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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2012年12月の記事一覧

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最新運動療法大全 



おすすめ度☆☆☆☆☆
キスナーとコルビーによる『Therapeutic Excercise』の日本語版。
科学的根拠に基づく「エビデンス情報」を掲載し
運動療法をわかりやすく解説している。
アメリカの理学療法士の教科書として
よく用いられている本書。
臨床に応用するために必要な知識が十分に詰まった一冊である。
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Category: おすすめの本

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便の色について 

便とは一般的なものでありながら
体の状態や病期の早期発見に役立つなど
重要な存在である。

便秘や下痢などは腸内環境を表しており
おなかの状態は健康状態に直結する。
食べ物や水分の吸収に関わるほか
免疫機能にも影響する。

体の不調にはおなかの状態は
切っても切り離せないものである。
今回は便の色から紹介する。

便の色で良好なものは
黄色〜黄色がかった褐色である。
この黄色はビリルビンによるものである。
こういった色の場合は善玉菌優位で
弱酸性に保たれている状態である。

色が黒っぽい便はアルカリ性に傾き、
悪玉菌が優位になっている状態である。

また白っぽい黄色で下痢の場合は
ウイルス感染が疑われる。
同じく白っぽい黄色だが下痢でない場合は
脂肪のとり過ぎで消化不良の状態を表している。

便が日頃から黄色の善玉菌優位の状態にするためには
ビフィズス菌と乳酸菌が多くなければならない。
これらの菌は外からとっても胃酸でやられたり、
便として一緒に出てしまう。
そのため腸内に住み着いている善玉菌の栄養となる
オリゴ糖をとることがポイントである。

食べ物ではごぼうや大豆にオリゴ糖は含まれている。
腸内環境を整えるためには
まず食生活の見直しからではなかろうか。
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Category: 健康

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便と病態 

便は黄〜黄色がかった褐色であれば
善玉菌が優位な良好な便である。
良好な便の硬さは歯磨き粉からバナナ程度で
大きさは平均150g(バナナ1本半)程度である。
排便時はいきみなくすっきりと
残便感がなければよい。

それでは病気のときはどのような便になるのであろうか。
便が黒いときは悪玉菌が優位なほか、
肛門より遠い器官の出血も疑われる。
胃、食道、十二指腸などの器官で
食道ポリープ、胃炎、胃のポリープ、
胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食道ガン、胃ガン、
十二指腸ガンなどである。

便が白いときは胆汁が腸内に分泌されていない。
障害が予測される器官は肝臓、胆嚢、胆管などである。
下痢がある場合はロタウイルス感染が疑われる。
障害が予測される器官の病態は
肝炎、胆管結石、胆管がん、肝臓がんなどである。

便が緑のときは胆汁に含まれる
ビリルビンが参加している状態である。
大腸や小腸の障害が予測され、
緑の泥状便は黄疸、
緑の水下痢は過食による大腸や小腸の炎症のほか、
食中毒も疑われる。

便が赤い場合は肛門から近い器官の出血が予測され、
大腸や肛門などがそれに当たる。
便に赤が付着している場合は
痔核(いぼ痔)や裂肛(切れ痔)が予測される。
また便そのものが赤い場合は
大腸炎や大腸ポリープ、大腸がんが疑われる。

胃は消化、小腸は栄養の吸収、
大腸は水分の吸収を行ない便が作られる。
そのためどこかに問題があれば
便に異常が生じるのである。

毎日の便をしっかり注意することで、
栄養状態や善玉菌の予測、
病気の早期発見に役に立つかもしれない。
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Category: 健康

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良い便の条件 

良い便になるためにはいくつかの要素が必要ないなる。
食べたものは胃・小腸・大腸を通り便となる。
その間に胆汁の分泌が関与するので
胃、小腸、大腸はもちろんのこと
胆管、胆嚢や肝臓の働きが必要になる。
これらの臓器の調子が良いことは言うまでもない。

腸内環境には適度な運動とストレスの解消
そして何より食生活が関わってくる。
適度な運動は体内の血液の循環を良くしたり、
自律神経機能にも欠かせない。
また深層筋が働けば腸を動かすのにも役に立つし
排便時にも筋の力はあるていど必要である。
ストレスは自律神経に関わってくるため、
腸の動きに影響が大きい。
そしてなんと言っても食生活は外せない。
腸内環境では善玉菌と言われる
ビフィズス菌や乳酸菌が多く必要である。
これには外から取り入れるだけでなく
既にすんでいる菌の栄養になる
オリゴ糖をとることが必要である。

毎日すばらしい便になれば、
体の調子もすばらしいことを意味する。
日常生活は慣れが生じるため、修正が難しい事も多い。
便をひとつの目安として健康を維持していくのも
大切なことなのかもしれない。
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Category: 健康

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下痢(diarrhea) 

通常の一日便量は150gと言われている。
これはバナナ1本半程度の量である。
そして下痢の状態では便の水分量の変化が関係する。
便の水分含有量は
通常60-70%である。
70-80%になれば便は軟便になり、
80-90%になれば泥状便(caddy stool)となる。
90-100%になれば水様便(watery stool)となる。

