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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2012年06月の記事一覧

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身体のケアの仕方 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com
自分のケア。これはとても大切な事だが
なかなか疎かになりやすいところでもある。
自分の体を評価してアプローチして結果を出す。
これはすごくためになるし面白い。
それにアプローチ中の感覚や結果もダイレクトで
自分自身に繋がる。

しかしせっかくなので
他職種の方の治療を受けるというのも
また粋なのではなかろうか。
評価やタッチ、アプローチまで
受ける事でまた違った感覚を感じる事ができる。
勉強会のお金と思って治療を受ける。
これもまた自分を磨くためには
必要な事なのかもしれない。
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Category: ブログテーマ

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脊椎変形の経過 

脊椎は加齢とともに変形していく。
どのような経過で変形していくのだろうか。
それを把握することで現在の進行具合や、
予防的側面を考えることができる。

まずは椎間板が自然経過とともに狭小化してくる。
これは線維輪の亀裂が進むとともに
椎間板内の水分量の減少が影響する、
それにより椎間板が椎体外へも侵入することにより、
骨棘が形成される。後方に椎間板が変位するれば
椎間孔では狭小化が生じる。
その後、後縦靭帯が椎体から分離し
椎間関節軟骨の退行変性による狭小化も同時に生じる。
これらの狭小化は外側性の脊柱管狭窄や
神経根の炎症に繋がることもある。

骨棘などの変形は圧迫力と
剪断力が組合わさることによって生じる。
重力によるものと筋作用によるものが
これらの要素である。
形の変化はコラーゲン線維の変性が生じている。

1)Calliet R:Low back pain syndrome,5ed,
 Philladelphia,1995,FA Davis
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Category: 腰椎

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矢状面からみた立位姿勢 

立位姿勢では
C7から降ろした垂線
(C7 plumb line)は
股関節の後方に降りていく。
要するにC7の前方に
股関節が位置していればよい。
この位置関係にある時は
筋の活動性は小さくなるため
少ない負担で姿勢を維持することができる。
代償動作を用いてこの位置に修正しようとする。

しかしながら代償を用いてもこのC7垂線が
股関節の前方に降りる場合は、
筋の活動性は高くなり
運動効率が非常に悪くなる。

また重心線では股関節直上を通る。
股関節より離れた場合は
大きくな負担を強いれれることになる。
統計的にも重心は同じ位置に落としていることが多く、
踵から40±5%前方に位置している。

エネルギー効率のよい負担の少ない立位姿勢を
目指すのであれば、
C7から降ろした垂線を股関節前方に。
重心線を股関節に降ろせる様、
筋や関節の状態を考慮していくことが
必要なのかもしれない。
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Category: 運動連鎖による影響

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姿勢制御と筋バランス 

姿勢制御には筋のバランスが重要である。
筋バランスで関わるのが
 動筋-拮抗筋
  (例:屈筋-伸筋,外転筋-内転筋,外旋筋-内旋筋)
 共同筋間
  (例:大腿筋膜張筋-中殿筋,大殿筋-ハムストリングス)
 骨盤周囲筋
  (例:骨盤-股関節,骨盤-脊椎,右股関節-左股関節,)

これらの筋が過緊張や短縮した場合や
低緊張や延長した場合にバランスが崩れる。
過緊張や短縮方向に骨が引っ張られる形になる。
起始-停止の関係からアウターマッスルが
これに関わる筋となる。
適切な筋バランスはアライメントを保ち、
インナーの収縮力にも影響を及ぼすため
これらの相互作用は否定できない。

脊椎,骨盤,股関節間で関係する筋は
前額面では内転筋と外転筋。
それに腰椎側屈筋が骨盤の側屈の傾きと
股関節の内外転のアライメントに関わる。
矢状面では腰屈筋と腰伸筋。
股屈筋と股伸筋が腰椎の前後屈と
骨盤の前後傾のアライメントに関わる。
水平面では股内旋筋と股外旋筋。
腰右回旋筋と左回旋筋が
腰椎の回旋、骨盤の回旋、
股関節の回旋のアライメントに関わる。

アライメントの変化があるときに
アライメントを戻すとともに
これらの筋のバランスをチェックする必要がある。
過緊張している筋にアプローチすることはよく行われるが、
低緊張や延長筋をきちんと促通することも必要である。
またこれらアライメントは姿勢や
日常生活の動作が関係していることが非常に多いので
それらの指導も必要になることは忘れてはならない。
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Category: 運動連鎖による影響

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立位姿勢による代償 

C7から降ろした垂線(plumb line)が
股関節の前方を通る場合、
また重心線(gravity line)が
股関節を通らない場合に
エネルギー効率は悪くなり
筋の負担は多く強いられる。
その場合に代償を用いて重心線の位置を
真ん中に保とうとする。

