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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2012年02月の記事一覧

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画像診断 MRI 2. 

拡散強調画像(DWI:diffusion weighted image)
 ・超早期から梗塞巣を描出(CTでは困難)
 ・虚血による細胞毒性浮腫で生じる水分の
  拡散異方性の異常を画像化。
 ・高信号域は死に至った虚血部位とされる。

灌流(かんりゅう)強調画像(PWI:perfusion weighted image)
 ・組織の微細な血流動態の変化を画像化できる
 ・PWIで示される範囲は虚血状態でいずれは死に至る組織
 ・DWIとPWIの差異(perfusion/diffusionミスマッチ)は
  虚血性ペナンブラ(ischemic penumbra)と言われ、
  再開通すれば梗塞を免れる。
  →血栓溶解療法の根拠

磁気共鳴血管撮影(MRA:magnetic resonance angiography)
 ・血管内を動くプラトンを高信号として
  描出することで血管を画像化する。
  流出速度が遅い場合や頭尾方向の血流は太い血管でも
  あたかも狭窄や閉塞のように描出してしまう。
  →血管開存の検出には3D-CTや血管造影(angiography)
  ※脳ドッグのガイドライン2008では
   MRA画像は立体視が可能な角度で回転させた
   連続画像が望ましいとされている。

拡散テンソル画像(DTI:diffusion tractography image)
 ・6軸以上の傾斜磁場MPG(motion probing gradient)
  を加えて水分子の拡散における方向性を確認
 ・白質内の異方性(FA値)を知る
  →脳白質病変の評価が可能
 ・仮想的に線維走行の画像化(fiber tracking)処理を行ない、
  錐体路等の走行確認や病巣との位置関係の把握が可能になる。

PTは神経学的所見に捉われ過ぎるが
脳卒中は血管病変に起因する疾患の総称であることを
もう一度確認する必要がある。
損傷した脳血管部位は支配灌流領域の影響を受けている。

現在よく用いられるNINDS IIIでは
機序を
 ・血管性
 ・塞栓性
 ・血行力学性
臨床カテゴリーを
 ・アテローム血栓性
 ・心原性塞栓性
 ・ラクナ性
 ・その他
部位による症候を動脈別に分類している。
詳しくは
NINDS
脳卒中の評価指標
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Category: 画像診断

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画像所見の必要性 

医師と療法士では画像所見の必要性が違う。
医師は
・出血の存在
・血栓溶解または血栓摘出術で
 治療できる内血栓の存在
・不可逆的な梗塞性の組織の存在と大きさ
・壊死組織の存在  
など緊急性に関わる事が大きい1)。

療法士は
・損傷の機序と損傷部位の把握
・リスクの把握
・機能障害の予測
・予後予測
など今後のアプローチに関わる事が大きい。

損傷部位を確認せずにアプローチを進める事は
暗闇を手探りで歩くようなものである。
画像から情報を得て神経学的所見を確認することは
暗闇に明かりを灯し、患者の状態をより
明確にしてくれるのではなかろうか。

1)Latchaw RE,et al:Recommendations for
 imaging of acute ischemic stroke:a scientific
 statement from the american heart association.
 Stroke 40:3646-3678,2009
2)日本脳ドッグ学会,脳ドッグの新ガイドライン作成委員会:
 脳ドッグのガイドライン2008,P40,響文社,2008
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Category: 画像診断

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身体運動の科学 

身体運動
ロボット・人間工学から発展した
運動学(Kinesiology)と
人間行動の理解から発展した
運動制御理論(Human motor control)に
に分類されるのではなかろうか。
運動制御理論は
第二次世界大戦後の米国で
通信と制御の工学(サイバネティクス)が
情報処理アプローチとして
変化したものとされている。

運動学は単純な線形システムとして捉えられ、
運動制御システムは複雑な
ダイナミカルシステムと捉える事ができる。
これら2つは現在のところ統合されておらず、
それぞれのどちらかの理論から考察される事が多い。
身体運動を表現する事の難しさは
こうした部分からも言えるのではなかろうか。
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Category: その他

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小脳2 

小脳は姿勢制御随意運動の調節
長年考えられていた。
1980年代半ばに
運動機能と前庭機能以外の認知にも
関与することが明らかになる。

系統発生学的には
大脳の約半分の面積であり、
大脳ほど機能局在は明確ではないが
機能区分は存在している。

・原小脳
・古小脳
・新小脳   に分類されるが
新小脳が認知機能と関連が深い。
霊長類で発達が著しい部分である。

解剖学的には
・虫部 :運動制御
・中間部:運動制御
・半球部:認知機能   に分類される。

出力系では
虫部では体幹の運動制御に関わる。
虫部→室頂核→脳幹網様体・前庭神経核→脊髄
の順で伝達されていく。
中間部では末梢の運動制御に関わる。
中間部→中位核→赤核→脊髄<赤核脊髄路>
中間部→中位核→運動野→脊髄<皮質脊髄路>
半球部では認知機能に関わる。
半球部→歯状核→視床外側腹側核
→運動前野・前頭前野・側頭葉の順で伝達される。