発生機序てしては3つほどあり、
浸透圧性下痢(osmotic diarrhea)、
分泌性下痢(secretory diarrhea)、
通過時間の異常による下痢である。

浸透圧性下痢では腸では吸収されない物質で
浸透圧が高まることで生じる。
乳糖不耐症(milk intolerance)などである。

分泌性下痢では水分や電解質の分泌が
亢進することで生じる。
ホルモンや化学物質、細菌毒素などが
これらの原因となる。

通過時間の異常による下痢では
腸運動が亢進することにより生じる。
過敏性腸症候群や甲状腺機能亢進症が
関係することが多い。
逆に腸運動が低下する場合は、
腸狭窄や憩室など盲係蹄症候群などが関係する。

下痢になったときも原因はさまざまである。
何が原因かによって対処が変わってくるため
検査は重要な手がかりとなる。
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Category: 健康

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可動域制限の要因 

関節の可動域制限があったら
何が硬いのだろうか。
その割合が分かれば割合の多いものに
アプローチすれば効率が良いと思う。
可動域の割合について次のような報告がある。
クリニカルリーズニング 脊椎・骨盤編
これによると筋と関節の割合が70%以上になる。
この2つを抑えることができれば
可動域制限に関わる大きな要因に
対処することができるのでは
間違いないのではなかろうか。

また4週間未満であれば筋の影響が大きく、
それ以降であれば関節の影響も増えてくる。
(不動による可動域制限を参照)
こういった知識で問診時に
ある程度の予測を付けるこができる。
また評価でエンドフィール、副運動を確認すれば
より個別に応じたアプローチが展開できるのではなかろうか。

クリニカルリーズニング 脊椎・骨盤編1

灰田信英,細正博:拘縮の病理と病態.奈良勲,他(編):
拘縮の予防と治療.医学書院,2003,pp18-36
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Category: 可動域制限

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今までのおすすめの本のまとめ 

いままで紹介した本の中で
それぞれどういった用途で
自分が読んでいるかまとめてみた。

これらはお気に入りのものなので
今でもたびたび目にしているおすすめの本である。

関節についての知見を得るには

筋についての知見を得るには

解剖学的なイメージを得るには

解剖学的なイメージを元に
実際に触診をするためには

解剖学的知識に運動学的な
要素を加えて考えるには

運動学を臨床場面で生かすためには

理学療法の臨床場面を幅広く学んでいくためには

運動療法をエビデンスとともに臨床展開するには

クリニカルリーズニングを学ぶためには

さまざまな治療手技の理論を学ぶためには
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Category: おすすめの本

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病期とアプローチ 

軟部組織の回復は
時間の経過とともに生じる。
炎症が主症状の急性期と
修復がメインとなる亜急性期。
線維化し再構築していく安定期と分かれる。

急性期では48時間のRICEが基本であるが、
軟部組織の障害であるため
stretchingは基本的には行なわない。
循環改善の目的でマッサージや
等尺性収縮、他動的な可動域訓練。
関節モビライゼーションはストレスの小さい
Grade1-2の範囲で行なう。

亜急性期では日常生活は可能であるが、
強度や持続時間が長いスポーツと仕事には
制限が必要である。
亜急性期の前半では修復が重要な
生理学的要素に注意する必要がある。
よって過度な運動が負担になる時期であり、
負担の管理が重要である。
亜急性期の後半では
徐々に物理的な要素を考慮していく。
要するに修復した組織の硬さを
改善する必要があるのである。

急性期と同様にマッサージと
等尺性収縮を使うことができるが
関節モビライゼーションは可動性の改善も考慮し
Grade3-4、ストレッチも行なっていく。
また可動域訓練は他動から自動に切り換えていく。
そして新たな可動域は実際に使用することで
脳に認知され実用性の高いものに変わっていく。
筋や皮膚は5〜8日という短時間で亜急性期を終了するが
循環の悪い腱などは3-6週と非常に長い月日が必要となる1)
この亜急性期は前半と後半
要するに急性期よりなのか安定期よりなのかで、
負荷をかけるべき割合が変化する。

しっかりと見極めることができれば
過度に動くことの害や不動による害を
防ぐことができる。

安定期に入ると活動も習慣化されてきており、
思わしくない状態の場合は習慣の見直しも必要となる。
行動や考え方の習慣は新たな再構築をつくり、
無意識での習慣化した活動を形成する。
適切な動作と運動量であればより機能は高まるが、
不適切な動作と可動な運動であれば
再び障害を起こすきっかけとなる。

クリニカルリーズニング 脊椎・骨盤編

1)Enwwemwka,CS:Connective tissue plasticity:
Ultrastructural,biomechanical,and morphometric
effects of physical factors on intact and regenerating
tendons.J Orthop Sports Phys There 14(5):198,1991
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Category: 治療

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ヘルニアが何でほっといて良くなるのか? 

