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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2012年05月の記事一覧

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療法士が外国語を学ぶ必要性は? 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com
療法士が外国語を学ぶ必要性について。
言葉が喋れるにこしたことはないと思う。
グローバルなのは言葉に限ったことではないと思う。
様々な文化を認めるということは
様々な価値観を認めるということ。
自由や個人を重要視する今では
様々な文化を認めるということは非常に大切である。
リハビリテーションにおいても
本質的な部分になることは言うまでもない。

何がよいか悪いかを既成概念で考えない柔軟性。
こういった視点は海外に行くことで
学びとる頻度は多いのかもしれない。
ある国では雨が降ったら
学生が学校を休むという話を聞いたことがある。
それは傘を持ってないから。
でも傘は買わないらしい。
理由は雨はまた止むから。
傘は買う必要がないというもの。
これを聞いて日本人は本当に真面目だなと思った。

考え方やしぐさ、マナーや時間の概念、
様々な違いがある。
こういったことを直に感じることで
自分の当たり前だったことが当たり前ではないことに
気付けるのではなかろうか。
今まで行った国はグアム、オーストラリア、台湾、
ニューカレドニアだったかな。
もっと文化の違う国に言ってみたいな。

言葉に関してはこれから技術の進歩を期待している。
近い将来、翻訳機は格段に
精度が上がるのは間違いないだろうし
そっちに頼ればいいかなと思っている。
文献もパソコンで翻訳できるし、
訳本もずいぶん早く発売されるようになった。

私は外国語を学ぶというより
外国を学ぶということが
もっと大切なのではと思う。
当然日本のことをもっと
学んでいくことも大切である。
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他職種との連携の秘訣 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com
私は雑談にあるのではと思う。
雑談はどちらかというと悪いイメージが多いが、
仕事をする上で相手を知るってことは
とても大切なことだと思っている。

相手を知る上で雑談はとても大切で、
雑談の中からその人の価値観や考え方、
優先順位や最近のトピックスなど
多くのことを知ることができる。
また仕事という外の人間でなく、
プライベートという内の部分が見えることで
どんな仕事を得意とするか。
どんなことが苦手か。嫌なことは何か。

そういったことがわかった上で仕事をすると、
嫌なことを頑張ってしていることに気付いてあげれるし、
どういったことを手伝えばよいのか
フォローすることも見えてくる。
またそういう関係ができれば自分が頼む時も
頼みやすくなり連携もしやすくなるのではないでしょうか。

仕事は人間同士で行うもの。
業務だけでなく人との連携があり
お互いが協調することでよりミスを防いだり、
大きな結果を得ることができるのかもしれません。

「最近調子どうですか?」
「髪型変えたんですね?」
「お子さんの受験もうすぐですね。」

さりげない一言に相手のことを気遣えるように
意識しているところです。
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視診による頸部の所見 

視診により頸部や胸部の観察で
ある程度の予測を立てることができる。

気管の偏位がある場合は
胸腔内肺気量を反映しているので
左右の偏位は無気肺(偏位側)の可能性を示唆している。

気管短縮がある場合は
COPD(肺気腫タイプ)を示している。
気管短縮は胸骨頸部上縁より甲状軟骨下線までが
1~2横指以内を指す。

頸部の緊張鎖骨窩の陥没
呼吸器疾患特有の所見である。

また
頸動脈の呼気時のみの怒張吸気時の虚脱
1秒量<0.7Lが予測される。
吸気時の胸鎖乳突筋の緊張亢進
1秒量<1.0Lが予測される。
吸気時の中斜角筋の緊張亢進
努力肺活量<1.0Lが予測される。
吸気時の鎖骨上窩の陥没
1秒量<0.7Lが予測される。

このように視診から肺機能の
大まかな予測をすることができる。

宮城征四郎:問診および理学療法所見のとり方,
呼吸器病レジデントマニュアル第3版.
医学書院;2000,pp8-11
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呼吸音の異常の意味 

胸部聴診で異常が現れたとき
それが何を意味しているのか。
その内容を知ることができれば
理解することも容易になるであろう。

胸部聴診における異常では
呼吸音に異常(大きさ・長さ)がある場合、
呼吸音が本来の聴取部位以外から聴こえる場合、
副雑音が聴こえる場合がある。

まず呼吸音に異常がある場合から説明する。
正常呼吸音に異常が生じる場合、
肺胞呼吸音や気管支呼吸音が減弱または消失する。
また呼気の延長が生じることもある。
これらは肺胞内や気道内に
気流があることを示しているので
換気に異常があることが示唆される。

次に呼吸音が本来の聴取部位以外から
聴こえる
場合について。
肺胞呼吸音は肺胞内のうず流により発生。
肺野の直上でしか聴取されない。
また気管支呼吸音は気管内の乱流により発生、
気管支内の直上でしか聴取されない。
これらが聴取部位以外から聴こえる場合は
肺内が空気でなく、音を伝達する水成分で
置き換えられていることが示唆される。
これは音の伝達の特徴が関与する。
空気は音を伝達しにくく、
水は伝達しやすいというものである。
これらが関与する場合は肺炎・無気肺・胸水など
水成分が関与していることが考えられる。