入力系
大脳・前庭の刺激は虫部に伝達される。
脊髄・大脳の刺激は中間部に伝達される。
大脳の刺激は半球部に伝達される。

大脳小脳神経回路では
大脳と小脳が相互に伝達される。
大脳皮質→橋核→小脳皮質→小脳核→視床→大脳皮質

小脳は大脳の半分の大きさでありながら
出力と入力の役割を持っている。
また運動制御だけでなく認知機能も関わるため
身体の運動と感覚ともに大きな役割を果たしている。
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メタボリックシンドローム 概要 

メタボリックシンドロームは
一度は耳にした事があると思うが
実際には何なのかはっきりわからないという人も
意外に多いのが実情だ。
メタボリックシンドロームは
内臓脂肪型の肥満がありなおかつ、
高血圧高脂血症高血糖のうち
2つ以上有するもののことを言う。
こういった状態は動脈硬化を進行させるのを
早まる事が指摘されており、
心疾患・脳血管疾患を防ぐためにも重要である。

内臓脂肪型肥満はインスリン抵抗性が起こるため、
高血圧、高血糖、高脂血症を誘発し
動脈硬化を促進する。
そして動脈硬化が心疾患や脳血管疾患を
引き起こしてしまうというものである。
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Category: メタボリックシンドローム

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メタボリックシンドローム 検査 

メタボリックシンドロームを確認するためには
いくつかの検査を行う。

動脈硬化の関係する4つの検査は
腹囲・血圧・脂質・血糖である。
(腹囲に関しては異論が多い。)
腹囲は男性85cm以上、女性90cm以上とされている。
正確にはCTにて内臓脂肪が100㎠以上とされる。
血圧130/85mmHg以上とされる。
一般的に内臓脂肪が多い人は血圧が高くなりやすい。
脂質は中性脂肪150mg/dl以上または
HDLコレステロール40mg/dl未満。
血糖は空腹時血糖100mg/dl以上または
ヘモグロビンA1Cが5.2%以上。
内臓脂肪はインスリンの抵抗性を上げる。

こうした検査によりメタボリックシンドロームが
確定される事になる。
メタボ=太っていると苦笑いになる事が多いが
脳卒中や心疾患の引き金にならないよう
しっかりコントロールしていく必要がある。
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Category: メタボリックシンドローム

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メタボリックシンドローム 特定健診 

特定健診は40~74歳で行われ、
リスクにお応じてレベル分けがされる。
レベルは
 ・異常なし
 ・予備群
 ・リスク高い
 ・要治療    の4つに分かれる。
異常なし、予備軍、リスク高い
患者の場合は「情報提供」
+「動機付け支援」もしくは「積極的支援」となる。
要治療の患者は「受診勧奨」となる。

情報提供では
適切な運動習慣
健康維持・増進に対する情報を提供する。

動機付けでは
自主的な取り組みができるよう
専門家とともに行動計画を作り、
6ヶ月後に効果判定をする。

積極的な支援では
動機付け支援と同上で
3ヶ月以上継続して支援を受け、
6ヶ月後に効果判定を行う。

ちなみに健診では摂取エネルギー収支を確認するため、
身長、体重、腹囲(基準:男85cm未満、女90cm未満)
過去の体重20歳と過去最高体重、
BMI(基準:25以上肥満、18.5~24.9普通、18.4以下やせ)
その他として職種、飲酒量(日本酒、ビール、焼酎)、
つまみの種類、喫煙(一日の本数)。

早期に障害の予備軍を発見し、
本人に意識してもらう事、
要するに予防が何よりも重要である。
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Category: メタボリックシンドローム

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メタボリックシンドローム 血管の障害 

血管の障害が始まっている場合、
肝機能、脂質、血圧から動脈硬化の状態。
血糖から糖尿病性微細血管障害を確認する。

肝機能
ALP(GPT)   :~30IU/l(基準値)
AST(GOT)  :~30IU/l(基準値)
γ-GT(γ-GPT) :~50IU/l(基準値)
家族歴の有無、治療中の有無を確認する。

脂質
中性脂肪     :~149mg/dl(基準値)
LDLコレステロール:~119mg/dl(基準値)
HDLコレステロール:40~80mg/dl(基準値)
家族歴の有無、治療中の有無を確認する。

血糖
空腹時:~99mg/dl(基準値)
ヘモグロビンA1C:5.1%
75g糖負荷検査、妊娠時の尿糖陽性の有無、
家族歴の有無、治療中の有無を確認する。
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Category: メタボリックシンドローム