画像上では明らかな椎間板ヘルニアの所見があるのに
症状がほとんど出ていない症例や
はじめは症状があったが
時間とともに症状がなくなる症例は少なくない。

椎間板から出てて神経を圧迫してるんだから
そのままにしてたら良くないんじゃないか?
そういった声は患者からよく聞かれる。

ヘルニアの多くが保存治療が勧められ、
そして改善するのはなぜなのだろうか。

実はこの神経根は圧迫や牽引ストレスをかけても
症状がでないことは多くの論文で報告されている。
しかしながらその神経根が脱髄線維を伴っている場合や
髄核の分解産物により炎症反応が生じている場合は
疼痛を誘発してしまう。

神経根は構造的に非常に弱い部分である。
神経周膜と神経上膜をもたないので
機械的な外力に弱く浮腫をおこしやすい。
また狭い間隙を通り髄液中に浮かんでいるので
加齢や髄液、髄膜、腫瘍の影響を受けやすい。

椎間板ヘルニアの所見があるのに
症状がほとんど出ていない症例や
はじめは症状があったが
時間とともに症状がなくなる症例は
圧迫ストレスはそのままであるが
牽引ストレスが軽減したり
炎症反応が消失することが原因と考えられている。

神経根の脱髄は持続的な浮腫に伴うものが
一因であるため、
日常生活での症状誘発動作を
できるだけ早期に軽減することが必要である。

無題 1
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Category: 腰椎

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腰痛は80〜90%は改善する?! 

大規模な疫学調査によると
腰痛の80〜90%は
3〜4ヶ月で改善すると言われる。
この腰痛の80〜90%と言われるものは
非特異性腰痛と呼ばれるもので
レントゲンやCTなどの画像所見で
症状と一致するものが得られないものを指す。

画像で得られるものとしては悪性腫瘍、骨折、
椎間板ヘルニアなどである。
要するに非特異性腰痛とは
画像所見では得られない問題である、
筋骨格系によるものと考えられる。

要するに私たち療法士が
力を発揮できる部分である。
しかしながら厚生労働省の調査では
腰痛が本邦で最も多い疾患でもあり
改善はするものの再発を繰り返すということが
特徴なのではなかろうか。

それには治療そのものの効果だけでなく、
悪化させる要因となる日常生活や
心理的な要因も含まれるためではないだろうか。

患者は
 「どうなっている?」
 「いつ治る?」
 「何をしてくれる?」
 「どうすればいい?」
という不安が渦巻いており、
それに対応するには
病態の理解とともに姿勢や動作に対する
知識と臨床応用が必要になる。
日常生活に対する助言と
不安を軽減できる説明で
悪化させる要因となる日常生活や
心理的な要因も改善させることが必要なのかもしれない。

クリニカルリーズニング 脊椎・骨盤編

Chou R,et al:Diagnosis and treatment of low back pain:
A joint clinical practice guideline from the American college
of physicians and American pain socierty.Ann Interm Med
147:478-491,2007
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Category: 腰椎

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過度に動くことの害 

障害後の回復が不十分なときに
過度な運動強度や運動頻度で動いた場合、
回復を遅らせてしまうことになる。
整形外来で改善しない疼痛として
こういった状態の患者は少なくない。

その組織の限界以上の力が加わる場合、
組織は障害を起こすことがある。
回復が不十分なときにはそれが生じやすい。

実際に何が起きているかというと
脆弱な新生組織の障害や
炎症反応の持続が生じている1,2)。

炎症反応が減少し、組織の修復がある程度進むと
疼痛は急激に減少してくる。
軟部組織の治癒率は2週間で50%。
その後は緩やかな回復となり
焦りのため過度な運動を生じやすくなる。
またしばらく安静主体にしていたことで
フラストレーションを発散したいという
心理的な問題も混在している。

再び悪化した場合は
改善の兆しが見え始めていた分、
患者の不安は受傷時よりも大きくなりやすい。
こういった心理状態は交感神経の興奮や
副腎髄質からのノルアドレナリンの分泌など
疼痛の増強や慢性疼痛の原因にもなる。

あらかじめ説明を行ない、
悪化した場合でも不安が増強しないように
対処しておくことは非常に大切である。

1)Tillman,LJ,Cummings,GS:Biologic mechanisms
 of connective tissue mutability.In Currier,DP,
 Nelson,RM(eds)Dynamics of Human Biologic Tissues.
 Davis,Philadelphia,1992,pl.
2)Zohn,D,Mennell,J:Musculoskeletal Pain:Pain:Principles of
 Physical Diagnosis and Physical Treatment Little,Brown,
 Bostan,1976
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Category: 日常生活の影響

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過負荷の徴候  

運動をやり過ぎないようにと言われても
どれくらいがやり過ぎになるのか。
説明するのはなかなか難しいところではないだろうか。
指標としては次のようなものがある。

運動後の症状として筋力の低下や
炎症やこわばりの増加。
そして疼痛が24時間で消失しないなどがある。
疼痛は4時間程度で回復する一過性のものであれば
問題ない程度である。
しかしパフォーマンスの低下が生じる場合は、
過負荷となっている可能性が高い。
こういった症状が出る場合は
運動が過剰になっていると認識し、
運動の調整が必要である。