最後に副雑音が聴こえる場合について。
副雑音自体が肺内外の異常を示している。
4つある各種ラ音の特徴と発生要因を考えれば
病態の理解に繋がる。

呼吸音の異常にはそれぞれこのような意味があり、
なぜ異常なのか?どうしてそうなるのかを知ることで
呼吸音について理解がぐっと深まるのではなかろうか。
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Category: 内部障害

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胸部の触診 

胸部を触診する際にまず大切なのは
全面用手接触(total contact)である。
胸を触るときに手のひら全体で
包み込み全体が均等な圧になることである。
両手で自分のほっぺたを
手のひらで触るような触り方となる。
これにより胸部の運動を邪魔しないのと
検者の手からの感覚も入りやすくなる。

触る部位は上葉・中葉舌区・下葉である。
触診する情報としては
 ・呼吸数
 ・胸部の可動性(左右差)
 ・ラトリング
   中枢気管内の分泌物の貯留
   ブツブツとした振動を感じる
 ・声音振盪・胸壁振盪
   声を出すことで振動が増強したり減弱する。
   振動の増強
    →肺気腫・塊状肺炎
   振動の減弱
    →気胸・無気肺・胸水
手から感じる情報からも
これだけ多くの情報を拾うことができる。
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胸部の打診 

胸部の打診は胸壁から
深さ約5cm以内の情報を確認できる。
空気水の含量を推測する。
打診により
肺と周囲組織の境界、
横隔膜の高さと動き、
肺や胸腔内の状態を知ることができる。

打診音はよく使うのは3つ。
「ポンポン」という清音(共鳴音)。
同じ「ポンポン」だが音が少し高い
鼓音(過共鳴音)。
あと一つは「ビンビン」という
濁音である。
音の違いを練習で確認するには
第二肋間
 →清音(共鳴音)「ポンポン」
左胸部下部の胃泡のある部位(トラウベの三角)
 →鼓音(過共鳴音)「ポンポン(高い)」
大腿
 →濁音「ビンビン」

次にそれぞれの音質と
予測される病態を説明する。
清音(共鳴音)の音質は低いピッチで共鳴する。
正常肺野の打診音で適度な含気が示唆される。
鼓音(過共鳴音)の音質は低いピッチで
太鼓を叩いたような音である。
腹部ガスや気腫肺・気胸など過度な含気が
あることを示唆する。
また濁音の音質は高いピッチで鈍く重い音である。
心臓・肝臓・横隔膜など音の響きにくい
水成分が多いところで鳴るのが特徴。
含気量が低下しており、
無気肺、肺炎、胸水、胸膜肥厚などが示唆される。
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視診による胸部の所見 

胸部でも観察により
ある程度の病態予測を立てることができる。
(あくまでも予測ということを忘れてはならない)

胸部は胸郭による運動性を反映する。
胸郭はともに上方に動くが
上部は前方に下部は外側に動くのが特徴である。
上部胸郭は前上方に動き
ポンプハンドルモーションと呼ばれる。
下部胸郭は外上方に動き
バケットハンドルモーションと呼ばれる。

視診では変形と左右差、運動性を確認する。
まず変形では脊椎と胸郭の変形を確認する。
ビア樽状胸部、漏斗胸、鳩胸、側彎症、
亀背、突背など様々あるが
拘束性換気障害を示唆する場合がある。

呼吸時の胸郭運動の左右差では
障害側の運動性が減少することが多い、
非障害側は代償的に運動性が増加する。

胸郭運動の減弱や消失は
閉塞性換気障害を示唆することがある。
上部胸郭のポンプハンドルモーションが
消失した場合は一秒量<0.7L
予測一秒量<40%、最大呼気流量<2L
が予測される。
また下部胸郭のバケットハンドルモーション
が消失した場合は
一秒量<0.7Lが予測される。
Hoover徴候が出現する場合も
一秒量<0.7Lが予測される。
ちなみにHoover徴候は
吸気時に胸郭下部が内側に移動する
奇異性運動のことである。

宮城征四郎:問診および理学療法所見のとり方,
呼吸器病レジデントマニュアル第3版.
医学書院;2000,pp8-11
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聴診の手順 

聴診では毎回決まった手順で行うことが必要である。
そうすることで正常呼吸音の異常
正常呼吸音が本来の聴取部位以外から
聴こえる場合
の判別が容易になる。

それでは手順に関して述べる。
1.チェストピースを手で暖める。
2.できるだけ肌に直接当てる。
3.前胸部・背部・側胸部を上から下へ
 左右交互に比較し聴取する。
 (移動は呼吸終末のタイミングで)
4.吸気と呼気の相を確認したら
 1~2呼吸ずつ聴取。
5.途中で異常を感じても手順通りで行う。
 再度異常部位に戻り詳細に評価する。

チェストピースはベル型と膜型があるが
膜型のほうが呼吸音を聞くのに優れている。
(高いピッチの音が聞きやすい)

聴診では肺音で正常呼吸音と副雑音を確認する他、
換気の状態や気道の狭窄、分泌物の貯留を確認する。
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正常呼吸音の分類 

