisation of the nervous system.
 Churchill Livingstone,Melbourne,1991
2)Butler DS:The Sensitive Nervous System.Noigroup
 Publications,Adelaide,2000
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Category: 評価

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環境整備について考える 

身体能力と住宅環境を考える場合、
まずは情報収集というインプットが必要となる。
 ・相手の動きを実際見る
 ・相手の話をじっくり聞く
 ・実際に自分で動いてみて触る
 ・どのように思うかを感じる
という「診て」「聴いて」「触って」「感じる」
五感を使う事で様々な視点から情報を収集する事ができる。
こうやってニーズを掴む事がインプットとして重要である。
うまくできたら
次はアウトプットに必要な情報提供になる。
ここではどんな道具があるのかを思考する事が重要になる。
そのためにはどのような道具があり
どういうときに選択するのか
まずは大きく捉えておく必要があるだろう。
道具に対する知識が必要になる。

住宅改修や福祉用具にはさまざまなものがある。
まずは住宅改修できるものはどういったものがあるのか。
福祉用具の購入対象とレンタル対象には
どんなものがあるのかを把握する事が必要であろう。
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Category: 環境

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住宅改修 

介護保険を使って利用できるサービスの中に
住宅改修がある。
身の回りのことが不自由であり環境を変える事で
改善される場合に適応される。
要支援、要介護認定された方に年額20万円(税込)を限度に
自己負担1割で適応されるものである。(償還払い方式にて)

適応される内容としては
1.手すりの取り付け
2.床段差の解消
3.床材の変更
4.引き戸等への扉の取り替え
5.便座の取り替え
6.住宅改修に付帯して必要となる住宅改修

高齢者の場合、身体能力を変化するのは困難であったり
非常に時間がかかる場合も少なくない。
身体を環境に適応するためには
身体を変えるという視点だけでなく
環境を変えるという視点も重要になる。
うまくいけば環境を変えた瞬間から
患者は自立して行動を起こす事ができるようになる。
またこれは患者の生活に対する意欲や活動性の向上などの
2次的な効果も期待する事ができる。

環境を改善するために大切なのは
どの道具を使うかよりもまず患者が
どういった生活をしているのか
しっかり確認をしニーズを掴むということ。
この点が最も重要なポイントであると考える。
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Category: 環境

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福祉用具の対象 

介護保険によりさまざまな福祉用具が利用できる。
しかし福祉用具のは購入対象のものと
レンタル対象のものとに分かれ、
混乱してしまう事が多いのではなかろうか。
今回は購入対象のものとレンタル対象のものを
分類し記載していきたいと思う。

購入対象のものは
 ・腰掛け便座
 ・特殊尿器
 ・入浴補助具(入浴用椅子,浴槽内椅子,浴槽手すり,移乗台,
  洗い場すのこ,浴槽内すのこ)
 ・簡易浴槽
 ・移動用リフトのつり具部分

排泄に関わるものと入浴に関わるものは
購入対象となっている。
水が関わるものに関しては不潔になりやすく
レンタルは困難だという事からなのだろう。

レンタル対象のものは
 ・車いす(自走・普通・介護)
  (車いす付属品:クッション,電動補助,テーブル,ブレーキ)
 ・手すり(工事を伴わないもの)
 ・スロープ(工事を伴わないもの)
 ・歩行器
 ・杖(松葉杖,カナディアン,ロフスト,多点杖)
 ・特殊寝台
  (特殊寝台付属品:サイドレール,マットレス,
  ベッド用手すり,テーブル,スライディングボード)
 ・床ずれ防止用具(空気マット,エアゲル,シリコン,ウレタンマット)
 ・体位変換機 
 ・認知症老人徘徊感知器
 ・移動用リフト(床足・固定・据置き)

患者本人や家族のニーズを掴む事ができれば、
道具の購入やレンタルが可能だという
情報を提供する事ができる。
日頃から生活の事や日常会話を行う事で
これらの情報を的確に把握し
情報提供をすることが可能なのではなかろうか。
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Category: 環境