運動量の増加は1週間で1割程度を目安にすると良い。
急激に増やすことは過負荷となりやすいためである。
一気に負荷をかけるのではなく、
徐々に積み重ねていく方が長期的に見ていくと、
パフォーマンスを向上させるためには良いことが多い。

1)Kisner C,Colby LA:Therapeutic exercise.
 5nd edition F.A.Davis 1990
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Category: 痛み

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不動による害 

過度に動くことは修復が不十分な場合には
ストレスが生じ回復が阻害される。
脆弱な新生組織に障害が生じたり、
炎症反応が持続してしまうことが関係する。

しかし、修復が十分な場合にそれに応じた
可動性を促さなければ不動による害が生じる。
継続的な不動が身体に応じて害を及ぼす。
具体的には筋原線維の周囲組織の癒着、
結合組織の脆弱化、関節軟骨の変化などがこれにあたる1-4)。

安静にすることが必要なのか
動かすことが必要なのかを
適切に判断できるかどうかが
アプローチにとっては非常に重要である。

1)Cyriax,J:Textbook of Orthopedic Medcine,
 Vol.1.Diagnosis of Soft Tissue Lesions,ed 8.
 Balliere & Tindall,London,1982
2)Salter,RB:Continuous Passive Motion,A Biological
 Concept.Williams & Wilkins,Baltimore,1993.
3)Salter,RB:Textbook of Disorders and Injuries of the
 Musculoskeletal System,ed 3.Williams & Wilkins,Baltimore,1993
4)Woolf,CJ:Generation of acute pain:Central mechanisms.
 Br Med Bull 47:523,1991
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Category: 日常生活の影響

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ポキッてなると気持ちいいけどアレっていいの? 

関節を急に曲げたときなどに生じる「ポキッ」って音。
あれを鳴らすとあと楽になる感じがするけど、
あれは何?鳴らしてもいいの?
この音はキャビテーションもしくは
クラッキングと呼ばれる現象である。

いくつかの理論が提唱されているが
最も有力とされているのが
液体の流れの中で急激な圧力差が生じることで、
泡の発生と消失が生じる物理現象という説である。
関節腔の中は滑液で満たされている。
急激に関節を動かすことで関節腔の容積が増加、
そのときに急激に圧力が下がることにより
滑液が気化し空洞が発生する。
その下がった圧力を戻すために滑液が流入し、
空洞が消失すると同時に音が鳴る。
この気化したガスは二酸化炭素か窒素と言われる。

この現象は数回では特に問題ないが習慣化すると
悪影響が出るとされる。
それはキャビテーションの際に衝撃はが発生し、
関節内部を損傷している可能性があるためである。
また頚は頸椎症性脊髄症を発症する可能性もある。

軽くなる感じがするのはおそらく関節の圧力が
改善されるためだと考えられるが、
リスクもあるため習慣化しないよう
注意が必要であるかもしれない。

1)J. B. Roston and R. Wheeler Haines .
 “Cracking in the metacarpo-phalangeal joint” .
  Journal of Anatomy. 2008
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Category: 健康

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ヘルニアは手術しなくて大丈夫なの? 

腰痛の世界的疫学調査ででは
急性腰痛の50~60%は 2週間以内で改善し
     80~90%は 3~4カ月で改善する。
慢性腰痛の90%が保存療法で改善するとしている。
発症直後の激しい痛みが緩和すれば
手術する必要はないことが多いのである。

十数年前から欧米の脊椎学会では、
ヘルニアはすぐ手術せず様子をみて、
耐えられる痛みならば安静ではなく、
体を動かすことが推奨されている。

排尿障害や歩行ができないほどの麻痺があるような
深刻な状況以外は保存療法で
「様子をみる」という考えも非常に大切である。

1)Chou R,et al:Diagnosis and treatment of
low back pain:A joint clinical practice
guideline from the American college of
physicians and American pain socierty.
Ann Interm Med 147:478-491,2007
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Category: 腰椎

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姿勢と可動域の変化 

姿勢が変化すると可動域が変化する?
臥位でなかなか可動域の改善が得られなかった方が
座位や立位が行なえるようになってくると、
改善がみられるようになるケースはないだろうか。

なぜ姿勢によって可動域が変化するのであろうか。
これは筋の緊張の変化が影響すると言われている。
運動ニューロンに作用し緊張を高める働きをする
H波と呼ばれるものがある。
臥位から座位そして立位になるにつれ、
このH波が減少するという報告がある1,2)
しかしながら脳卒中の患者などの
上位運動ニューロンの障害がある場合は
かえって高まるとの報告2)もあるため
考慮が必要である。
臥床期間を短くし活動性を高めることは
その後の経過に大きく影響することが示唆される。

1)Funase K,Higashi T,Sakakibara A,et al:Difference of
 posture-related modulation of H-reflex between forearm
 and leg muscle.Adv Exerc Sports Physiol 10:85-92,2004
2)Hwang IS,Lin CF,Tung LC,et al:Responsiveness of the H reflex
 to loading and posture in patients following stroke.
 J Electromyogr Kinesiol 14:653-659,2004
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Category: 可動域制限

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どれくらいで酒気帯びになるか? 