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メタボリックシンドローム 組織の障害 

動脈硬化が進んでいくと血管狭窄
虚血性変化また血管壁の抵抗増大が生じる。
こうした変化は体の組織に対し
様々な障害を生じさせる事になる。

血管狭窄・虚血性変化の場合
虚血性心疾患、脳血管疾患が生じやすくなる。
虚血性心疾患は心電図を確認し、
脳血管疾患(脳梗塞・脳出血)では
画像所見で確認する。
動脈閉塞で壊死組織があれば壊死部を切断
せざるえない事もある。

血管壁の抵抗増大の場合
 ・尿タンパク
 ・微量アルブミン量(基準:~29mg/g)
 ・クレアチニン(基準:~1.19mg/dl)
を確認し腎不全があれば人工透析を行う。
また血管壁の抵抗性増大も
脳血管疾患の原因になる。

糖尿病性微細血管障害も組織障害の原因になる。
眼底検査で糖尿病性網膜症の有無を確認する。
(放っておくと失明の原因となる)
また足は糖尿病性神経障害にともない、
壊死を起こす事があり足切断の原因になる。

メタボリックシンドロームで怖いのは
その後の動脈硬化の進行。
様々な病気を引き起こし、
それらの病気の治療も併用していく事になる。
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Category: メタボリックシンドローム

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メタボリックシンドローム 内臓脂肪 

内臓脂肪は
・食べ過ぎ
・飲み過ぎ
・運動不足 などの不健康な生活習慣で
たまってしまう。
内臓脂肪はビジュアルだけでなく様々な問題を生じる。
 ・インスリンが効きにくくなる(インスリン抵抗性増大)
 ・インスリンが大量に分泌され脂質異常が生じたり、
  血圧が高くなったりする(高インスリン血症)
 ・インスリンが効かない状態が続き
  食後の血糖が高くなり下がらない。
内臓脂肪がたまってしまうと脂肪細胞から
アディポサイトカインという
生活活性物質のバランスが崩れる。
 ・悪玉物質が分泌
 ・血圧を上げる
 ・血糖を上げる
また善玉菌を減らしたり働きを悪くしたりもする。
体重を5%減少すると検査数値は改善。
体重1kgは腹囲1cm。
1ヶ月に1~2kg減少の減量を目指すと良い。
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Category: メタボリックシンドローム

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メタボリックシンドローム 国民栄養検査 

メタボリックシンドロームの
2004年厚生省の国民栄養調査1)では
40~74歳のメタボリックシンドロームが
強く疑われる者    男25.4% 女10.0%
予備軍と考えられる者 男26.0% 女9.6%
と言う結果が出ている。
これは男性が2人に1人。女性が5人に1人となり
男性の方が2~4倍高い。
これは冠動脈疾患の発症の男女比と一致する。

女性の場合は40歳代で急増し60歳でピークになる。
これは閉経による女性ホルモンの減少の関与が示唆される。

メタボリックシンドロームによる合併症は
虚血性心疾患の発症・脂肪のリスクが2~3倍高い。
また糖尿病のリスクも約3~7倍高い2,3)

1)平成16年国民健康・栄養調査結果の概要
 http://www.mhlw.go.jp/houdou/2006/051/h0508-la.html
2)Nakanishi n,et al:Components of the metabolic
 syndrome as predictors of cardiovascular disease
 and type 2 diabetes in middle-aged Japanese men.
 Diabetes Res Cin Pract 64:59-709,2004
3)Wilson PW,et al:Metabolic syndrome as a precursor
 of cardiovascular disease and type2 diabetes
 mellitus.Circulation 112:3066-3072,2005
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Category: メタボリックシンドローム

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メタボリックシンドローム 生活習慣の改善 

メタボリックシンドロームは
内臓脂肪の蓄積によるインスリン抵抗性
高血圧糖尿病高脂血症を引き起こす。
それにより様々な病気が生じるとともに、
動脈硬化が進行すると心疾患脳血管疾患
引き金になるというものである。

治療ターゲットになるのは
内臓脂肪の蓄積とインスリン抵抗性の時期で
この時期に生活習慣を改善する事ができれば
病気が生じるリスクを減少する事ができる。

生活習慣は具体的には
過食と運動不足そして喫煙が影響する。
適切な食事適度な運動禁煙
生活習慣改善には不可欠な要素となる。

目安としてわかりやすいのが体重である。
内臓脂肪は皮下脂肪と比べ食事や運動による
反応が生じやすい。
体重減少と腹囲減少により
アディポサイトカイン分泌の減少が
報告されている。
3~6ヶ月で体重5%downを目標にするとよい。
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Category: メタボリックシンドローム

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メタボリックシンドローム 食事療法 

食事療法では
最も手軽でわかりやすい
カロリー計算を用いることが多い。

摂取カロリーは身体活動と身体の状態で決まる。
適正体重あたり20~30kcal/kgが一般的。
(肥満の場合はもう少し低く設定することもできる。)
※適正体重(kg)=身長(m)×身長(m)×22