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福祉用具の選択 

<住宅改修編>

玄関で靴の着脱が困難
 →玄関台やステップ、玄関椅子

わずかな段差で転びそう
 →段差解消スロープ

家の中で体を支えるものがないと不便
 →手すり
  玄関、トイレ、台所、階段など
  移動する場所に。

階段の昇り降りが不安
 →滑り止め防止マット


<購入対象の福祉用具編>
~トイレ関連~
トイレまでの距離が長い
 →ポータブルトイレ

和式のトイレが使いづらい
 →取り付け式洋式便座

~入浴関連~
浴室で体が洗いにくい
 →シャワー椅子
浴槽に入るのが不安
 →取り付け式の手すり、移乗台
浴室や浴槽で滑らないか心配
 →洗い場すのこ、浴槽内すのこ、滑り止めマット
座ったままシャワーができれば
 →シャワーキャリー

<レンタル対象の福祉用具編>
~歩行補助具関連~
長距離歩けない、歩くのが不安
 →車いす
  乗り心地、座り心地、操作性

一人で歩いたり外出が不安
 →杖

足下がいつも不安定
 →歩行器
  室内外の用途により選択

段差を上がる事ができない。車いすが通れない
 →簡易式スロープ(工事を伴わないもの)

~ベッド関連~
自分で思うように起きる事ができない
 →特殊寝台
床ずれが心配
 →床ずれ防止用具、体位変換機
ベッドからの移動が大変
 →移動用リフト

このように何に困っているかで
選択する道具が変わってくる。
しかし本当に本人に合っているか道具かは
環境や患者の背景を
細かく確認していかなければわからない。
知識は相手のニーズと一致して
はじめて意味をなすのではなかろうか。
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Category: 環境

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プレゼンのポイント 

プレゼンテーションは非常に難しい。
人前に立つ事で緊張する。
うまくしゃべろうとしてから回る。
早口になる。相手の事を見る余裕がない。
スライドがごちゃごちゃしてしまう。
話し方がうまく行かない。
など多くの問題点が生じることが
苦手意識を高める原因となるのではなかろうか。
私もその一人である。
何度練習してもなかなかうまくならない。
今回は問題点を分析していきながら
プレゼンテーションについて記載していきたいと思う。

プレゼンテーションは
 ・言葉
 ・映像
 ・全身表現 
  を用いて展開していく。

言葉は字のごとくであるが
映像はスライドを用いて、
全身表現はジェスチャーを指す。
これらの表現はテレビ表現の手法と非常によく似ており、
いかに簡単で明確にわかりやすく表現するかが大切である。
プレゼンテーションとテレビとの違いは
何よりも相手との対話となる点である。
話しかけや問いかけがライブ感覚で得られるため、
より全身を使っての表現が有効になる。
そのため相手の立場に立って自分を客観視することが
これらを改善する上で必要不可欠になるのではなかろうか。

聞き手はプレゼンテーションから
 ・理解
 ・納得
 ・共感
 ・賛同 
    
を感じる事ができればそのプレゼンテーションは
成功したと言えるのではなかろうか。

まずプレゼンテーション全体を考えていくと
最初の3分で趣旨を伝える事がポイントになる。
( 30秒) テーマ   魅力的な動機付け
(2分15秒) メッセージ 趣旨を凝縮
(  15秒) 要旨    3項目程度に分類整理
この流れを始めに作る事で
これから話す内容に対する興味や関心。
聞き手の頭の構成の準備が行われる。

その後、持ち時間によって項目を3項目程度に分類し、
より詳しく話を進めていく。

最後には総まとめとしてメッセージを繰り返し、
まとめていくこととなる。

この3分がプレゼンテーションでは非常に大切であり
わかりやすく伝えるために必要な要約力になる。

プレゼンテーションでは情報を提供する訳だが
ニュースや番組を作る上で鉄則とされる言葉がある。
 something new    :新しい、珍しい、ユニーク
 something interesting :面白い、興味深い、話題性がある
 something useful   :役に立つ、ためになる、社会的に有用
こういった情報が一般的に価値が高く、ありがたく感じる。
要するに聞き手が興味を持つ情報となる訳である。
次はプレゼンテーションの要素の
言葉・映像・全身表現について個別に述べていきたいと思う。