重心線を真ん中に保つためには
上半身と下半身(主に骨盤)は
逆方向に位置させることが多い。
上半身が前屈傾向であれば下半身は骨盤から
後方に位置させようとする。
上半身が右に変位する場合は
下半身は骨盤から左に位置させようとする。
上半身が右に回旋している場合は
下半身は骨盤から左に回旋する。
これらによって重心を中心に保つことにより
エネルギー効率を良くし筋の負担を軽減させる。

また骨盤と股関節、骨盤と膝関節などの
連鎖的な代償パターンもある。
例えば体幹が前屈傾向でC7垂線も重心線も
股関節の前方に位置しているとする。
非常にしんどいので代償パターンにより
重心を中心に保とうとする。
体幹が前屈しているため骨盤から
後傾させ重心線を後方に移動させる。
そのときによるある連鎖は
骨盤の後傾とともに股関節を伸展させる方法。
もう一つは膝関節を屈曲させる方法。
(膝屈曲角度が30°を超える場合は
膝周囲筋の負担が大きいため膝に手を置き
支えるような姿勢をとる。)
これらは股関節や膝関節の可動域や
筋力などにより代償パターンは変化する。

こうした代償により変位した重心をうまく
中心に保ち効率的な立位を取ろうとする。
しかしながらこれらの運動は関節応力を高め、
関節の障害を引き起こすことにも繋がる。
立位や歩行の姿勢を考える上で、
患者の可動域や筋バランス、
代償パターンと影響する関節応力を予測し、
どのパターンを選択することが
パフォーマンス向上と障害の予防に繋がるのか
検討する必要がある。
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Category: 運動連鎖による影響

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関節の応力  

関節の応力とは関節にかかってくる力のことを指す。
簡単に言うと関節の負担と考えられる。
計算式で示すと
 ・力  = 圧力 × 面積
 ・面積 = 力 / 圧力
 ・圧力 = 力 / 面積
力は関節モーメントと周囲筋の
バランスによって決まる。
また面積は関節の適合性と接触面積によって決まる。

関節応力を考慮し関節にかかるストレスを
軽減するためにはこれらを
解剖学的・運動学的に解釈することで可能になる。
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Category: 運動連鎖による影響

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療法士の資質 

理学療法士・作業療法士のサイト 療法士.com
私が思う一番大切な資質とは
「相手のことを思いやる気持ち」
ではないだろうか。

患者と接し、
その不安を受け止めた上で、
現実対処する手伝いをする。
それが自分の仕事だと思う。

症状がコントロールされても、
継続的によいコンディションを保つためには
身体的にも肉体的にも悪い習慣を見つけ
修正することが絶対不可欠である。

その悪い習慣を把握することが大切であるが
それは動作からのみで見えるものではない。
その習慣はその人にとってどういう意味があるのか。
これはその人の価値観を理解しない限り
わからないものでもある。

知識や技術はもちろんのことだが、
相手の精神的な部分を理解することが
まず最初の第一歩。
そこを間違えるとどんなに知識や技術があっても
機能が改善されても精神的な改善に至ることはない。
自分以外の相手の気持ちは
所詮わからないものかもしれない。
だからこそ自分で勝手に決めつけず
しっかり話を聞き知ろうとする気持ちは
忘れずに持っていく必要があるのではないだろうか。

人間だから自分のことを一番に考えてしまうのは当然である。
だからこそ相手のことを大切にしようという気持ちを持って
はじめてバランスがとれるのではないだろうか。
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Category: ブログテーマ

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姿勢のコントロール 

何らかの障害を受けた場合、
一時的に改善したとしても再発することは非常に多い。
突発的な外傷の場合ならまだしも
日常生活で障害を受ける場合は
再発する可能性は非常に高いであろう。

どこかが悪くなったから日常生活に支障が出ている訳だが
日常生活そのものが障害を生じさせているという見方もできる。
その中でポイントとしてあげられるのが
姿勢・動作・心因性の3点である。

今回はその中でも姿勢について述べる。
姿勢では弱い力だが長時間のストレスがかかる。
そのため本人では自覚することは困難で
2-3日特に変わったことをしていないのに
調子が悪くなった。と訴える場合は
姿勢の影響を受けている可能性が高い。
姿勢は患者のコントロールが最重要であるが
それを可能にするためには前向き具体的
療法士の指導力も重要である。
姿勢では重心が中心を通っているかを確認する。
テレビ鑑賞仕事の姿勢など長期間同じ姿勢をとりやすい
ところに焦点を置く。
具体的には
 ・顎を引いているか。
   →C0-1可動性の改善
 ・肩甲骨は外に開いていないか
   →C7-Th6可動性
 ・脊骨は真っすぐで曲がっていないか
   →脊椎の屈曲・伸展の可動性
    深層筋の活性化
 ・股関節の曲がりは90°程度か
   →股関節の屈曲可動性
 ・足の裏は地面についているか
などが見るべき点である。
これらの動きが声かけによって困難な場合は
機能障害の可能性もあるため評価が必要である。
"→"はアプローチの例を記載する。
それらの姿勢を可能にするための可動性と
深層筋の活性化、筋のアンバランスなどが
機能改善でまず必要な要素となる。
また環境面では上半身に問題がある場合は
ディスプレイやテレビの高さ。
机の高さなどを検討する必要がある。
下半身に問題がある場合は
椅子の高さなどを検討する必要がある。