具体的な内容としては
制限するものとして
・炭水化物
・単糖類
・飽和脂肪酸
・トランス型脂肪酸

摂取を心がけるものとして
・複合糖類
・一価不飽和脂肪酸
・n-3族多価不飽和脂肪酸
・食物繊維 20~30g/日

習慣
・早食い
・満腹まで食べる
・偏食
・間食
・まとめ食い
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Category: メタボリックシンドローム

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メタボリックシンドローム 運動療法と禁煙 

運動療法の効果として
 ・内臓脂肪の減少
 ・インスリン感受性の改善
 ・心肺機能の改善
 ・筋力向上
 ・ストレスの軽減
運動の種類は
 ・有酸素運動(散歩、水泳)
 ・最大心拍数の50%前後の強度
 ・一日30分を週3回以上
時間がとれない場合は
通勤や家事などで身体活動を増やす。

また喫煙は動脈硬化の危険因子になる。
禁煙をする事で年齢性別に関係なく
死亡率と血管イベントを抑制することが
報告されている1)。

1)Critchley JA,Capewell S:Mortality risk reduction
 associated with smoking cession in patients with
 coronary heart disease;a systematic review.
 JAMA 290:86-97,2003
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Category: メタボリックシンドローム

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国家試験間近! 最後の追い込み方法は? 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com
今回のブログテーマは
国家試験間近! 最後の追い込み方法は?
私の場合、国家試験前はそわそわして
あまり頭に入ってこなかったと思う。
過去問も暗記してしまい
反射的に答えを覚えてしまって役に立たなくなっているし。
まとめノートを作ったり、
体調管理を特に気にしていたと思う。

やはり最後は良いイメージを作っていくことだろうか。
本番ではどうしても難しい問題でパニックになってしまう。
みんながとれる問題さえとれていたら
平均点はとれるので合格はできるはず。
難しい問題は潔くスルーして「解ける解ける」と
頭で念じていくことだけ。

直前では解ける自分をしっかりイメージして
精一杯力を出していけばいい。
大丈夫。今までやってきたことはきっと力になっている。
自分の力を信じてぶつかってけばいい。
さあ勝負だ!!
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Category: ブログテーマ

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療法士にとって最も必要なもの 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com

療法士は人と関わる仕事。
そしてその相手に対して関わることで
心や体が良い方向に変化することが大切だと思う。
その中で大切なのは人としての器だと私は思う。
それは自分自身が未熟だからとくに感じるのだが。

器というのは相手をどれだけ受け止めることができるか。
他人が相手の心や体に介入するのだから
信頼関係がないとまず無理でしょう。
そこには相手の価値観をまず認めることから
始めなければならない。
相手のことをたくさん把握しても
それを受け止める器がなくては
相手を受け止めることはできない。

また器がないのに無理して相手に何かしようとすると
緊張したり不安になったりカッコつけたり
ごまかしたり、ストレスがたまったりしてしまう。
療法士になりたての頃は
なんとか他のセラピストに負けないように
背伸びをしてしまう。
ただ表面的なものだけでは
長い年月を経験された患者さんには
簡単に見透かされている。

自分の価値観はしっかり持つことは大切だが
その価値観は人に押し付けるものではない。
相手が自分と相反する価値観であっても
それを否定することはできない。
相手を受け入れる器とはそういったものではなかろうか。
しっかりした価値観を持ちブレないからこそ
相手にあわせることも平気になるのではなかろうか。

多くの経験をしてきた患者さんにとって私たちのできる
アドバイスはたかが知れているのかもしれない。
しかし患者さんの声にしっかり耳を傾けることで
自分の療法士としての知識や経験が
どこか役に立てるのではないだろうか。

いろいろな人の話を聞き、たくさんの本を読み、
多くの価値観を理解することで
相手にあった治療やアドバイスが
はじめて生かされるのではないだろうか
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Category: ブログテーマ

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これからの医療 

高齢社会になり慢性的な疾患の患者が増えている。
身体の障害の改善のみでなく、
機能の維持や向上、環境整備や
日常生活のアドバイスなど
療法士の役割も多岐にわたる。

これからは週・月単位の短期治療Cureだけでなく
月・年単位の長期治療Careの必要性も言われている。
長期治療では患者の身体のみではなく
患者だけの世界(物語)を重視したNBMが必要である。
NBMはNarrative-based Medicineの略で
患者の対話を重視することで個人・社会的背景などの
数値化できない評価が大切となる。

「どうアプローチすればよいか」という
治療者側の目線だけでなく、
患者が「求めているものは何か」という
患者側の目線が重要である。

患者が求めているものは
 ・何が悪いのか?
 ・どのくらいで良くなるのか?
 ・何をすれば良いのか?
 ・何をしてくれるのか?
問題部位と病期、そして治癒日数。
患者自身が気をつけるところと
治療者が手助けするところ。
こういった部分がわからず予測がたたないため、
患者は不安になっている。
こうしたことをきちんと情報提供した上で
アプローチを行えば安心し患者の能動的な
治療参加が望まれるのではなかろうか。