正常呼吸音は
気管呼吸音気管支呼吸音
肺胞呼吸音に分類される。

気管呼吸音では
声門が発生源である。
音は荒く・大きく・高い。
吸気:呼気=1:1、
音は呼気の方が大きい。

気管支呼吸音では
太い気管支での乱流が発生源である。
吸気:呼気=1~3:1で呼気の方が若干大きい。
肺胞呼吸音に比べて大きく高い。

肺胞呼吸音では
肺胞内に空気が流入する際に生じる。
音は最もソフトで弱く低い。
吸気:呼気=3:1で吸気の方が大きく、
呼気は短く弱く低い。
音が小さい場合他の肺野より
換気が低下している疑い。

気管呼吸音と気管支呼吸音は
呼気の方が音が大きく、
肺胞呼吸音は吸気の方が音が大きい。
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副雑音 

副雑音は肺内の「ラ音」と肺外のものに分かれる。
呼吸ケアでおさえておくべき副雑音は
 ・rhonchi(ロンカイ)
 ・Wheeze(ウィーズ)
 ・coarse crackle(コースクラックル)
 ・fine crackle(ファインクラックル)

ラ音に関しては
連続ラ音気道の狭窄を示唆する。
比較的中枢側なら
→rhonchi
区域気管支~亜々区域気管支では
→Wheeze

断続性ラ音では
気道内の分泌物の破裂で
→coarse crackle
閉塞していた末梢気道の再開通で
→fine crackle
の2点が出現する。

ラ音は気道の狭窄か分泌物の関係か
中枢側か末梢側かで変わってくるのが特徴である。
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肺音分類の特徴 

呼吸音は正常では
気管呼吸音・気管支呼吸音・肺胞呼吸音が
通常通り聴取可能である。
異常では
呼吸音の減弱・消失、呼気延長、
肺胞部分の気管支呼吸音化が生じる。

副雑音では
ラ音(肺内より発生する副雑音)
 連続性ラ音(気道の狭窄、呼気>吸気)
 Wheeze・笛(様)音・高音性連続性ラ音
 区域から亜々区域気管支の気道閉塞
 「ヒューヒュー」「ピーピー」と聴こえ、
 延長した呼気で聴取されることが多い。
 気管支攣縮、粘膜の浮腫・腫脹、分泌物などによる
 気道内の狭窄によるもの。
 rhonchi・いびき(様)音・低音性連続ラ音
 中枢性の気道閉塞
 「グーグー」「ガーガー」と聴こえる
 wheezeと機序は同じだが発生源が中枢側
 呼気・換気とともに聴取される。

 断続性ラ音(気道の開通や分泌物、呼気<吸気)
 coarese crackle・水泡音・荒い断続性ラ音
 比較的中枢側の気道内分泌物の破裂
 「ブツブツ」「ボコボコ」と低調で吸気のはじめから
 呼気にかけて聴こえる。
 急性咳嗽を行わせると減弱・消失し聴取部位が変化する。
 fine crackle・捻髪音・細かい断続性ラ音
 閉塞していた末梢気道が吸気終末に再開通
 「パリパリ」「パチパチ」と高調で吸気終末が
 最も聴取しやすい。
 間質性肺炎や肺線維症の下肺野で明瞭。
 強制咳嗽させても変化ない。

その他
肺膜摩擦音
Hamman's crunch sign、leathery crepitationなど
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聴診のポイント 

毎回同じ手順で行う。これにより
正常呼吸音の異常(大きさ・長さ)や
正常呼吸音が別部位から聴取される場合の
判別が容易になる。

また副雑音に関しては聴診とともに
疾患名や合併症、画像所見と主治医のコメントなど
病態とともに確認していく。

臨床では正常呼吸音の異常や正常呼吸音が
別部位から聴取される場合、また副雑音がある場合
などが混在していることが多い。
他にも2つ以上の副雑音や正常呼吸音が
混ざっていることも多い。

急性期や重症の患者の場合は
背中の聴診は重要である。
背部は下側肺障害として問題が
起こりやすい部分である。
背側の肺区域ではS6、S10で
自重や腹部臓器の圧迫を受けやすいことが
問題となるためである。(特にS10)
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呼吸障害の把握と予後予測 

迅速なフィジカルアセスメントを行うことで
呼吸障害の把握と予後予測が可能となる1)
重要な指標として以下の6項目が挙げられる。

1.呼吸数30回/分以上
2.脈拍数120回/分以上、または70回/分以下
3.吸気時の斜角筋収縮の触知
4.呼気時の腹壁の緊張
5.呼吸停止を伴う不規則な呼吸パターン
6.従命困難な意識レベルの低下
 (呼吸検査が不可能なレベル)

これらの6つの項目があるが、
そのうち2項目該当
50~90%が予後不良と言われる。
これは人工呼吸器離脱不可または
死亡を意味する。
3項目該当で57%が死亡。
これは補助呼吸が必要である。

要するにこれらの項目は予後予測に関連する
重要な指標となる。

1)Pardee NE,et al:Bedside evaluation of
respiratory distress.Chest.1984;85:203-206
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呼吸音の異常と原因疾患の特定 