通常は彎曲部のストレスが大きくなりやすいため
同部の筋・靭帯・関節ストレスが痛みの原因となりやすい。
一過性の改善のみで症状が安定しない場合は
ぜひ姿勢を見直す必要があるのではなかろうか。
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Category: 日常生活の影響

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動作のコントロール 

日常生活では姿勢の他にも動作による影響も大きい。
姿勢で症状が出現する場合は
痛みは少ないが、動作で症状が出現する場合は
姿勢と比べ痛みの度合いが強いのが特徴である。
また遅発性筋痛は2〜3日遅れて出現するため、
何が原因か把握することが難しい場合も多い。

いつもしないことをした場合や、
いつも通りのことでも長時間した場合
症状が出現することが多い。
脊椎では彎曲部で四肢では過剰運動を生じる関節に
痛みが生じやすい。

痛みがどこかに存在している場合は
それをかばって負担になっている場合もあるし、
それ以外は過小関節の代償として
過剰に働いている場合もある。
習慣による負担も大きいため、
生活習慣を注意深く聴取する必要がある。

日常生活での負荷を増やす場合は
1週間で1〜2割程度にとどめておき
症状が出現しないことを確認しつつ
負荷を増大させていく配慮が必要である。
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Category: 日常生活の影響

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心理面のコントロール 現実対処の促進 

日常生活での問題を考えたとき、
姿勢も気をつけている。
動作も変わったこともしていないし、
量も増えたりしていない。
そういったとき次に考えられるのは
心理面の影響である。
心理面に影響がある場合は
全身に漠然とした症状が出現する。
(どこかが痛いというよりは
全部が痛いなどと表現することも多い)
食欲が亢進したり減少する。
また眠れなくなったり寝過ぎたりすることや
気分のいら立ち(不安)もしくは落ち込みなどの症状が
出現することも少なくない。

まず大切なのは漠然とした不安や気になることを
いかに具体的にしていくかである。
身体症状において不安気になることとして多いのは
・何が起きているのか?
・いつよくなるのか?
・自分にできることは何なのか?
・セラピストには何ができるのか?
こういったことを質問により聴取することができれば
患者の不安を軽減することができるかもしれない。

またアプローチや説明の際の
セラピストの言動は非常に重要である。
いら立ち落ち込みが生じている場合は
患者は精神的に不安定になっている場合が多い。
いら立ちは他人のせいにする思考となりやすく、
落ち込みは自分のせいにする思考となりやすい。
こうした精神的対処を現実的対処に思考に
うまく切り換えていくことが必要である。
(これはある程度患者の精神状態が安定して
思考することが可能でなければならない。)

他人のせいや自分のせいなどの「誰が悪い?
からどの行動を変えればいいかという
何を変えればいい?」に意識をシフトしていく。
自己や他者の人格ではなく行動を変えていく意識である。
そうすることで問題を現実的・具体的に考えることが可能となる。
・問題を具体化
・さらに詳細に分解
・行動を変えてみて効果判定。
・結果に合わせて行動の修正
これらを繰り返していく。

こうした行動や思考を変化する場合には
非常に多くのエネルギーが必要である。
そのためセラピストは患者の喜びを
引き出していくことが大切である。
(ドーパミンによる学習強化)
これは好きな教科はあまり努力しなくても
頭に入るのと同じことで、
いかに楽しんでやっていくかが最重要である。
どうしても静止しなければならない行動のみ
指摘を入れるが、「こうすればよくなる。」といった
前向き未来型の指導が中心である。
基本は本人の強みである好きなことや得意なことから
うまくつなげていきその能力をさらに上げることで
弱点をカバーするといったイメージが大切である。

こうした思考と行動を変化させることは非常に難しい。
これには習慣が関係しているためある。
習慣は無意識での行動であり、意識しない限りは
その行動が自動的に出現してしまう。
人は防衛本能によりしんどいことより楽なことを選ぶ。
習慣を変えるためにはいかにメリットがあり、
デメリットを軽減することができるのか
認識することが必要である。

精神的な不安をいかに現実的にしていくか。
少しでも不安を軽減する方向に手助けしていきたい。
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Category: 日常生活の影響

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心理面のコントロール 人間関係の調整 

ストレスをためやすいこととして
日常生活で多いのは人間関係の距離についてではなかろうか。
習慣を変えることで思考と行動を変化させ、
現実対処をしていくことが可能になる。
しかしながらストレスがたまってしまえば
これらの思考は防衛本能により阻害され、
再び精神対処のスイッチがONとなってしまう。