1)加藤昌男:3分勝負のプレゼンテーション,NHK出版,2011言葉
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プレゼンの言葉 

プレゼンテーションでの言葉について書いていく。
プレゼンテーションで話すときの鉄則は
 ・結論を先に言う
 ・センテンス(文)は短く

これはわかりやすく表現するために必要で
文章と比べ言葉では短く伝える事で
相手に感銘を与えるメッセージを送る事ができる。

話す声については第一声は少し高めで。
4~5人目にめがけて届けるイメージを持つと
トーン高く、発音も明瞭になりやすい。
あまり堅苦しすぎる表現は聞き手に
緊張感を与えてしまうので
適度に話し言葉にしたり笑う場所を作ったりする。
本題に入る前の導入部分に
問いかけや言動を用いると聞き手の参加感も増してくる。

また聞き手が理解するには「スピード」と「間」の
2つの要素が必要になる。
聞き手の反応で
うなずきがあれば理解を示している。
さらに笑いや拍手があれば納得や共感なども
得られている可能性も高い。
逆に首をかしげるしぐさは
納得できていないのを示しており、
あくびや居眠りなどは
無気力になっている可能性が高い。

言葉の区切りに明確な言葉を使うと
メリハリができ聞き手も切り替えやすくなる。
まず→次に→最後に→まとめると
といった表現を用いる事が多いのではなかろうか。

また曖昧な表現は聞き手に不快感や違和感を与えやすい。
ちょっと、少し、多少   → どの程度(時間・距離)
まぁ、一応、とりあえず  → 態度を明確に
いずれ、あとで、のちほど → いつ。何日
けっこう、だいたい、かなり→ どの程度
いろいろ、たくさん    → どのくらい
~など、~とか      → 具体的に例を挙げて

言葉は聞き手に対して耳に伝える
非常に重要なメッセージである。
トーンや明瞭性、スピードや間。
言葉の区切りや使う言葉などの要素に分解できる。
自分のできているところと苦手なところを明確にすれば
改善点が見えてくるのかもしれない。

1)加藤昌男:3分勝負のプレゼンテーション,NHK出版,2011
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Category: 会話

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プレゼンの映像 

次に映像について
プレゼンテーションで使える道具として
スライドがある。
文字情報を映像にする事でメッセージ性を高め
より強い印象を持たせる事ができる。

物や人の関係は図表。
時間の変化はグラフ。
現実の風景は写真。
無機質な文字情報をこういったものに変換する事で
よりリアリティーを持ったメッセージとなる。

実際にスライドを作るときには
文字情報をいかに要約するかが大切になる。
要約をしていくには順序がある。
長い文章を映像にする場合、
まず文章の重要な部分にアンダーラインを引く。
次にアンダーラインを引いたものを
段落を変えたり並び替えて見やすくしていく。
最後にこれらの情報を先ほど説明したように、
物や人の関係は図表。時間の変化はグラフ。
現実の風景は写真。とわかりやすく変換していく。

また聞き手の目の動きは左から右、
上から下に移動する。
次の段落の左に戻る動きが自然である。
文字のレイアウトは
自然に行えることを意識して作っていくとよい。
その他の注意点としては
図は平面図より立体図の方が視覚的に理解しやすいが
グラフは立体にすると程度が
見えにくくなる点に注意が必要である。

また何よりもどういったメッセージを
伝えたいかが重要である。
漠然と「~について」というタイトルではなく
説明なのか報告なのか
呼びかけるメッセージを明確にする。
具体的には「院内の安全管理について」より
「感染予防のお願い」のほうが
より具体的で伝わりやすい。