忘年会シーズンで飲み会の多い今日この頃。
お酒を飲んだら車を運転してはいけないのは
当たり前だがどのくらいで酒気帯びになるのだろう。

ビール中ジョッキ一杯でも?
といった疑問もわいてくる。
まず中ジョッキと言っても
店によって大きさが違うのは感じることだろう。
最大で520mlから最低で400mlまである。
一番多く出回っているのは435型ジョッキで、
水だと435ml入る。

今回はよく入る500mlを例にして考えてみる。
とはいってもアルコールには分解酵素が個人差があるため
あくまで目安として簡単な計算法ということを
考慮していただきたい。

中ジョッキ一杯で何時間運転を控えなければ良いか?
アルコールの比重は0.8
アルコール度数を5%とすると
中ジョッキ1杯のアルコールの重さは
500×0.8×0.05=20g

人に吸収されるアルコール量は
体重1kg当たり500ccと言われるので
60kgだと30l吸収されるとして、
アルコール20gのときの血中アルコール濃度は
20/30=0.7mg/ml
これは酒気帯びの基準での
血中アルコール濃度0.15mg/mlを超える。
よって中ジョッキ一杯でも飲んですぐであれば
酒気帯び運転になる可能性は非常に高い。

お酒を呑むと酒気帯び運転で捕まるだけでなく、
注意力・判断力などの高次脳機能が低下する。
交通事故などを起こさないためにも
絶対に飲んだら運転しないことである。
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Category: 健康

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アルコールの分解にかかる時間 

アルコールを分解するには
どれくらいの時間が必要なのだろうか。
酒気帯びになる0.15mg/ml以下になるのに
どれくらいの時間が必要か考えてみる。

人間が1時間に分解できるアルコール量は
体重×0.1g程度と言われている。
60kgの人は1時間に6gのアルコールを
分解することになる。

よって血中アルコール濃度を0.15mg/mlにするには
15.5gのアルコールを分解しないといけないため
15.5/6=2.6時間となる。
要するに中ジョッキ一杯を飲んで3時間は
運転しないことが必要ななる。

この計算は何も食べない状態で
中ジョッキのビールを一気に飲んだ計算である。
何か食べながらになると食べ物とアルコールが
胃の中に留まるため
これより時間が長くなる可能性は高い。

中ジョッキ一杯で3時間は分解にかかるので、
少しの量でも運転は絶対にダメである。
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Category: 健康

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関節包の構造と不動の変化 

骨と骨の継ぎ目を関節と呼ぶが
この関節を補強しているものの一つに関節包がある。
関節可動域の制限は骨格筋の影響の他に
この関節包の影響も大きい。

では関節包とは一体どういったものなのだろうか。
関節包は内層と外層に分類され
内層は疎性結合組織で
滑膜という滑液を分泌する部分がある。
滑液は摩擦の軽減と軟骨の影響を与えている。

また外層は密性結合組織で線維膜になる。
自由神経終末のほかに、
機械受容器であるルフィ二小体、パチニ小体、
ゴルジ腱器官が存在する。
これら内外層の主成分になるのはコラーゲンとなる。

関節が不動であると関節包はGAG、ヒアルロン酸、
水分量の低下を生じる。
それにより関節包は滑膜の癒着や線維化が生じ、
可動域制限の原因となりうる。

関節包は関節にとっての機能を発揮する
重要な部分である。
不動による機能低下を生じないこととと、
不動を生じさせた場合は
早期に可動性を改善するようアプローチをする必要性がある。
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Category: 関節

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不動期間と可動域改善の関係 

関節可動域制限に対する治療報告は多い。
しかし可動域制限の責任病巣の特定は困難であり、
どの要素の変化が可動域改善になったのかは
はっきりとは分かっていない。
岡本らの報告では4週以内であれば
皮膚や骨格筋などの軟部組織による影響。
4週以降になれば関節包などの影響も受け、
12週以降では軟骨など関節構成体にも影響を及ぼす1)。

興味深い報告は
ナーシングホーム入所者に5回/週で
3時間の可動域訓練を7ヶ月行なった場合
治療効果が得られなかった2)。
また慢性病院の長期入院の寝たきり高齢者に
4回/週で40分の可動域訓練を8週行なった場合も
治療効果が得られなかった3)。
いずれもアプローチの時間と頻度的には十分と
考えられるが治療効果が得られていない。
対象者の可動域制限がいつからのものなのか
この報告からはわからないが
ナーシングホーム入所者と
慢性期病院の長期寝たきり高齢者というところから
長く経過している可能性は高い。
長期的な不動が続いた場合は可動域の改善が
困難になることが予想される。