現代社会で最も多いストレスはやはり人間関係である。
大きく分けると人は自立型と依存型に分かれる。
自立型は人を助けるのが好きなタイプ。
テキパキとしてはっきりものを言う
一見強そうに見えるのが特徴だ
また依存型は助けを待つタイプ。甘え上手だったり
泣き上手だったり一見弱そうに見えるのが特徴だ。
自立型イライラしやすいのが特徴。
依存型が寄ってくる傾向があるので
自分では甘えることができなくなり疲れ果ててしまう。
また依存型落ち込みやすいのが特徴。
常に自立型から指示をもらなければ動けず、
周りにそういう人間がいなくなれば行動できなくなる。
また自分の意志がわからなくなり、
窮屈な想いをしてしまうことも多い。
こうした2つのタイプがお互いを求め合って
離れられない状態を共依存といい
お互いがお互いに依存した状態である。
はじめのうちは良いのだが時間が経つことで
上記のような状態に陥りお互いが疲弊してしまう。
一般的には自立が良いとされる風潮だが、
どちらか一方に偏ってしまえば
環境に徐々に適応することは難しくなる。
そこで自立型と依存型の両方をうまく使い分ける
相互依存というのがもっとも理想的な形と言われている。
簡単に言えばお互い様でどちらかばかりが
頼ったり頼られたりせず、
同じ割合で平等にやっていくというスタイルである。

人と人とは親しい関係であってもある程度の距離は必要である。
べったりになってしまうといつまでたっても
依存側の人間は成長することができず、
自立側の人間はいつしか疲弊してしまう。
程よい距離感によってきちんと自分の足で立つことができ
自分で考え判断し行動するといった人生経験がついていく。
しかしながら環境が目まぐるしく変わる状況において
なかなか1人の力ではどうにもならないことも
出てくるものである。
そういうときには誰かに頼ってまたそれを返し、
それぞれがお互いの人生を
うまく歩んでいくという関係性こそが
理想的な関係ではないだろうか。
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Category: 日常生活の影響

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要望をいかに受け止めるか 

患者の要望が何なのか
いまいちわからないことは少なくない。
検査をして機能の障害を見つけ、
改善したり生活の見直しなどをしていくのが
われわれ療法士のよくやることの一つである。
しかし闇雲に検査をしたところで
患者の要望に合う能力と
関係する機能を見つけられる訳ではない。

そこで会話の中からいかに患者の要望を受け止めるかが
とても重要な役割を果たす。
「何か困っていることはないですか?」
「気になっていることはないですか?」
この質問は私の中でよく使う質問である。
これにより自分の体やアプローチに不安がないかを
常に確認しながら進めていくことができる。
しかしこれらの質問の答えが曖昧なときに
困ってしまうことがある。
「歩くのがなんか・・・ねえ・・・・。」
患者が感じる微妙な差異を言語で表現するのが
難しいようである。
ここで注意深く歩行を観察するという考えもあるが、
もう少し会話で絞り込む方が
問題を外すリスクも軽減できるし、何より簡単である。

ここで以前と比べどの程度の調子なのか知るためには
「以前の歩きが100点だとしたら今の歩きは何点ぐらいですか?」
という質問は使いやすい。いかに感覚的な差異を表現してもらうか
ここが非常に大切なところである。
ではここからは療法士を"療"、患者を"患"として会話の例を記載していく。

療「以前の歩きが100点だとしたら今の歩きは何点ぐらいですか?」
患「そうね・・・60点ぐらいかなぁ・・・。」
療「じゃああと40点をよくしていくために
  どこが良くなればよさそうですか?」
患「なんかふわふわするんよ。」
療「ふわふわっていうのは頭がですかそれとも体ですか?」
患「体ですね。特に右足。」
療「右足は前に出すときにふわふわしますか?
  それとも踏みしめたときにふわふわしますか?」
患「踏みしめたときですね。」
療「じゃあ右足を踏みしめたときふわふわしなければ
  何点ぐらいになりそうですか?」
患「そうね。もうほとんど90点ぐらいになるんじゃないかしら。」
療「わかりました。それじゃあ歩いてみてもらっていいですか?」

といった感じで展開していく。
はじめの答えは曖昧であったが、
オープンクエッションから徐々に
クローズドクエッション
に切り換えることで
具体的な情報が引き出されてくる。
この例の場合、右の立脚期に絞って評価をしたところ
右足の立脚期に軽度のラテラールスラストがあり、
その外側方向の動揺感をふわふわする感じとして
違和感を感じていたようである。

こういった要望をうまく聞き出すことは
患者の満足度に大きく影響を及ぼす。
問診で療法士の力の差が出てくる。
腕のいい療法士は問診で約90%近く
病態を予測するとも言われる。
患者の声に耳を傾けるというのは
基本中の基本だがそれが当たり前にできることは
案外難しいことなのかもしれない。
私たちが知っていることは
私たちの知ろうとしていることだけであり、
それだけでは目の前の患者を知ることはできない。
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Category: 評価