耳からの情報以上に目からの情報は
直感的でインパクトがある。
文章<声<映像の順により
リアリティーをもって感じられる。
ライブだからこそより心に響かせることができる。
だからこそいかにシンプルに
明快に表現できるかが重要になる。

1)加藤昌男:3分勝負のプレゼンテーション,NHK出版,2011
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Category: 会話

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プレゼンのその他 

補足的なところを2点記載しておく。
まずはスライドのアニメーションから。
アニメーションを使う事で
スライドに動きが生まれる。
基本は穏やかな動きを使い、
協調したいここぞというときに
アニメーションを用いる。

基本的な切り替えは
「カット」「アピール」
穏やかな切り替えは
「フェード」「ディゾルグ」
変化を付けた切り替えは
「ワイプ」「プッシュ」「スライド」
「ストライプ」「バー」

文字や図表を加える時は
「ワイプ」「スライドイン」「アピール」
画面を切り替える時は
「フェード」「ワイプ」「スライドイン」「ディゾルグ」
ここでも聞き手は左から右に目を動かすので
ワイプは左から右に設定したり、
スライドインは右から飛び込むなど
左から文字が見えるよう工夫した方がよい。

もう一つはプレゼンの時の環境設定
スライド画面、手元、顔がすべて見える程度の照明。
スクリーンの右に立つ。
 右手:指示棒(もしくはポインター)
 左手:フリー
 胸にピンマイク
片手をフリーにする事で
ジェスチャーによる表現を行いやすくなる。
そのためピンマイクが有効である。

プレゼンはライブ感覚で目と耳にダイレクトに
情報を飛び込ませる事ができる。
だがその反面多くの情報を伝える事は難しくもある。
いかにリアルに近い環境を作り出し
いかに短く明快に伝えるかが非常に大切である。
私自身もプレゼンするときに表現のメリハリが不十分で
重要なポイントが絞りきれていないと感じる事が多々ある。
一番伝えたいメッセージが何なのか。
まず明確にし一番伝えたい事を
強調していくことができるように気をつけていきたいと思う。

1)加藤昌男:3分勝負のプレゼンテーション,NHK出版,2011
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Category: 会話

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仕事にやりがいを感じるとき 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com

今回は仕事でやりがいを感じるとき。
これは皆さんと共通するのではないだろうか。
対象の患者さんが喜んでくれたとき、
笑顔になった時、そして感謝されたとき。
というのがやりがいを感じる時だ。

これは自分のやってきたことが肯定された。
今までやってきた事が認めてもらえたなど
自分の療法士としての価値に対して
よい評価をしてもらったと考える事ができる。
知的労働は金銭的な報酬より
自己の価値に対する評価のほうが
やりがいを感じやすいと言われる。

患者さんは理学療法における効果を
理解したというだけでなく、
精神的にも満足したと言えるのではなかろうか。
これは療法士の治療技術のみが
この結果を与えたのではなく
患者さんに対する想いも精神的に
安定をもたらした事になるかもしれない。

うまくいったな。と予想どおりに効果が出せる事は
私の場合は3割程度かもしれない。
話を聴きニーズを読み取り、身体能力と機能の評価を行い
ターゲットとなる問題点を導きだす。
メインの問題のみで問題が収まる事はまずない。
他の周辺関節の影響が症状を引き起こしている事も多い他、
日常生活による姿勢や動作による悪化も関係してくる。
悪化があれば精神的にダウンし
そうなれば身体症状にも影響が波及して
問題をより複雑なものにしていしまうだろう。
常に変化し続けるカラダとヒト。
身体と精神をコントロールしていくためには
療法士のアプローチのみならず
本人のコントロールが最も大切である。
いかに的確に指導し最適な状態を自分で理解していくか。

エビデンスの少ない理学療法で効果を出すには
評価により手技の適応を見極める事が必要である。
きちんと評価を行い効果判定をしていく事ができれば
問題は明確になり指導も明確になる。
また信頼関係をしっかりと築くことと
精神的な安定感を考慮する事がそれにしっかりと
かみ合っていなければならない。