肺胞呼吸音の減弱・消失
 換気低下・消失を示す
 →左右差なし 慢性閉塞性肺疾患
  左右差あり 無気肺、横隔膜麻痺
 振動音の肺から胸壁への伝達障害
 →左右差なし 肥満
  左右差あり 胸水貯留、気胸、胸膜肥厚

異常な部位で気管支呼吸音の聴取
 肺実質の含気低下に伴う気管支呼吸
 音の伝達亢進
 →気管支炎・肺炎
  無気肺
  肺線維症
  大きな空洞性病変

呼気延長
 気道狭窄(気道異物や腫瘍・癌)
 閉塞性換気障害(慢性閉塞性肺疾患、喘息)

連続性ラ音(Wheeze、rhonchi)
 気管支喘息、気道狭窄(異物や肺がんなどの腫瘍性病変)、
 慢性閉塞性肺疾患、肺水腫、びまん性汎細気管支炎

断続性ラ音
 水泡音(coarse crackle)
 肺炎、気管支拡張症、慢性閉塞性疾患、肺水腫、
 びまん性汎細気管支炎
 捻髪音(fine crackle)
 肺水腫、間質性肺炎(肺線維症)、健常高齢者

胸膜摩擦音
 胸膜腫瘍、胸膜炎

1)坂東政司:肺の聴診.講義録.呼吸器学.メジカルビュー社;2004
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各種病態と対応するフィジカルアセスメント 

正常肺
 視診  :正常
 気管偏位:なし(正中位) 
 呼吸音 :肺胞呼吸音
 副雑音 :なし(ときに高齢者で呼気時の捻髪音)
 打診音 :清音
 振盪音 :正常
 音声聴診:なし

気管支炎
 視診  :呼吸補助筋の緊張亢進
      ビア樽状胸部
頚静脈の怒張
      呼吸数増加
      口すぼめ呼吸
    Hoover徴候陽性
 気管偏位:なし(正中位) 
 呼吸音 :肺胞呼吸音
 副雑音 :水泡音(吸気初期)
      ときに連続性ラ音
 打診音 :共鳴音から過共鳴音
 振盪音 :正常
 音声聴診:なし 

気管支喘息
 視診  :呼吸数増加
      起坐呼吸
    呼吸補助筋の緊張亢進
      Hoover徴候陽性
 気管偏位:なし 
 呼吸音 :肺胞呼吸音
 副雑音 :笛様音
 打診音 :共鳴音から過共鳴音
 振盪音 :源弱
 音声聴診:なし

気管支拡張症
 視診  :正常、浅い頻呼吸
 気管偏位:なし 
 呼吸音 :肺胞呼吸音
 副雑音 :水泡音(吸気中期)
 打診音 :清音
 振盪音 :正常
 音声聴診:なし

胸水貯留
 視診  :患側の胸郭運動低下
 気管偏位:健側に偏位 
 呼吸音 :気管支呼吸音/消失
 副雑音 :胸膜摩擦音(貯留部直上のみ)
 打診音 :濁音(体位で変化)
 振盪音 :消失
 音声聴診:あり(貯留部直上のみ)

コンソリデーション(肺炎など)
 視診  :浅い顎呼吸
      患者の胸郭運動低下
 気管偏位:なし
 呼吸音 :気管支呼吸音
 副雑音 :水泡呼吸音(吸気時)
 打診音 :濁音
 振盪音 :増強
 音声聴診:あり

気胸
 視診  :患側の胸郭運動低下
 気管偏位:健側に偏位
 呼吸音 :消失
 副雑音 :なし
 打診音 :鼓音(過共鳴音)
 振盪音 :消失
 音声聴診:なし

肺気腫
 視診  :呼吸補助筋の緊張亢進
      ビア樽状胸部
頚静脈の怒張
      呼吸数増加
      口すぼめ呼吸
    Hoover徴候陽性
 気管偏位:なし(正中位) 
 呼吸音 :肺胞呼吸音減弱
 副雑音 :なし
 打診音 :鼓音(過共鳴音)
 振盪音 :減弱
 音声聴診:なし 

肺線維症
 視診  :胸郭運動性低下
 気管偏位:なし 
 呼吸音 :気管支肺胞呼吸音
 副雑音 :捻髪音(吸気終末期)
 打診音 :清音
 振盪音 :正常から増強
 音声聴診:なし

無気肺
 視診  :患側の胸郭運動低下
 気管偏位:患側に偏位
 呼吸音 :気管支呼吸音/消失
 副雑音 :なし
 打診音 :濁音
 振盪音 :消失
 音声聴診:あり
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パルスオキシメーター 

簡易ですぐに使える。
また時間的なモニタリングが可能である。
うまく測定することができない場合、
いくつか考慮する点がある。

パルスオキシメーターは赤色光と赤外光を
センサーで受けることで測定している。
ヘモグロビンは酸素の結合の有無によって
吸収度が異なるのでその透過や
反射を測定しているのである。