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廃用症候群による筋萎縮とその取り組み 

体は使わないと筋力が減少してしまう。
1年間平均的な日常生活を行った場合でも
筋力は1%減少していくと言われている。
寝たきりでは2日で1%衰えると言われる。
要するに1年分の衰えが寝たきり2日で
同程度になってしまうのである。

改善するためには長い時間を要することになる。
低下した筋力の回復には少なくとも
以前の状態まで回復するには
2倍ないしそれ以上の期間を要する1)

患者が入院した場合、どうしても日中することもないので
運動量は格段に落ちてしまう。
自宅での日常生活では起きてる時間と寝てる時間の割合は
8:2程度だった人でもたいていの場合は逆転してしまう。
寝ている時間が8で起きてる時間が2程度になるのである。
完全な寝たきりでないにしても8割寝ているとした場合
3ヶ月入院した場合は相当の筋力が落ちていることが予測される。

筋力の回復には1年以上必要になる計算となる。
整形外科的な問題で入院した場合はさらに可動域制限や
筋の短縮や緊張などの要因も絡むため
より状態は悪いかもしれない。

そのため退院後の生活のほうが入院中よりも
運動調節が難しくなる。
筋力の低下が著明なため今まで通りの生活をした時点で
オーバーユースになってしまう可能性は高い。
しかしながら家族からの協力が得られない場合は
非常に大きなダメージとなり
再び外来通院を余儀なくされるかもしれない。
食事程度の運動量ならまだしも
掃除や草抜き、趣味活動や仕事においては
とても許容できることは厳しいのではないだろうか。

痛みが出現することで患者は不安になる。
しかしながらうまく調節をし元の筋力を得るためには
必要な経過なのかもしれない。
1週間に1割程度の増加であればオーバーユースになりにくいこと。
痛みが出ても1週間もすれば落ち着くことが多いということ。
症状が改善しない場合は動作(運動量・様式)、姿勢、
心理的な問題の原因であるためその調節が必要であることを
しっかりと患者に伝え過度に療法士に依存しない
取り組みも必要なのかもしれない。

1) S.J.ギャリソン 他,リハビリテーション実践ハンドブック:
 シュプリンガー・フェアラーク東京,pp11,2005
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Category: 筋力

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姿勢と運動 

体のどこかが痛くなった場合、
通常はどこが痛くてどうなっているのかが気になる。
さらにどうすればよくなってどのくらい時間がかかるのかも
気になるところではなかろうか。

体の機能が障害されることで運動が阻害される。
そのため機能を回復させることに重きを置くというのが
従来の考え方であるが元をたどれば
その機能を障害させた運動を改善することが
根本的な改善を意味するのではなかろうか。

運動を改善する。それが繰り返し再発させる
痛みを改善させる唯一の方法である。
運動の基本になるのは姿勢である。

姿勢は非常に重要であるが
なぜ重要かという点はわかりにくい。
体には常に重力という地面に向かう力が働いているが、
体が歪んでいなければしっかりと支えることができるが
曲がっている場所があれば重力の影響で
さらに曲がることになってしまう。
また重心線が中心を外れることでも
負担は増加するため代償的な姿勢をとることで
それらの負担を軽減する。
しかしその代償に寄るカバーも
関節にストレスをかけるため
どのような代償を用いるかというマネジメントは重要である。

アライメントの変化は筋のアンバランスの影響は大きい。
筋が伸びていたり働きが低下している場合は
骨は引きつけることができず離れてしまう。
また硬くなったり短縮していると
骨を過剰に引きつけてしまう。
筋のバランスが崩れると極端に曲がった場所が増え、
負担を強いられる形になってしまう。
伸びていたり働きが低下しているを促通し、
硬くなったり短縮しているを伸張する。

根本的な改善はミクロ的な視点で細かく見ることではなく、
マクロ的な視点で広く見る必要がある。
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Category: 運動連鎖による影響

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中枢神経障害による変化 

脳梗塞や脳出血などの中枢神経障害では
私たちが体験しないような感覚が生じ
動作の阻害因子となる。

中枢神経障害では感覚閾値の変化、
姿勢緊張に異常(頭頸部・体幹)、
それによって感覚を
視覚に過剰に頼ってしまうことになる。

こうしたことで情報量が少なくなるといった
質的な異常が生じることが問題となる。
こうした質的な感覚の異常が
「吸い込まれるような」や「落ちていくような」
感覚の異常を生じさせることになる。
こうした感覚はベッド上で
身体の接触を維持しようとする行動に繋がり
体を過緊張させて身体連結を強固にさせる。
具体的には身体をベッドに押し付ける形となり
頭部・骨盤・膝窩を押さえつけ、
背臥位で肋骨が競り上がった姿勢となる。