勉強する事、悩む事、毎日ものすごくたくさんあるが
それを一瞬でやってきて良かったと思える
患者さんの笑顔。
まずはこちらからしっかりとした笑顔で
受け止めていきたいものだ。
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MRI読影の基本事項 

MRIは画像所見では一般的になっているが、
さまざまな種類の画像や出力信号があり
療法士にとってもなかなか苦戦する事も多い。
ましてや就職すると
「これって基本的な事なのかな?
聞いちゃうのはちょっとヤバい??」
とか考えるといつの間にか
それ以上進めなくなったりする事も
多いのではなかろうか。

今回はMRI画像を見る上での
基本的な事項を記載していく。

1)T1強調像で低信号
 T2強調像で信号(例:脳脊髄液)である。
 液体の粘稠度が上がると、T1強調像での信号が上昇する。

2)炎症を含め、多くの病変は水と同じく、
 T1強調像で低信号、T2強調像で高信号

3)血流の速い部分(血管内)は無信号(例:脳動静脈奇形)である
 (この無信号域をflow voidという)。

4)石灰化無信号である。よって、CTの方が描出、発見に有利である。
 金属もT1、T2強調像いずれにおいても通常、無信号である。
 治療後の歯など粗大な金属がある場合には、アーチファクトが生じる。

5)出血は時間経過で生化学変化を反映して異なる。
 出血性脳卒中(脳出血、クモ膜下出血)の急性期ではCTの方が判読しやすい
 血腫の中の鉄イオンの変化により、経時的に信号の変化が起こる。

6)脂肪はT1、T2強調像いずれも信号を呈する。
 脂肪の他にT1、T2いずれも高信号を呈するものには、血腫粘液がある。

まずはよく用いられるT1、T2強調増と信号の種類。
ここを押さえることで画像の意味するものが
少しだけ理解できるのではなかろうか。
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Category: 画像診断

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早期離床の効果(アメリカ) 

今では早期離床は当たり前になっている。
術後早期でもリハビリテーションは開始され、
何よりも廃用症候群を予防することは
優先されて考えられるようになった。
早期離床の報告が最も早いのは
1899年アメリカRise1)
婦人か術後、早期離床を行った方が
早い段階で歩行が可能となるといったものであった。
しかしそのときには早期離床は考えられなかった時代で、
当然術後創離開等の合併症が生じるとも不反発を受けた。
その後、1940年代になってLeithauserが
早期離床の安全性を提唱。
その後早期離床の成功例が次々と報告される2-4)
第二次世界大戦中に医師や病床が不足した事により
早期離床の必要性も必然的に高まり、
その考えも広がっていく事になる。
1947年にリハビリテーション医学という新たな
医学分野として独立するとともに
離床の重要性は学問とともに広まっていく。

何でも新しい考えは既存の考えと反発が起こりえる。
しっかりとした結果が認められれば、
それが新たな真実として広まっていくのであろう。
今当たり前の事でも昔は失笑されていたこともたくさんある。
こうした先人たちの努力とともに積み上げられてきた
医学を私たちは人を助ける道具として
大切に扱っていかなければならない。

1)Rise E:Some radial changes in the after treatment
 of celiotomy cases,J.A.M.A.11899;33:454-456.
2)Leithauser DJ:Early rising and ambulatory activity
 after operation,Archiv.ofSurg.1941;42:1086-1093.
3)Blodgert JB et al:Early postoperative rising,Surg.
 Gynecol.and Obset 1946;82:485-489.
4)Cornell NW et al:Early mobilization of patients after
 major surgical procedures,Surg.Gynecol.and Obset
 1947;85:294-300.
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Category: その他

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早期離床の効果(日本) 