これからの医療は治療成績という
医療者主体の指標だけでなく
患者の高い満足度と第三者の納得する医療が
望まれていく。

科学的根拠に基づいたEBMというSienceと
患者の物語を主体としたNBMというArt。
これらが融合した医療こそ
これからの望まれる医療ではなかろうか。

EBMについて
物語を大切にする医療
EBMと科学的根拠
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Category: その他

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日本の3大死因と最新治療 

日本の3大死因はご存知だろうか?
2009年の人口動態調査の死亡者数(厚生労働省)では
 1位 がん    34万人
 2位 心疾患   18万人
 3位 脳血管疾患 12万人
となっている。
がんは1981年から日本の死因のトップであり、
2人に1人ががんになり、3人に1人ががんで死亡している。

こうしたがん治療は年々進歩している。
現在の最新のがん治療では
集学的治療や治療の個別化。
大きく切り取られる方法から
機能を温存する縮小手術に変化している。

肺がんでは胸腔鏡下手術やPDTが
先進医療で認可されている。
胸腔鏡下手術では胸腔鏡を使い
縮小手術を行ない侵襲が少なく行える。
またPDTは低出力レーザー治療といい、
手術できない中心型の肺がんを治療することが可能である。
消化管ではEMR・ESDがある。
内視鏡治療で早期の消化管がんに有効である。
先進医療の中でもとりわけインパクトが強いのが
ロボット手術のダヴィンチではなかろうか。
開腹手術や腹腔鏡下手術より安全性と確実性が勝る。
ロボットが自動で手術をするわけではなく、
ロボットハンド的なもので精細な処置が可能になる。
先進医療で混合診療が可能になったとはいえ
手術費用はものすごく高い。
手術費用が約70~300万円で
ある病院では胃癌手術が200万円で
患者さんの負担は109万円。
通常の腹腔鏡手術では150万円だが
患者さんの負担は9万円程度。

これからロボット手術は
どんどん浸透していくと考えられるが
これらの金額的な問題は
大きな壁になるのではなかろうか。
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Category: 医療

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先進医療 

医療技術はどんどん進化を遂げ、
今まで困難とされていた病気の特定や
治療が可能になってきている。
そこで先進医療が注目を浴びている。

国が「先進医療」承認しているものに関しては
混合診療が可能になり診察や検査、薬などは
保険診療で行うことができ先進医療については
自己負担になる。
国の「先進医療」の承認がない者に関しては
全額自己負担になるため、診察や検査、薬すべてが
保険適応外になり高額なお金が必要となる。

先進医療対象の治療法は2010年11月1日時点では
119種類あり低侵襲で早期の社会復帰をめざし、
研究が進められている。

こうした先進医療には厚生労働省の承認が必要になる。
この承認を得るまでの仕組みがなかなか複雑である。
まずは動物などで実験する非臨床試験からスタートする。
その後臨床研究として大学や医療機関で研究されるか、
臨床試験として企業主導もしくは医師主導で治験を行なう。
(薬事法による規制あり)
その後製造販売承認を得て、PMDAによる審査を行う。
PMDA(Pharmaceuticals and Medical Devices Agency)とは
独立行政法人医薬品医療機器総合機構で
医療品の品質、有効性および安全性を
治験前から承認までの指導・審査をするところである。
そしてこれらを通じた後に厚生労働省による承認が得られる。
こうした流れの中で日本の医薬品、医療機器の審査の時間は
海外と比べ非常に長いことが指摘されている。


早急で積極的な治療も大切だが安全面も重要な課題である。
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Category: 医療

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がんの治療 

がんの治療では手術療法の他に
薬物療法と放射線療法がある。

手術療法はがんの切除がメインになる。
できるだけ傷を小さく体表を傷つけないように
配慮し行われる。CTやMRIによる
早期発見が大切である。
極力最小限の切除にするために
センチネルリンパ節生検がある。
がん細胞から最初にたどりつく
リンパ節を生検し転移がなければ
温存が可能だと判断ができる。
内視鏡では体を切らなくてよくなり、
手術支援ロボットも一役かっている。
肺がんではレーザーが有効なことも
手術侵襲を少なくするためには大きい。

薬物療法は薬物でがんをやっつける。
がん細胞のみに選択的に働く薬物が
日夜研究されている。
従来の抗がん剤を多剤併用し、
投与間隔や投与経路を工夫することで
効果が上がっている。
またこれにより副作用も減少している。
その他ホルモン療法や分子標的薬といって
がん細胞に選択的効果的に
作用する薬物も活躍している。