身体の過剰な緊張を抑制するためには
ベッド上でのコントロールが第1である。
押し付けるような姿勢をいかに修正するか
ポジショニングをまず見直すことが必要かもしれない。
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中枢疾患における起き上がり 

中枢疾患を持った患者は
起き上がりが困難となることも多い。
よくある動作としては
・頭をベッドに押さえつける
・胸椎が伸展する
・骨盤が前傾する
・足でベッドを蹴る
などのベッドへの体の押しつけが
強調されるような動きである。
起きようとする反面、
不安定な体を安定させようとする動きが
動作を阻害している状態となる。

こうした動きは支持基底面から
重心を移動させることができない。
コツとしては次に重心移動する先の
ベッド面の情報を強調することである。
例えば寝返りであれば肘と前腕をついた際に、
「手がベッドにしっかりついてるのを感じて下さい。」
とか手で触って意識を促すとか
また少しセラピストが押さえてあげて
ベッドへの圧力を強調させるなどがある。
次の重心移動を行う支持基底面を感じることができれば
あとはその面にうまく重心を移すことで
簡単に動作を促すことができてしまう。
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イメージと運動 

スポーツ分野などでよく用いられるイメージトレーニング。
イメージで運動がうまくなる??
心の中の事象と現実の運動との繋がりは
いまいちわかるようでわからない。
イメージトレーニングとは
「正しい運動行動を頭の中に思い浮かべることによって
運動行動の習得を容易にする方法。」
と定義することができる。
実際に運動を頭に思い浮かべることによって
身体部位に思い描いた通りの電気的な活動が生じることは
数多くの文献で報告されている。

実際の習得に関してはどうだろうか。
ドイツのウルリッヒによれば
運動とイメージによる習得を100とした場合、
運動のみが90、イメージのみが70
見学による学習が50としている。

やはり運動にはかなわないものの、
運動と組み合わせることにより効果を高めること。
また運動ができない状態でも
ある程度の習熟に関わる可能性を示唆している。
小学生のときの体育の授業の跳び箱を思い出してみよう。
跳べると思ったときは大抵跳ぶことができるけど、
跳べないと思ったら助走や足の踏切まで
タイミングが合わなくなってしまう。
これは体を動かすとき動く前にイメージを作っていて、
イメージが作れたら体はその通りに動かしやすく、
イメージが作れない場合は
体をどのように動かしていいのかわからなくなってしまう。

毎日の生活を行う上でもよいイメージを作れるか。
悪いイメージになってしまうのかで
一日の結果が変わってくるのかもしれない。
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イメージのコツ 

体を動かすときにイメージができているか
できていないかは影響として大きい。
そしてそのイメージが鮮明かどうかが
イメージの質として重要である。

具体的には
・イメージを言語で表現できるか。
・自分の内面の言葉で調整できるか
・どのポイントが重要か理解し集中できるか。
・ポイントを明確にイメージできるか。

これらがポイントになる。
自分のイメージを言葉で表現し、
その中で調整したり、
重要なところにポイントを絞ったりが大切である。
そう考えてみるとイメージトレーニングは
まずはイメージをすることだが
そのイメージをいかに運動につなげる
イメージに変換する点が大きな特徴であると言える。
どれだけ抽象的な概念を現実的な概念まで
変換していくことができるのか。
これがイメージトレーニングの
核になる部分なのかもしれない。
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運動機能障害症候群の マネジメント―理学療法評価・MSBアプローチ・ADL指導  


おすすめ度☆☆☆☆
運動機能をシステムとしてとらえどのように思考展開していくか書かれている。
運動パターンが障害を生じるという概念を元に
さまざまなパターンでの解説を図っている。
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姿勢のアプローチ 

体の重心線が中心を通っているときは
負担が少ない状態を作り出すことができる。
重心線が中心から外れる場合は、
各関節を変化させ中心に通るような姿勢をとる。

こういった姿勢の調節のアプローチでは
重心線が中心に通るような姿勢がとれるように
身体機能を改善させていく。
痛みがある場合、可動制限がある場合、
筋の活動低下がある場合などが
これらの阻害因子に当たる。

しかしながら重心線を中心に通るような
姿勢がとれないこともある。
すぐに変化させることのできない阻害因子(急性疼痛など)や
変化させることが困難な阻害因子(変形や強直など)が
これにあたる。
こういった場合は重心線が中心をとるように
他の関節で代償姿勢をとる。

代償姿勢では関節に負担がかかることが多く、
それが機能障害の引き金になることも少なくない。
機能障害が生じた場合は
次にどの関節の代償を用いたらよいかや
代償を用いるために他の関節の機能を改善するなど
アプローチを考えていくことができる。