Maoの報告では
不動が8週以内では関節可動域の拡大や
関節包容積の拡大などの可動域改善が期待できる4)。

可動域制限に大してはできるだけ
早期に不動を解除することが重要である。

1)岡本眞須美,沖田実,加須屋茜,他:不動期間の延長に伴う
 ラット足関節可動域の制限因子の変化-軟部組織(皮膚・筋)と
 関節構成体由来の制限因子について.理学療法学31:
 36-42,2004
2)Steffen TM,Mollinger LA:Low-load,prolonged stretch in the
 treatment of knee flexion contractors in nursing home
 residents.Phys there 75:886-895,1995
3)FoxP,Richardson J,McInnes B,et al:Effectiveness of a
 bed positioning program for treating older adults with
 knee contractors who are institutionalized.Phys There
 80:365-372,2000
4)Mao CY,Jaw WC,Cheng HC:Frozen shoulder:correlation
 between the response to physical therapy and follow-up
 shoulder arthrography.Arch Phys Med Rehabil 780:
 857-859.1997
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Category: 可動域制限

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グレードの小さいモビライゼーション 

関節モビライゼーションは生理的範囲内で行なう
グレード(強度)の小さいものと大きいものに分かれる。

グレードの小さいものでは
疼痛や筋スパズムに対して
アプローチすることが可能である1)

神経生理学的影響としては
関節モビライゼーションによって
機械的受容器が刺激されることにより
脳幹または脊髄が反応し侵害受容器を抑制する。
これにより痛みが軽減する作用がある2,3)

力学的影響では
関節モビライゼーションで滑膜の循環が改善することで、
うっ血による疼痛と退化に影響を与えるとともに、
関節内の線維軟骨の栄養が改善するなどの効果がある。

1)Maitland,GD:Peripheral Manipulation,ed 3.
 Butterworth-Heinemann,Boston,1991
2)Paris,SV:Mobilization of the spine.Phys There 59:998,1979
3)Warwick,R,Williams,S(eds):Arthrology.In Gray´s Anatomy,
 35th British ed WB Saunders,Philadelphia,1973
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グレードの大きいモビライゼーション 

生理的な範囲を超えたモビライゼーションは
現在の副運動を拡大するために用いられる。
病期が急性から亜急性期前半を逸脱し、
疼痛が軽度な状態になったときに用いられる。
疼痛より可動域制限による影響の方が大きい。

短縮した組織を力学的に拡張させる目的で用いられる。1,2)
関節モビライゼーションも病期により
用いられるグレードが変わるほか、
目的によってもグレードが変わってくる。
それぞれに状態と用途に合わせて用いる必要がある。

1)Kaltenborn,FM:The Kaltenborn Method of joint
 Examination and Treatment.Vol 1.The Extremities,
 ed 5.Olaf Norlis Bokhandel,Oslo,1999
2)Maitland,GD:Peripheral Manipulation,ed 3.
 Butterworth-Heinemann,Boston,1991
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関節モビライゼーションの他の用途  

関節モビライゼーションは小さいグレードでは
機械的受容器刺激による疼痛の軽減や
滑液の循環改善による効果が得られる。
また大きいグレードでは短縮組織を改善する
力学的な効果が得られるがその他の用途もある。

関節の位置関係のズレによるアライメント不良の修正。
また外傷後で関節運動を生じさせることが困難な場合、
関節副運動の維持の目的で用いることもできる。
また関節機能異常からも筋スパズムや筋の長さ異常に伴う
筋の不均衡などの改善に用いることもできる。

関節モビライゼーションは
非常に多くの知識と技術が必要である。
そのため使いこなすためには知識のみならず
何度も練習することで得られる経験も
必要不可欠である。

治療者や患者のポジション。
固定と可動の治療者の用手操作。
可動させるときの治療者の体の使い方。
エンドフィールやジョイントプレイなどを
感じる触診する力。
またイメージを作るために必要な
関節面の解剖学的3次元イメージと
運動学的知識が必要になる。

しかしその効果は大きく、
関節可動域の30%は関節によるもの1)と
言われることもそれを裏付けている。

1)灰田信英,細正博:拘縮の病理と病態.奈良勲,他(編):
 拘縮の予防と治療.医学書院,2003,pp18-36
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モビライゼーションによる治療効果 

モビライゼーションによる治療効果

関節モビライゼーションによる
治療効果の報告はいくつかある。
腰部の体性痛に対してモビライゼーションを施行した場合は、
対象群と比較して大きな改善が得られた1)。

屍体による研究では
最終可動域からの並進滑りで
上腕関節窩の外転の改善が認められる2)。

肩インピンジメント・変形性膝関節症・頸部痛に応じて
徒手療法の治療介入の有効性も示されている3)。
ただし無作為比較試験は限られているのが今の現状だ。
臨床的には効果を実感することが多いが
今後研究でも有効な報告を期待していきたい。