放射線療法はがんを焼いてしまう。
強いエネルギー量で狙いを定めることが重要だ。
部位により様々なものがあるが
先進医療が用いられるものとしては
舌・上咽頭・食道・乳では小線源治療が用いられる。
体の内部からピンポイントでがんに放射線を当てる。
ヨウ素125小線源永久挿入や
高線量イリジウム照射などがある。
また骨がんにはストロンチウム骨転移疼痛緩和療法がある。
注射で痛みをやわらげることが可能だ。
一部先進医療のものでは
肺・肝臓・膵臓・前立腺において
定位放射線治療(サイバーナイフ)が用いいられる。
頭蓋内外でも患部にピンポイント照射できる。
先進医療の認定でないものでは
前立腺、子宮に対して
IMRT(強度変調放射線治療)がある。
腫瘍の形に合わせて放射線に強弱をつけることができる。
また粒子線治療(陽子線治療・重粒子線治療)では
がんに放射線を集中して当てることができる。
先進医療のものではがん細胞を選択的に
治療することができるものが多い。

またこれらの手術療法・薬物療法・放射線療法
患者やがんの性質によって個別化して
様々なバリエーションで行うことも多い。
例えば術前薬物療法では
薬物療法でがんを小さくしておいて
手術をする方法の他、放射線薬物療法といって
放射線と薬物療法を療法行う方法もある。
また遺伝子検査によってがんの性質の分類や
薬の感受性と副作用の予測も
ある程度可能になってきている。
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Category: 医療

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血管疾患の治療 

血管は物質の輸送網であり
体のライフラインである。
よって血管が障害されれば
脳・心臓・腎臓などの血管の影響の強い
臓器が障害を受けてしまう。
高血圧の影響を受けやすく、
心臓高血圧高脂血症の影響を受けやすい。
また腎臓高血糖による影響を受ける。
血管は喫煙との関係も大きく、
喫煙習慣は血管に影響を与え障害を誘発する。

血管疾患は段階的に進行していく。
まず第一段階は高血圧・高血糖・高脂血症
が出現する。いわゆるメタボリックシンドロームだが
これらは無症状のまま進行するため気付きにくく、
サイレントキラーとも呼ばれる。
第二段階になると動脈硬化が進んでくる。
 1.プラーク(粥状)の付着
 2.はがれる際に血管傷
 3.回復のために血小板増加
 4.血栓の形成      といった変化が生じる。
第三段階になると実際に血管が詰まってしまう。
脳が詰まれば脳梗塞、心臓が詰まれば心筋梗塞である。
心臓は狭くなった(冠動脈・冠状動脈)状態を狭心症、
詰まった状態を心筋梗塞という。
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心臓治療 

心臓の治療では
プラークが多い場合、石灰化している場合、
血管の狭まりや詰まりがある場合で
対処が変わってくる。

まずプラークが多い場合。
エキシマレーザーを用いる。
レーザーでプラークを蒸散する。
このレーザーの波長は血管を
傷つけない波長に設定されているため
安全に行うことができる。

次に石灰化がある場合。
ローターブレーダーを用いる。
人工ダイヤモンドドリルを15~20万回/分で削る。
熟練したカテーテル技術が必要になり
認定施設のみ行うことが可能である。

最後に血管の狭まりや詰まりがある場合。
経皮的冠動脈形成術
(PCI:Percutaneous Coronary Intervention)
が用いられる。
方法はバイパス手術とカテーテル治療がある。
バイパス治療
心臓を止め人工心肺を用いるオンポンプと
心臓を動かしたまま行うオフポンプがある。
血管をバイパスにつなげるのだが
用いられる血管は
 ・内胸動脈(胸骨の裏)
 ・大伏在静脈(体表の皮膚表在を走る)
 ・橈骨動脈(肘から手にかけて走る)
カテーテル治療
足の血管からカテーテルを入れ、
冠動脈でバルーンを膨らませ血管を広げる。
再狭窄が起きないよう金網(金属ステント)を留置する
ステント留置術も併用する。
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脳疾患 

脳疾患では脳梗塞・脳出血・脳塞栓に対する
治療について述べる。

脳梗塞では現在行われているものでは
t-PA血栓溶解療法がある。
t-PAはtissue Plasminogen Activatorで
詰まった血栓を溶かす物質(組織プラスミノゲン活性因子)
を使用する。3時間以内に施行できるかがポイントとなる。
3時間以内に施行するためには
発症2時間以内に病院に到着することが必要である。
(1時間は検査や準備などに必要)
3時間以上を超えると大量のt-PAが必要になるが
大量投与は脳出血のリスクが上昇してしまう。

次に脳出血について。
脳出血では再出血と出血後の腫れを防ぐことが重要である。
腫れは3日-2週間でピークとなる。
抗浮腫剤を用いるがそれにより
高血圧と低血圧のコントロールをすることが重要になる。