早期離床はアメリカでは1899年から
報告されはじめたが日本の場合は、
1910年に婦人科での成功症例が報告されはじめる1)
1961年には早期離床の定義を
「手術後早期に病床を離れ、歩行を開始すること」
と堺2)が提唱する。
1970年代以降から看護師中心に離床の考え方が広まり
1980年には理学療法士の世界からも広がっていく。
CVA、外科術後、虚血性心疾患でも
早期離床の重要性は叫ばれる。

1)田代義徳,荒井程吉:開腹術後の早期離床起立について,
 日本外科学会誌1910;11:140-141.
2)堺哲郎,武藤輝一:早期離床の問題,外科治療,
 1962;6:184-187.
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Category: その他

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側頭葉 

側頭葉(temploral lobe)
外側溝より下部になる。
外側は上・下側頭溝によって上・中・下側頭回、
大部分が側頭連合野になる。

上側頭回は
一次聴覚野(BA41,42)~角回(BA39)
優位半球は聴覚言語中枢(ウェルニッケ野)
 ・聴覚性短期記憶
 ・言語理解    の基盤となる1)
聴覚周辺野は言語性の情報処理に用いいられ
 ・言語理解
 ・文字の読解
 ・書字・発語   に関わる。
劣位半球はnon-verbalの認識に関わるとされる。
これは物体の視覚的な記憶の関係が深い。

前内側部では
後頭側頭溝の内側に側副溝がありその内側に
大脳辺縁系、海馬傍回(BA34,35,36)があり、
外側から内側に回り込むように存在する。
海馬傍回は記憶、認知、情動に関連し
くも膜下出血や頭部外傷などにより
損傷する可能性がある。
これにより一時的もしくは持続的な健忘症が
生じる事がある2)

1)Leff AP,et al:The left superior temporal gyrus
 is a shared substrate for auditory short-team
 memory and speech comprehension:evidence from 2010
 patients with stroke.Brain 132:3401-3410,2009
2)Kopelman MD:Disorders of memory.Brain 125:
 2152-2190,2002
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後頭葉 

後頭葉(occipital lobe)

後頂後頭溝の後方
 ・一次視覚野 V1(BA17)
 ・二次視覚野 V2(BA18)
 ・視覚連合野 V3(BA19)

網膜の視覚情報が外側膝状体で上下左右反転される1)
その後一次視覚野から二次視覚野で物体の解釈が行われ、
対象物を認知同定される。
その後視覚連合野において
それが何か?2)(What)
その視覚情報はどこか?3)(Where)
などの空間の位置関係を把握する。
それによりさらに複雑な視覚認識や空間認知を行う。

1)後藤文,他:臨床のための神経機能解剖学,pp42-43,
 中外医学社,1992
2)Gardner JL,et al:Contract adaptation and
 representation in human early visual cortex.
 Neuron 47:607-620,2005
3)Mishkin M:Object vision and spatial vision:two
 cortical pathways.TINS 414-417,1983
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視床 

視床(thalamus)
視床は間脳の一部であり、
大脳皮質に情報を送るハブ的な役割を果たす。
出血・梗塞の好発部位でもある。
嗅覚を除く感覚情報は知覚路を通って
視床に伝わり大脳皮質へと送られる。

中継点では
視覚情報は外側膝状体に送られ、
聴覚情報は内側膝状態に送られた後に
大脳皮質の感覚野に送られる。
また体性感覚は後腹側核
(後外側核、後内側腹側核)に送られる。

視床の障害では
 ・対側知覚麻痺(知覚減退)
 ・対側性脱力感
 ・運動失調
 ・対側の持続性の自発痛  

1)Herrero M,et al:Functional anatomy of thalamus
 and basal ganglia.Childs Nerv Syst 18:386-404,2002
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小脳 

小脳(Cerebellum)
小脳は虫部と皮質に分かれ深部に神経核が存在する。
平衡、筋緊張、随意筋などの運動調節に関わる。
大脳基底核と皮質連合野の連携にも関与1)しており、
 ・認知
 ・思考活動
 ・情動の制御 に関係する2)