1)DiFabio,RP:Efficacy of manual therapy.Phys There 72:
 853-864,1992
2)Boissonnault,W,Bryan,JM,Fox,KJ;Joint manipulation
 curricula in physical therapist professional degree programs.
 J Orthop Sports Phys There 34(4):171-181,2004
3)Hsu,AT,Hedman,T,Chang,TH,et al:Changes in abduction
 and rotation range of motion in response to simulated
 dorsal and ventral translational mobilization of the
 glenohumral joint.Phys There 82(6):544-556,2002
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マッサージ 

マッサージは世界各地で誕生し、
それぞれの環境や文化によって変化していった。
中国や日本では按摩として一般的であるが
欧州では紀元前から発展している。

理学療法士でもマッサージを用いる人は多いが、
マッサージの勉強会というのはなぜか少ない。
どういったときにどのマッサージを使えば良いのか
経験的な判断が大きいのかもしれない。

さてマッサージで一般的なものを
伝統的マッサージと呼ぶが
次のようなものがある。

軽擦法
 皮膚に手を添え、なでたりさすったりする。
 末梢から中枢へ動かすことで
 血液やリンパの循環を改善する。

強擦法
 強めに皮膚を押したりこする。
 疲労物質や発痛物質を循環させたり、
 リンパの循環を改善する。

揉捏法
 圧力を加えながらもむ。
 筋肉内の血流の改善。
 筋肉そのものの柔軟性の改善。

圧迫法
 間歇的に行なえば血液やリンパの循環を改善。
 持続的に行なえば神経の興奮を抑制し、
 筋の緊張を軽減する。

振せん法 
 軽く押しながらバイブレーションさせる。
 自律神経に働きかけ反射的に血流を改善させる。
 H波の興奮を下げることで筋の緊張を軽減させる。

叩打法
 リズミカルに叩く。
 短時間であれば神経の興奮を高め、
 持続的に行なえば興奮は軽減する。

血液やリンパの循環を改善するのか。
疲労物質や疼痛物質を循環させるのか。
筋の緊張を軽減させるのか。
自律神経系に作用させるのか。
それぞれの用途によって使う方法は変わる。
表面か深層か。
また病期や痛みの強さによっても方法や
強度は変化させていく必要がある。
施行するときは自分がマッサージされているイメージを持ち、
どのくらいが心地よいのか想像しながら、
微調節をする必要がある。

実技編
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腹部深層筋と屈筋の連動 

腰痛のある人。スポーツをする人。
体の軸がうまく作れないと
力はうまくいかすことができない。
そういった使い方の習慣が
将来的に障害に繋がることになる。

この体の軸を作り体幹の安定化を
促すために必要なのが
インナー(コア)マッスルである。

一般的なのが腹部深層筋である
腹横筋の収縮を促す方法である。
声かけの方法はいくつかあるのだが、
「息をゆっくり吐いて
最後にゆっくり吐ききるときの感覚」
といった呼気を用いた方法や
「お尻の穴をわずかに閉める感じ」
「尿を途中で止める感じ」
など骨盤底筋を介して収縮させる方法がある。

段階1.
 腹横筋を働かせる感覚を身につけ、
 徐々に長い時間働かせるようにする。
 呼吸と分離して行なえるようにする。

段階2.
 腹横筋を収縮したまま
 片方の股関節を外旋させる。
 腹横筋が収縮していれば
 骨盤は回旋せず固定される。

段階3.
 片足はマットの上で支えてよい。
  (1)膝を曲げたまま挙上 
  (2)マット上で足を滑らす
  (3)膝を伸ばした状態で挙上

段階4.
 片足は両手で抱える
  (1)膝を曲げたまま挙上 
  (2)マット上で足を滑らす
  (3)膝を伸ばした状態で挙上

段階5.
 片足は宙に持ち上げたまま固定
  (1)膝を曲げたまま挙上 
  (2)マット上で足を滑らす
  (3)膝を伸ばした状態で挙上

段階6.
 両足同時に次の動作を行なう
  (1)膝を曲げたまま挙上 
  (2)マット上で足を滑らす
  (3)膝を伸ばした状態で挙上

こうして段階を踏むことで腹横筋の収縮から、
徐々に介助を減らし、負荷量を増やすことになる。
腹横筋の収縮と連動し
下肢屈筋を連動した動作となるため
屈曲動作で疼痛が生じたり
体幹の不安定性がでる症例に有効である。

うまくアプローチできた場合は
座位をとるといつもより楽に
良い姿勢がとれる感覚がしたり、
歩くといつもより足が軽いような感覚が
実感できるはずである。

実技編

1)Gilleard,WL,Brown,JM:An electromyographic validation of
 an abdominal muscle test.Arch Phys Med Rehabil 75:
 1002-1007,1994
2)Hagins,M,et al:Effects of practice on the ability to perform
 lumbar stabilization ex exercises.J Orthop Sports
 Phys There 29(9):546,1999
3)Hubley-Kozey,CL,Vezina,MJ:Muscle activation during
 exercises to improve trunk stability in men with low back pain.
 Arch Phys Med Rehabil 83:1100-1108,2002
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腹部深層筋と伸筋の連動 