そのため体動、圧迫、光の干渉などの要因で
エラーが生じることがある。
それぞれの対処法について記載する。
体動では動きの少ない部分に装着するか、
絆創膏などで固定をする。
圧迫では絆創膏などが圧迫する場合は
強く巻きすぎない。また測定部位を変える。
光の干渉では毛布や布で光を避ける。

また使う上でSpO2を理解しておくことも重要である。
SpO2酸素と結合したヘモグロビンの割合
経皮的酸素飽和度と呼ばれる。
また動脈血の酸素分圧PaO2と呼ばれるが
PaO2は動脈血を採決して分析しなければならないので
SpO2を用いてPaO2を予測する。
PaO2はSpO2が減少すると同じように減少するのだが、
PaO2の振れ幅は大きいので注意が必要である。
若年健常者動脈血では
SpO2 98%でPaO2 97Torr
老年健常者動脈血
SpO2 95%でPaO2 80Torr
呼吸不全に値する人
SpO2 90%でPaO2 60Torr
チアノーゼ出現する値と正常な静脈血
だいたい同じぐらいで
SpO2 75%でPaO2 40Torr

Torrは血液中に含まれる酸素や二酸化炭素の量を表す単位。
ここでは酸素の量を表している。
このようにSpO2がわずかに変化しても
PaO2は大きく低下していることを
理解しておく必要がある。
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呼吸器疾患の段階的アプローチ 

呼吸器疾患であっても状態により
アプローチは変わってくる。
呼吸障害があればポジショニング
体位排痰法からスタートとなる。
これは障害肺区域を上方にした
体位が基本となる。

一側性肺障害の場合は病変上側の側臥位。
びまん性・両側性の場合は
半座位(ヘッドアップ)をとる。
下側肺障害では腹臥位や
前傾側臥位(シムス肢位)をとる。

これにより循環・呼吸状態が
改善する場合は続行。
悪化する場合は別のポジションで行う。
離床開始基準を満たし、全身状態が良好なら
離床し座位・立位・歩行と段階的に進めていく。
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呼吸器疾患の他覚症状と自覚症状 

離床をスタートしたり運動量が増加した際は
他覚症状と自覚症状をおく必要がある。

他覚症状では視診と呼吸パターン、
呼吸数などに異常が確認する。
また慢性呼吸不全の場合は低酸素に慣れて、
自覚症状に乏しい場合もあるので
パルスオキシメーターを用いる。
ただSpo2高値でも頻呼吸や努力呼吸のこともあり、
ひとつの評価のみに頼りすぎず、
いくつかの評価から総合的に判断する。

自覚症状ではめまい、吐き気、疼痛の他
息切れや疲労感などを聴取する。
息切れや疲労感はボルグスケールを
用いるのが一般的である。
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旧ボルグスケール 

旧ボルグスケールは主観的な自覚症状を
0~20点で表してもらう。
具体的には
20 もうだめ
19 非常にきつい
18
17
16
15 きつい
14
13
12
11 楽である
10
9 かなり楽である
8
7 非常に楽である
6
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修正ボルグスケール 

現在修正ボルグスケールもよく用いられる。
修正ボルグスケールは0~10点で表現してもらうので
より数値的な表現が容易になる。
修正ボルグスケールは
10 非常にきつい
9
8
7 かなりきつい→すぐ終了
6
5 きつい
4 ややきつい
3 ちょうどいい
2 弱い
1 かなり弱い
0.5 非常に弱い
0 何も感じない

となる。自覚症状は患者自身が体の状態を
知ることができる指標であるが、
他覚症状との剥離が生じることも少なくない。
このあたりは注意すべきところとなる。
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運動療法の開始と離床のチェックポイント 

呼吸器疾患がある場合、運動療法開始や
離床のタイミングは難しい。
早い段階で進めていくことは後々の廃用症候群を
予防するためには重要だが、リスク管理もはずせない。
日々症状が変化する患者の場合も、
迷うところである。

具体的なチェックポイントを以下に示す。
チアノーゼ出現、呼吸補助筋の緊張亢進、呼吸数増大、
呼吸困難感、めまい・ふらつきの出現などである。
これらは他覚的症状として容易に確認できる。
また収縮期血圧の低下、喀痰貯留・喀出困難、
SPO2の低下とパルスオキシメーターの
脈波検知不可なども重要である。
これらが出現するかどうか否かや程度を確認する。

また再評価としてこれらを確認しておくことが
症状の改善や悪化を見る一つの目安となる。
またその他に呼吸パターンや喀痰量や色、性状、
ボルグスケールや症状出現時の運動強度などを
加えて確認する。
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呼吸器疾患の対処例 

呼吸器疾患では場合によって様々なアプローチがある。
それは疾患名でアプローチの方法が変わるのではなく、
評価により具体的な症状の原因を知ることが必要である。
また程度によってもアプローチは変わるので
疾患名のみにとらわれるのではなく症状と程度を
確認し合わせて解釈する必要がある。