姿勢を考える上でまず重心線を中心にもっていくこと。
そしてそれを阻害する因子の改善がまず第1となる。
それらが選択困難なときに代償について考える。
代償は関節の負担が増加することが多いため、
他の関節との関連を考えて
どの代償を選択するか検討していく。
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動作のアプローチ 

姿勢をうまくアプローチできたら
それを元に動作をアプローチしていく。
動作でのポイントは軸を作ること。
軸とは体の中心を通り、
その軸が崩れない状態で動作をすることが重要である。
その中では受動的な筋収縮である
インナーマッスルによる姿勢制御
そして能動的な筋収縮である
アウターマッスルによる瞬発的な力変化
こうした動きに対して意識できないものは
筋膜や靭帯でコントロールしていきながら
動作が作られていく。

こうした動きは固定された中では作られず、
流動的な中で行われる。
「柔らかいが芯がある」や「動きに重みがある」
といった表現がそれらの動きに合うのではなかろうか。

アプローチでは骨性の過剰な支持を解除することから
スタートすることが多い。
慣れない動きやうまくいかない動きでは
どうしても力みが生じる。
しかしこの力みというのはアウターマッスルが
過剰に収縮した状態で骨性な過剰な支持を作り、
流動的な動きや軸の形成を阻害してしまう。
これらの動きは「一見強そうだが芯がない」
「硬いが重みがなく軽い」といった印象がある。

アウターマッスルが過剰に収縮した場合は
インナーマッスルの働きは抑制されやすいため
動きが硬く柔軟性やバリエーションのない動きとなってしまう。
動作を作ろうとしたときには一般的に緩みすぎることよりも
硬すぎることの方が生じやすい。

方法としてはインナーマッスルを収縮させるか
アウターマッスルを抑制させるかの二通りの方法がある。

インナーマッスルを収縮させる方法では
「お尻の穴をわずかに締める感じで。」というキューイングが
臨床的には好感触の印象である。
これは骨盤底筋を収縮させることで連動して腹横筋、多裂筋を
促通することができる。その他にも「おへその下を意識して。」
や「息をゆっくり吐いて吐ききるときに下腹の感じわかりますか。」
などその患者に合った方法(感覚がわかりやすい方法)を選択していく。
体の力をまず抜いた状態からこのようにインナーマッスルを収縮させ、
感覚がつかめたらアウターマッスルと連携をするよう促す。

アウターマッスルを抑制する方法では
姿勢を少しずつ誘導し、アウターの力が入りにくい位置に誘導する。
重心線が体の中心をとる。C7プラムラインが股関節上を通る位置が
アウターマッスルが抑制される位置に近くなる。
(体の重心線が中心を通っている状態)
そこからわずかに前方重心もしくは後方重心に位置させることで
その患者のもっとも抑制される位置を見つけていく。
アウターマッスルが収縮しなければ体は支えにくくなるため、
自然とインナーマッスルの活動性は高くなるのである。

動作をアプローチするということは
単体の機能障害を改善するのと比べると非常に難しい。
一つの変化によってどのような動きの連鎖が
起こるかという予想は
情報量が多く理論で考えようとしても困難なため、
イメージが重要になってくる。
様々な経験から統合されるイメージは
実は多くの情報から形成されているもので
経験が増えることで非常に重要な武器となる。

動きという詳細で多くの情報を扱う場合、
抽象的な概念であるイメージこそ
アプローチをしていく上で大切になるのかもしれない。
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筋機能改善の理学療法と そのメカニズム―理学療法の 科学的基礎を求めて 


おすすめ度☆☆☆☆
筋に対する多くの見解をわかりやすく書かれている。
値段もお手ごろで非常に読みやすく
参考にできるデータも多いのではないだろうか。
筋に対する基礎的な知識から最近の研究、
治療手技まで充実した内容となっている。
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イメージのつくり方 

運動を行う前にイメージを行うことは非常に有用だ。
慣れていない運動の習得を短い時間で可能にする。
まず慣れないうちは外的イメージになることが多い。
それは自分を外側から眺めているイメージで
プロの動きをテレビで見ているものと似ている。
そこではポイントがどこなのか。
それから瞬きはせず目はできるだけ開けて(薄目で)
行う方が有効とされている。
目をつむることでイメージがリセットされやすい。

少しずつ外的イメージに慣れてきたら
今度は内的イメージに切り換える。
実際に運動に繋がるイメージは
内的イメージの方が大きい。
内的イメージとは体の感覚や動きの順番、
スピードなどの体の感覚のイメージになる。
外側から自分を眺めているのとは違い
自分そのものを内観している状態である。

またこれらのイメージトレーニングは
初心者では運動を行う前に効果的で
上級者になれば後に行うトレーニングが効果的である。
イメージトレーニングは鮮明なイメージが
できるようになればなるだけ時間が長くかかる。
こうしたとレーニンングは運動行動の習得だけでなく、
本番前の不安の軽減にも有効である。
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関節可動域制限 ―病態の理解と治療の考え方 