よって小脳機能が障害された場合は
 ・実行機能の低下(不十分な計画・推論)
 ・非自己抑制的で不適切な行動
 ・視覚・空間認識の障害
 ・失文法
 ・プロソディ障害    などが生じる3)

1)Bostan AC,et al:The basal ganglia communicate
 with the cerebellum.Proc Natl Acod Sci USA
 107:8452-8456,2010
2)川村光毅:小脳と高次精神機能 皮質連合野と小脳の
 高次精神機能,pp27-36,分子精神医学7:27-36,2007
3)Schmahmann JD,et al:The cerebellar cognitive
 affective syndrome.Brain 121:561-579,1998
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大脳基底核 

大脳基底核は
 ・尾状核
 ・被殻
 ・淡蒼球
 ・扁桃核
 ・前障
に分類され錐体外路の働きを作り出している。
錐体外路の働きは
 ・自動・自発的な運動の制御
 ・未来の予測とともに不必要な行動の抑制
 ・運動開始と空間のワーキングメモリの順序プロセス1)
運動調節や認知、感情や動機付け、学習などの様々な
機能に関わっている。

1)Herrero M,et al:Functional anatomy of thalamus
 and basal ganglia.Childs Nerv Syst 18:386-404,2002
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線維束 

線維束は皮質の連絡をする経路であり、
皮質連絡路とも言う。
神経ネットワークに関わる。
以前は霊長類追跡研究に依存していたが
現在はfMRINIRSにより機能的側面が
DTI(拡散テンソル画像診断)や
DSI(拡散スペクトラム画像法)で
解剖学的側面が確認できるようになった1)。

連合線維は同側半休の皮質間を連結する線維束。
・short association fiberは隣接する脳回間を結ぶ。
・long association riderは各葉間を結ぶ2)。

交連線維
対側半球の皮質間を連結する。
脳梁は主要な白質線維束となる。
・脳梁前部(脳梁膝)は左右の前頭前野
・脳梁中部(脳梁幹)は左右の運動領域
・吻部は意味論的な情報の転送に関与3)
・後部(脳梁膨大)は視覚、触覚、聴覚器官情報の転送に関与。
脳梁離断症状が出現する場合は
優位半球側の手は
・意図的な動作の障害
・観念運動失行
・言語命令下における脳梁性失行
・失書4)
劣位半球側の手は
・構成障害
・左半側空間失認5)

前交連は側頭葉の下部を結ぶ部位。
記憶との関連が示唆されている。
(アルツハイマー型認知症、
前頭側頭葉変性症で優位に萎縮)

投射線維は大脳皮質と下位の脳
(視床・大脳基底核・脳幹・小脳)と
下位の脳と脊髄を結ぶ2つを指す。
重要なのは錐体路で一次運動野の下行線維で
脳内で統合された運動指令情報を
脊髄に運ぶ直接的な経路である。
身体機能との相関が非常に高いとされる6,7)

1)Conturo TE,et al:Tracking neuronal fiber
 pathways in the living human brain.
 Proc Natl Acad Sci USA 96:10422-10427,1999
2)Schmahmann JD,et al:Association fibre pathways
 in the brain:parallel observations from diffusion
 spectrum imaging and autoradiography.
 Brain 130:630-653,2007
3)Shimizu T:Motor cortical disinhibition in the
 unaffected hemisphere after unilateral cortical stroke.
 Brain 125:1896-1907,2002
4)宇野彰:高次神経機能障害の臨床:実践入門:小児から老人,
 診断からリハビリテーション,福祉まで,pp62-69,
 新興医学出版社,2002
5)武田克:高次脳神経障害:その概念と画像診断,pp250-262,
 中外医学社,2006
6)Stinear CM,et al:Functional potential in chronic stroke
 patients depends on corticospinal tract integrity.
 Brain 130:170-180,2007
7)Lindenberg R,et al:Structural integrity of corticospinal
 motor fibers predicts motor impairment in chronic stroke.
 Neurology 74:280-287,2010
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2012-01
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