アプローチはDrやNsサイドで行うことと、
PTサイドで行うことに分かれる。
しかしそれぞれがどのようなことを行っているか
知っておくことは大切である。
DrやNsサイドでは気管支拡張剤や血管拡張薬、
非侵襲性人工換気などがある。
PTサイドでは呼吸筋トレーニングや運動療法があるが
呼吸コントロールとしては易呼吸姿勢、
呼吸介助手技呼吸、口すぼめ呼吸の指導がある。
また酸素投与や酸素流量増量の場合は
肺痰手技とともに呼吸介助手技や気道内吸引、
自動周期呼吸法、ACBTなどが用いられる。
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Category: 内部障害

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循環器の問診・視診・触診 

問診ではコミュニケーションは可能か?
質問に適切に回答できるかを確認する。
意識状態とともにせん妄があるのかのヒントになる。
せん妄は心拍出量低下による
脳血流の不足の疑いも示唆される。
訴えが多い、何度も同じことを言う、
落ち着きがないなどはせん妄の可能性があるため、
注意深く観察する必要がある。

視診では患者の様々な部分を観察する。
心臓外科では創部周囲の観察はもちろんだが、
心拍出量低下を示す左心不全と
右心不全を確認することができる。
左心不全が疑われる場合は、
唇や顔面のチアノーゼや痰の増加、呼吸苦などが
症状として現れやすい。
右心不全が疑われる場合は、
頚静脈の怒張と浮腫が症状として出現しやすい。

触診ではForrester分類の応用を用いることができる。
 1:乾燥し暖かい   肺うっ血(-)末梢循環不全(-)
   →経過観察
 2:暖かく湿っている 肺うっ血(+)末梢循環不全(-)
   →利尿・血管拡張薬
 3:乾燥し冷たい   肺うっ血(-)末梢循環不全(+)
   →輸血・輸液
 4:冷たく湿っている 肺うっ血(+)末梢循環不全(+)
   →強心薬・血管拡張薬・IABP(大動脈バルーンパンピング)

心係数の上昇は皮膚が暖かくなり、
肺動脈入圧の上昇は皮膚の湿り気が増加する。

1)妙中信之:集中治療における循環管理,HEART nursing
 2000;13(11):58-65.
2)岡田健志・末田泰次郎:術後12時間の呼吸・循環管理,
 ここだけはおさえておきたい心臓術後12時間のケアポイント.
 HEART nursing 2005;18(6):72-76.
3)外須美夫:呼吸・循環のダイナミズム.真興交易医書出版部;
 2001,pp228
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Category: 内部障害

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循環器のアセスメント 

循環器とは血液を全身の臓器に
循環させる機能である。
血液を拍出させる心臓
血液配分と心臓への環流調節をする血管
システムとしての内圧の維持をする循環血液量
これらの3つによって循環器の機能は構成される。

離床や運動療法の開始にあたって
循環器が安定しているかは非常に重要である。
新機能データが安定していることが重要であるが、
臨床では
・脈拍・血圧の日内変動が少ない。
・脈拍・血圧が体位変換で大きく変化しない。
・不整脈がコントロールされている。
この3点が重要である。

次に異常が生じるときに生じるリスクについて述べる。
循環器機能の低下で生じることでは
心原性ショックがある。
心原性ショックとは心筋の収縮力が減少した状態であり、
特徴的な症状として
虚脱、蒼白、冷汗、呼吸障害、脈が触れないなどの
特徴的な症状がある。

低心拍出量症候群では
左心機能が低下した状態であり、
血圧・脈圧・脈の低下、末梢温度低下で中枢温度上昇、
尿量減少、肝機能障害、不穏、尿量減少などが生じる。

また循環血流量異常では
血流量が低下する場合と血流量が増加する場合がある。
血流量が低下する場合は
出血量増加、末梢血管の拡張、尿量増加、浮腫、
体腔内の体液の滲出がある。
モニターではSvO2の低下、心拍出量の低下、
血圧低下、頻脈などがある。
血流量が増加する場合は
血圧の若干増加(血管抵抗の減少)、心拍数の減少がある。
モニターでは動脈圧波形の幅が広いのが特徴である。

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運動連鎖という動きの芸術 

運動は単一関節で動くのではなく、
多関節の動きで生じる。
しかしながら四肢・体幹の運動連鎖の
確立した理論はない状態であり
それぞれが理解することは困難と
なっているのではなかろうか。

運動連鎖で有名なのは1992年Groppelの
キネティックリンクシステム1)ではなかろうか。
正常な運動連鎖は足、下腿、股関節、腰部と胸部、
肩、肘、手がドミノの様にまたグラデ-ションの様に
滑らかに連動していく。
痛みや可動域制限などのなんらかの障害があった場合、
それらの関節の中の連鎖が欠如することがある。
また運動が生じない関節に対して近隣関節が
過剰な運動性を生じさせれ連鎖の乱れが生じることもある。

これらの運動連鎖が正常に機能するためには
筋・関節が単純運動を生じさせる機能が
必要なのはもちろんのこと、
姿勢制御による活動も外すことはできない。

足からの運動連鎖が体幹、肩甲骨、手と繋がり、
手の連鎖が肩甲骨、体幹と繋が足に繋がる。
こうした一連の流れが運動連鎖と呼ばれ、
鎖の様に運動のうねりを作り出し
環境と相互作用を起こしている。
これにより人間の動きは滑らかに
無駄なく効率よく働き、強さとしなやかさの
両面を兼ね備えた連続性に達することができる。
これは動きの芸術ともいえるのではなかろうか。