おすすめ度☆☆☆☆
可動域制限に関わる多くの要素を実験による
解釈も踏まえ説明している。
なぜ関節可動域が生じるのか?
という素朴な疑問を徹底的に問い続けたもの。
研究と臨床の両面を兼ね備えた良書である。
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系統別・治療手技の展開 改訂第2版 


おすすめ度☆☆☆☆
多くの徒手療法の治療手技が書かれている本。
また技術のみでなくその技術に必要な知識も
明文化されており利用価値は高い。

講習会に行く前にどのような手技なのか
知っておくという使い方もできる。
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プロメテウス解剖学アトラス 頭部/神経解剖 


おすすめ度☆☆☆☆☆
プロメテウスの頭部/神経解剖編。
頭蓋・頭部の筋・血管・脳神経・顔面・
眼・鼻・口腔・耳・神経系まで
幅広くカバーされている。
細かな神経系統もコンピューター技術により繊細に
鮮明に描かれている。
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プロメテウス解剖学アトラス 解剖学総論・運動器 


おすすめ度☆☆☆☆☆
ドイツの肉眼解剖学とコンピューター技術を
融合させた非常に美しいビジュアルで描かれている。
もはや芸術の域と言っても過言ではない。

運動器編です。
とにかく美しい。
身体へのイメージが容易となり 知識との融合が
非常にクリアに感じられるのではなかろうか。

必見の解剖学書。
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体位変換で呼吸の改善 

呼吸状態を良くするために
障害側上位の側臥位や腹臥位、
そして離床を促すのはなぜだろう。
なんとなくそう聞いたことがあるから
というのが多いかもしれない。

これは横隔膜の形状と内臓の圧迫が関係している。
横隔膜の頂点は中心よりやや背側に位置する。
背臥位の肢位では腹部臓器が頭側・背側に移動してくる。
そのため肺葉の区画でいえば
上葉はほとんど圧迫を受けないものの
中葉は軽度の圧迫、下葉は強い圧迫を受ける。
腹臥位になると腹部臓器は腹側に移動するため
背側横隔膜の動きは改善され
すべての区画の圧迫は解放される。
また自重から解放された胸郭の動きも良くなる。

座位や立位など離床に近づくと
腹部臓器の圧迫は完全に解放され、
胸郭も解放されるため広がりやすくなる。

体位変換だけでも物理的な内臓の圧迫が解除されるため
換気効率が改善することは多い。
特に圧迫がかかり換気効率の減少しやすい
下葉は注意が必要である。
体位変換の意味を知って行うことで
より効果的な選択ができるのかもしれない。
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肺の区画と役割 

肺は上葉、中葉、下葉と大きく分けて3つの区画があり、
左は心臓があるため中葉がない。
おおよその位置は上葉が鎖骨の上部あたりから
第4肋骨付近(乳輪のやや上方)まで。
中葉が第4肋骨付近から第6肋骨まで。
下葉が第5肋骨から第6肋骨の外側の
わずかな領域に存在するが大部分は背面にあたる。
後面第5肋骨(内側の肩甲棘のライン)付近から
第10肋骨付近になる。(その上部は上葉)
この下葉が背臥位では常に下になり
圧迫を受けやすく機能低下が生じやすい。

肺全体の位置は剣状突起の2〜3横指までとなる。
肺は呼吸機能に大きく関わる組織である。
主な働きは酸素を取り組み二酸化炭素を排出する。
酸素を体に取り組むには水からだと14mg/lだが
大気からだと300mg/lと20倍以上の
酸素を取り組むことができる。
そのため非常に効率よく酸素を
取り組むことができるのが呼吸である。
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ACBTで自分で肺痰 

痰が多いがなかなか排出されず、
苦しいという患者は少なくない。
吸引も一つの方法だがしっかりとされた患者で
自分でできる方法がないかと
聞かれることはないだろうか。
そこで自分で排痰をする方法のひとつ
ACBTを紹介する。

ACBTはActive cycle of breathing techniqueの略である。
中枢の気道内分泌物が多く意識が
しっかりしている患者に適応がある。
呼吸の大きさ(換気量)を変化させ分泌物の移動を促す。
方法としては
1.呼吸を整える(3〜4回)
2.深吸気運動(3〜4回)
 息を深く吸い込む
3.呼吸整える(3〜4回)
4.ハッフィング(Huffing)
 最大吸気のあと声門と口を開け、
 一気に「ハーッ」と強制呼出する。
 ハッフィングの際に療法士はタイミングよく
 圧迫を加えると良い。
 また胸部に術創がある場合は枕を抱いたり、
 術創部を手で覆ったりすると創痛を抑えることができる。
排痰できなければもう一度1.から繰り返す。

中枢気道の排痰を促すことができるので
痰が出やすい患者が自分でできる方法として指導するとよい。
 
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2012-06
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