最後に脳塞栓について。
脳塞栓は加齢などにより洞結節の働きが減少し、
心房が不規則に拍動を起こす心房細動が生じる。
血液が規則的に送りにくくなることで
血液が淀み血栓が生じる。
この血栓が脳の細い血管に詰まることで発症する。
抗血小板薬としてワーファリン(ワルファリンカリウム)で
血液を固まりにくくするなどの治療を行う。

また血栓の中にはアテローム血栓症
ATIS(Athero thrombos I S)というものがある。
動脈硬化が起こってくると血管壁にプラークができる。
プラークとは異常な突起物でその中には、
アテロームという脂質が存在する。
血管内を血液が流れることでそのプラークに
刺激が加わりプラークが破綻する。
そのときにプラーク内にあるアテロームが
外に漏れだし血栓として血行を阻害する。
これをアテローム血栓症という。
冠動脈や脳のアテローム血栓では
アスピリン(アセチルサリチル酸)や
プラビックス(クロピドブレル)が用いられるが
その他ではプレタール(シロスタゾール)も使われる。
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高血圧 

高血圧は動脈硬化を促し、
心臓腎臓にダメージを与える。
脳卒中心臓病のリスクを上昇させる。

高血圧に関わる因子としては
喫煙とストレスが上げられる。

血圧は収縮期血圧と拡張期血圧に分かれるが、
収縮期血圧は心臓の収縮で弁が開き血圧が高くなった状態。
拡張期血圧は心臓の拡張で弁が閉じ血圧が低くなった状態を指す。
血圧は車から受ける道路の負担と例えることができる。
血管が狭ければ負担は大きくなり、
血管が広ければ負担は小さくなる。

高血圧によるリスクは様々あるが、
脳動脈・細動脈・脳底動脈に影響すれば
脳梗塞、脳出血、くも膜下出血。
頸動脈で脳梗塞。
胸部動脈で動脈瘤。
腸骨動脈で下肢の血行障害、慢性動脈閉塞症。
大腿動脈膝窩動脈で大腿動脈閉塞症。
冠動脈で狭心症、心筋梗塞。
腹部大動脈で動脈瘤。
網膜細動脈で眼底出血。
腎動脈・腎細動脈で腎硬化症
が生じる。
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高血圧の治療 

高血圧の治療は2段階ある。
第一段階は生活習慣の修正。
第二段階は薬の使用である。

第一段階の生活習慣の修正
減塩:塩分は血圧を高める。1日6g以下。
減量:4~5kg減少で血圧5~10mmHg減少。
運動:有酸素、血管拡張、リラックス
節酒や禁煙

第二段階の薬の使用
利尿剤と血管拡張剤の2つがある。
利尿剤は塩分や水分を尿で排出するため
結果的に血圧が減少する。
血管拡張剤は血管の収縮を抑える。
カルシウム拮抗剤、ACE阻害薬などがある。

薬の種類
利尿剤
尿量を増やしナトリウムを減少させ
血圧を減少させる。
・ナトリックス
・ラシックス
・ダイアート
・アルダクトンA
・フルイトラン

ACE阻害薬
血管を収縮させるアンジオテンシン2が
作られるのを抑えることで降圧を図る。
・コナン
・ロンゲス
・タナトリル
・レニベース
・カプトリル

ARB
アンデオシン2の働きを遮断する
・プロプレス
・ディオバン
・ミカルディス
・ニューロタン

Ca拮抗剤
血管を拡張させて降圧を図る
・アダラート
・ノルバスク
・バイロテンシン
・アテレック
・サブレスタ
・ヘルベッサー
・ニバジール

α遮断薬
交感神経のα作用を遮断。
血管拡張で降圧を図る。
・カルデナリン
・エブランチル

β遮断薬
心臓の働きを抑えることで降圧を図る
・デノーミン
・セロケン
・メインテート
・インデラル
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糖尿病の概論 

炭水化物を消化するとブドウ糖が作られる。
ブドウ糖はグリコーゲンという
エネルギー源に変わり肝臓に貯蓄される。
またブドウ糖は血液にも流れ、
膵臓ランゲルハンス島のβ細胞がインスリンを分泌し
筋肉や脂肪細胞にブドウ糖は取り組まれる。
しかし血液中のブドウ糖が減らなければ
膵臓やブドウ糖を受け取る細胞に
問題が生じる。

血中のブドウ糖上昇が長く続くと
嘔吐・脱水が起こりその後、
呼吸の乱れ・悪心・頭痛が生じ
昏睡状態になる。
これをケトアシドーシス昏睡と呼ぶ。

糖尿病は1型と2型に分類される。
1型糖尿病はβ細胞が何らかの原因で破壊。
インスリンを分泌しなくなる。
糖尿病の1割に認められ、
若い人に多く前触れがない。

2型糖尿病はブドウ糖を受け取る細胞が
インスリンの刺激に反応しにくくなる。
β細胞の機能が低下して
インスリン分泌が鈍くなる症状も含む。
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2型糖尿病の生活習慣と経時的変化 