1)TODDS,ELLENBECKER.監修 山本利春:
CKCエクササイズ.NAPI limited
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Category: その他

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歩行の運動連鎖 

歩行時にも当然運動連鎖は生じている。
立脚前期から中期では
 ・第1中足骨は屈曲
 ・足部外返し(内反)
   (横足根{ショパール}関節;
斜軸で回内、縦軸で回外)
 ・遠位脛腓関節では腓骨の挙上・内旋・開
 ・下腿の内旋
 ・股関節の内旋
 ・骨盤の前傾
 全体的に内旋方向に連鎖していく。

立脚中期から後期では
 ・第1中足骨は伸展
 ・足部内返し(外反)
   (横足根{ショパール}関節;
    斜軸で回外、縦軸で回内)
 ・遠位脛腓関節では腓骨の下制・外旋・閉
 ・下腿の外旋
 ・股関節の外旋
 ・骨盤の後傾
 全体的に外旋方向に連鎖していく。

連鎖の動きが小さい場合、
機能障害が軽度であれば声かけや、
軽い誘導で修正が可能である。
声かけでは例えば立脚前期から後期の
内旋方向に誘導したい場合は
内果を意識してもらうようにする。
「内くるぶしを少し意識して下さい。」
や内果を指差し「ここを少し意識しといて下さい。」
などが有効である。
なぜ内果を意識させるかというと
内果は普段意識することがない場所なので
過剰な筋収縮を押さえることができるためである。
軽い誘導では何度か他動で目的方向に動かしたり、
自動運動をしてもらうという方法がある。

機能障害が著明な場合は
連鎖が欠如していたり連鎖の乱れ生じる。
こういった場合は関節機能障害の改善
軟部組織のアプローチを行う必要がある。
機能障害を改善したあとで運動連鎖につなげていく。
機能障害が著明な状態で運動連鎖を形成する場合は
より高度なテクニックが要求されることになる。
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Category: 運動連鎖による影響

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社会の変化と患者の求めるもの 

臨床でここ最近よく気がつくことは
患者の要望が変化してきていることである。
「以前は前より良くなったわぁ」という言葉が多く、
悪い状態が少しでも改善することで
良しとされることが多かった。
説明も論理的に説得することで
クリアできていたことも多かった気がする。

ここ最近では今まで通りの変化を出せたとしても、
「もっと完全に良くなる方法はないの?」という
声が増えてきている。
説明で説得するだけでは満足度はなかなか上がらず、
患者に合わせて納得する話し合いの必要性を感じる。
(当然、治療技術や説明などの不十分さも
考慮してなければならないが)

これは社会的な変化の要因も大きいと考えられる
情報社会になることで情報がクローズな状態から
オープンな状態になり一般の国民も多くの情報を
手に入れることができるようになった。
医学という難しい分野でもマスコミのわかりやすい説明により
様々な情報が公開され、様々な疑問も持ちやすくなった。
また人権意識の高まりも大きいと考えられる。
医者や上の人の言うことは絶対というパターナリズムは
現在ではかなり薄らいできている。
それぞれの個性が尊重され、
自ら選択肢を選ぶことができるようになった。
こうしたことにより患者はより
本音を言いやすくなったのではなかろうか。

これは医療従事者として真摯に受け止めるべきところである。
患者の潜在的ニーズがより表面化しているので
より多様化したアプローチや説明が要求される。
これは一見難易度が高くなったと感じるところも多いが、
ポジティブにとらえることもできる。
以前の患者は受動的な「おまかせします。」
という声が多かったが、
能動的な声に変化している。
「どうなっているのか?」
「いつよくなるのか?」
「どこまでよくなるのか?」
「どうすればいいのか?」
「何をしてくれるのか?」
こうした声は患者自らが状態を把握し、
自分がどうすべきかという意識の現れでもある。
患者が自らの体と心と向き合い、
自分の力で前に進もうと努力し
医療従事者がそれを具体的に患者に伝え
サポートする体制を取りやすくなっている。
リハビリテーションの本来あるべき姿に
少しずつ近づいてきていると言っても
過言ではないのではなかろうか。
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Category: 哲学・思想

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社会の変化と療法士の意識の変化 

理学療法士は専門的な知識を元に
患者にアプローチをしていく。
この専門的な知識というのが科学的根拠にも繋がり、
その科学的根拠に基づき、
効果的なアプローチを追求してきた。

しかしながら結果としてはどうなのだろう。
専門的な知識があればあるだけ
患者はよくなるのであろうか。
心身が関わり個人差の影響も
大きい理学療法の分野では科学的根拠が
ヒントにはなるが絶対ではない。
また知識をもとに技術に応用することで
患者に知っている知識を
合わせることにもなりがちで
説明できないことは省いて思考してしまう。
(正常化バイアス)
多くの分野の知識が必要になるため、
経験年数がどうしても必要となり
一流になるのも10年や20年では難しい。