腹部深層筋を収縮させた状態で
伸筋と連動させる方法がある。
下肢や体幹が伸展したときに
深層筋の収縮が乏しく前彎が増強する
症例に有効である。

四つ這いの肢位を取り、
深層筋を収縮させる。
腹横筋が収縮することで背面にある
多裂筋も収縮することになるので
収縮を確認するためには背部の多裂筋を確認すると良い。

そして深層筋の収縮とともに
片側上肢の水平保持、片側下肢のスライド、片側下肢の水平保持。
そして片側上肢の水平保持とともに対側下肢の水平保持と進める。
いずれの動作のときも深層筋の収縮が維持できているかが重要であり、
上肢や下肢の動きに意識をとらわれないことが重要である。

そして次は水平保持よりもさらに伸展角度を上げていき、
片側下肢の伸展、両側下肢の伸展、両側上肢・下肢の伸展と進めていく。

実技編

1)Arokoski,JP,Valta,T,et al:Back and abdominal muscle
 function during stabilization exercises.Arch
 Phys Med Rehabil 82(8):1089-1098,2001
2)Mc Gill,SM:Low back exercises:evedence for
 improving exercise regimens.Phys There
 78(7):754.1998
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前屈動作による負担 

腰痛が生じる場合、障害を起こしている組織に意識がいきがちだが、
障害を生じる根本的な原因は日常生活にある。
腰痛が回復しても日常生活の原因を把握していなければ、
再発することが多いのも腰痛の特徴である。

日常生活での腰痛の原因は動作と姿勢に分かれる。
今回は動作においてよくある原因について述べていきたい。
腰痛が出現しやすい動作では
腰椎の過度な屈曲が障害を生じさせることが多い。
物を持ち上げる動作がその一つである。

膝や股関節の可動性が小さかったり、
疼痛や環境的に動作が限られる場合、
腰椎の過度な運動が強制される。
この動作による強いストレスもしくは継続的なストレスが
腰痛を生じさせるストレスとなる。

可動性の低下や疼痛がある場合はそれらを改善する必要がある。
動く面積が狭いなど環境面に問題がある場合は
股関節や膝関節も動作に参加できるように
ものの配置などを変える必要がある。

機能的に大きな問題がなくても
運動が学習されていなければ習慣化した動作をとってしまう。
動作指導とともに繰り返し新しい動作を行なうこと。
そして適切な動作ができたときは疼痛が出現しない
という強化刺激の認識が学習を強化させる。

実際の動作では下の物を持つときのかがみ型がポイントとなる。
鼠径部から曲げるイメージを持つことで股関節の屈曲を促す。
その状態で前彎が増強し疼痛が出現する症例では
腹部深層筋を収縮させることで体幹の安定性を高める。

患者の日常生活の動作というのは
つい簡単な指導となりやすいが、
腰痛の再発が多い患者には特に重要なアプローチとなる。

実技編
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座位姿勢による負担 

日常生活での腰痛の原因のひとつに姿勢がある。
腰にかかる姿勢として多いのは座位姿勢ではないだろうか。
座位姿勢は骨盤が後傾しやすくなるため、
体幹の屈曲を強調することになる。
座ったときに腰の調子が悪くなるといった症例では
前屈動作が疼痛を増強させる因子となると考察できる。

さて座位姿勢だが胸椎から胸腰椎移行部の
脊椎の伸展可動性が低下していると
後彎が強くなり、下部腰椎は過度な屈曲を余儀なくされる。
また股関節の屈曲可動域が低下している場合も、
股関節の屈曲を補う形で下部腰椎の屈曲が増加する。

可動性の低下している部分を改善するとともに、
腹部深層筋の収縮を促すことが重要である。
過度に胸を張る姿勢をよくしてしまいがちであるが
このような姿勢は外層の筋が強く働いた姿勢であり、
30-40秒程度で疲労してしまう。
長時間良好な姿勢を維持するためには
持久力系の赤筋が多い深層筋の働きが重要である。

実技編1
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立位姿勢の負担 

疼痛を誘発する姿勢として立位姿勢がある。
立位姿勢では体幹の伸展が強調されるため、
伸展が腰痛を悪化させる要因になることが考察される。

腰椎の過度な伸展とは前彎の増強となるため
前彎増強に関わる腸腰筋や脊柱起立筋の
緊張を軽減させることが重要である。

また胸腰椎移行部の伸展可動性低下があると
下部腰椎が代償的に伸展してしまう。
胸腰椎移行部の伸展可動性も考慮する必要がある。
また可動域の改善とともに体幹の安定化として
腹部深層筋の活性化が必要である。
良好な姿勢を長時間維持するには欠かせない部分なので
ここも忘れず押さえておく必要があるだろう。

実技編2
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2012-12
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