糖尿病の多くはこの2型糖尿病である。
この2型糖尿病では生活習慣の
関係も大きいとされている。

飲酒・喫煙・肥満・筋肉量の低下が生じると、
代謝異常、血糖上昇により膵臓がフルパワーで
活動しなければならなくなる。
過剰な糖に対してSOD酵素が取り込まれ、
抗酸化作用も低下する。
膵臓疲労、活性酸素大量発生、
抗酸化能力低下の悪循環。
これらの影響により糖尿病が進行し、
合併症の発症や悪化が生じる。
最悪の場合は糖尿病合併症により
失明・人工透析・下肢の壊死による切断、
脳梗塞・心筋梗塞になってしまう。

無症状で進行していく糖尿病。
そのため生活のコントロールが難しい。
自分だけは悪くならないと思うのが人間である。
習慣を変えることは非常に難しい。
なんらかの理由をつけてついそのままにしてしまう。

習慣を変えるためには
嫌な刺激気持ちよい刺激が必要。
痛みも何もない糖尿病は嫌な刺激が少ない。
医者や家族に叱られる程度であろう。
それ以上の快感が得られるのならば
それくらいのリスクは受け止めてしまうだろう。
習慣を変えることによる気持ちよい刺激とはなんだろうか。
同じように医者や家族に褒められることも
気持ちよい刺激かもしれないが
快感の感じ方は個人差がある。
自分自身が習慣を変えることによって
どのように良い刺激を解釈するか。
そういった点で本人の力は大きいのかもしれない。
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臨床で感じること 

臨床で感じることをいくつか書いてみる。

1.セラピストはまず患者中心に考えなければいけない。
 セラピストも人間です。やはり自分のことが一番になってしまうのは
 むしろ当たり前のこと。だからこそこのことを意識するのは
 きれいごとではなく大切なことだと思う。

2.治すのは患者である。
 損傷の治癒は細胞による修復であり、セラピストが治している訳ではない。
 筋や関節のこわばりは徒手操作で一時的にこわばりが軽減し、
 痛みの軽減があるが時間とともにもとに戻ってしまう。
 負担をコントロールするための動く量や動き方を助言することが大切である。

3.手助けは適度な量で
 アプローチの強度は症状の強い時は軽く、症状の軽減とともに増加させる。
 ただ「2.治すのは患者である」で述べたように
 セラピストのアプローチだけでは治ることはない。
 かといって自分でどうにもならない状態で手助けしなければ
 回復はうまくいかない。
 飢えている人に釣った魚をあげるか、魚のつり方を教えるか。
 先のことを考えない善意で釣った魚をあげるばかりだと、
 いつまでたっても自分では魚を釣ることはできない。
 待つことや魚をもらう方法ばかりに気持ちが向いてしまう。
 また飢えて今にも死にそうな人に
 つり方を教えていても身に付くことは難しい。

4.心がよくなければ体はよくならない
 痛みを感じるのは脳である。また脳は痛みを作ることもできる。
 交感神経優位、末梢血管の収縮、筋の緊張、辺縁系の過剰発火。
 不安がある限り痛みを作る要素は残ってしまう。
 また不安があれば理性が働かず、
 どんな生活が症状を悪くするのか
 考えることが難しく、自分はどうなってしまうのか?
 いつになったら良くなるのだろうか?
 などと精神的に追いつめられてしまう。

患者が主体的に治すよう、あくまで手助けすること。
適切なアドバイスをすることで安心と納得が得られて
はじめて状態をコントロールすることができる。
セラピストがカリスマになることを求めるのではなく、
患者をカリスマにすることこそ
私たちがするべき仕事なのではないだろうか。
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2型糖尿病の合併症 

糖尿病の合併症では3大合併症が知られている。
糖尿病性神経症、糖尿病性網膜症、
糖尿病性腎症の3つである。

糖尿病性神経症は発症直後から起こる。
手足のしびれ、低体温、多汗、便秘・下痢、
勃起不全、生理不順などがある。

糖尿病性網膜症では発症数年で起こる。
網膜に走る細い血管から出血する。
失明することもある。

糖尿病性腎症は病気の進行とともに悪化していく。
(15~30年後)腎臓の尿を作り出す機能が低下。
老廃物が血液に入り込んで体内を循環する(尿毒症)。
腎臓が正常の2~3割の機能になると腎不全と診断。
この状態でも自覚症状はほとんどない。

その他感染症にかかりやすくなったり
脳梗塞、心筋梗塞のリスクが増加する。

1型糖尿病はインスリン注射がメインの治療になるが、
2型糖尿病は食事・運動・薬物の3本柱が基本となる。
薬物療法では2000年代後半にGLP-1関連製剤
Glucagon-Kike Peptide-1が使用されて
効果が実証されている。
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2012-02
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