しかしながら整体やマッサージの分野ではどうだろうか。
身体構造の知識にはムラがあるものの、
若くても開業し結果を出しているセラピストがたくさんいる。
マッサージ手技などうまいセラピストは本当にうまい。
すぐに結果を出す。こういうセラピストには手技では
理学療法士は歯が立たないかもしれない。
現実的に患者が求めているのは
知識ではなく、結果である。

こうした社会環境から近年療法士の意識も
変化しているように感じる。
知識から技術という流れから、
技術から知識という流れのパラダイムシフトである。
これにより知識ありきでなく
患者に合わせて知識を入れるため、
より実践的で効率的である。
また体性感覚から得られる情報を元に
様々な表現が可能になるため、
大きな視野と世界が広がることになる。
これには必ずしも経験年数が影響する訳ではないので
意識の変革があれば年数を超え若手でも
十分結果を出すことが可能になる。

最近の勉強会では知識はまだこれからだが、
ハンズオンでのタッチが
とてもうまい療法士が増えている。
社会の変化を察知し、
より結果を出すためのアクションを
感覚的に行っているのかもしれない。
またこれは知識がいらないと言う訳ではない。
今までないがしろにしていた
技術に必要な感性を取り入れる。
そして何より今まで大切にしていた
知識と統合することで
より精度を高め、さまざまな応用に
つなげていけるのではなかろうか。

理学療法の分野はまだまだ発展途上で
絶対的な確立した理論は存在していない。
その中で目の前の患者と向き合うためには
自分なりの思想や哲学が大切になってくる。
この思想や哲学が自分なりの言語や思考を作り、
患者にわかりやすい表現や他職種にも
わかりやすく伝える大きな力となる。

歴史の浅い中でも培われた理学療法のすばらしい部分と、
今現在の社会の求めるもの。
これらをうまく融合させていくことこそ
今後の意識としてなくてはならないものではなかろうか。
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Category: 哲学・思想

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社会の変化とアプローチでの考慮  

理学療法に求められるアプローチも
少しずつ変化してきているのではなかろうか。
診療報酬では急性期は手厚く、慢性期では徐々に
点数は引き下げられる傾向が続くものの、
患者が求めているものは変わってきている。
いやむしろ本音が表面化していっているのだろう。
症状のコントロールであれば
刺激ー反応系に作用するアプローチで
3ヶ月程度で症状は落ち着いてくる。
これは損傷部の回復と軟部組織の緊張や
短縮の軽減によるものが大きいのではなかろうか。

しかしながら整形的な疾患の場合は特に
一時的な回復があっても再発率が非常に高い。
症状のコントロールではなく、
生活も含めた根本的なコントロールが必要なのである。
近年は社会変化とともに患者の意識も
受動的なものから能動的なものに変化してきている。
これらの変化をうまく利用し、日常生活の習慣や
運動連鎖を含めた動的な場面でのアプローチを
導入することが容易になってきた。
これは先ほどの3ヶ月程度で行える
刺激ー反応系のアプローチではなく、
半年から1年をかけて行う学習による影響が大きい。

アプローチでは基礎的な運動・解剖・生理の知識から
より発展した臨床的な知識が必要になる。
ここには論理的な思考と
感覚的な感性の融合が必要になる。
患者の求める結果をいかに出せるか。
その過程を作り出すのがセラピストの
大きな使命ではないだろうか。
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Category: 哲学・思想

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モチベーションを保つ方法 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com
これは今まで人生の中で苦戦してきたことと
していることのナンバーワンであることは間違いない。
とにかく自分は何でもかじりたがり屋なくせに
すぐに飽きてしまう。
それはそれでいろいろ経験できていいのだが
続けることの難しさは今まで痛いほど感じてきた。
特に自分の苦手なことを続けることは本当に難しい。
そこで自分の中で長年の課題だったのが勉強である。

勉強が嫌い。やりたくない。楽して点数取りたい。
頭良さそうに見られたい。
なんて都合の良いことばかり考えていたが
そんな甘い話なかなかない・・・。
なのでテスト勉強は苦労した。
さていろいろと研究に研究を重ね
自分なりにモチベーションを高める方法を
見つけ出したので報告したいと思う。
とは言ってものちにいろいろな本にも
同じようなこと書いてあったので
そんなに真新しいものはないかもしれないが。

1.嫌なことは無理しない
 嫌なことはまず続かない。がんばっても続かない。
 もって3日。三日坊主である。
 無理にならない程度の1割程度の努力を
 地道に習慣化して身につける。

2.できるだけ好きになる
 やっている事のいいところを
 どんどん見つけていく。
 面白さや自分の成長度など。
 やはり好きじゃないと続かない。
 少々の嫌なところは気にしない。

3.快感を与える
 達成したらご褒美を自分にあげる。
 何か別の快感を与えながら行う事で
 脳を勘違いさせる。
 好きな音楽を聴きながらとか
 チョコを食べながらなど

人間はやはり本能にはかなわない。
命を守るために危険(嫌な事)からは避け、
快感を得るように行動してしまうものである。
いかにこの本能を認め、それをうまく利用するか
これが最も大切なのではなかろうか。
まず3日、まず3ヶ月そして3年。
このブログもまずは3年続けようと思っている。
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2012-05
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