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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2013年02月の記事一覧

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腰部脊柱管狭窄症における保存治療と除圧術 

Amundsenら1)およびAtlasら2-4)らは
保存治療の有効率を調査,
軽度から中等度の腰部脊柱管狭窄症患者では
保存治療が70%の患者に
有効であることを示した。(Grade C)
しかし重度の腰部脊柱管狭窄症に対しては,
除圧術のほうが保存治療よりも有効である可能性が高い
ことを示している。1-3)

しかし経年的には悪化している報告もあり、
除圧術が保存治療より長期的にも
優れているかどうかを十分には証明できない1-4)

保存治療と除圧術に関して重症度のみでは
優れているかの判断は未だに困難なようである。

1)Amundsen T, Weber H, Nordal HJ et al:
 Lumbar spinal stenosis:conservative or surgical
 management?:a prospective 10-year study.
 Spine 2000;25(11):1424-1435, Discussion 1435-1436
2)Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB et al:The Maine Lumbar
 Spine Study, Party III.1-year outcomes of surgical and
 nonsurgical management of lumbar spinal stenosis.
 Spine 1996; 21(15):1787-1794
3)Atlas SJ, Keller RB, Robson D et al:Surgical and nonsurgical
 management of lumbar spinal stenosis:four-year outcomes
 from the Maine lumbar spine study. Spine 2000;
 25(5):556-562
4)Atlas SJ, Keller RB, Wu YA et al:Long-term outcomes of
 surgical and nonsurgical management of
 lumbar spinal stenosis:8 to 10 year results from the
 Maine lumbar spine study. Spine 2005;30(8):936-943
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Category: 腰椎

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分析タイプと行動タイプ 

社会では様々なタイプの人がいるが、
大きく分けると他者や環境を見定めながら
受け身で冷静に守りを固める分析タイプと
自己の信じて熱く積極的に動く
行動タイプに分かれるのではないだろうか。

分析タイプは勉強重視で
疑うことから入るので
精神的なダメージは少ない反面、
経験を得られにくいというデメリットもある。
叱られることが多い規律を重視する
教育により発達しやすい傾向がある。
思考の発動は「なんで?」から生じることが多い。

行動タイプは体育会系で
信じることから入るので
精神的なダメージを受けやすい反面、
多くの経験を得ることができる。
放任もしくは褒めて自由を重視した
教育により発達しやすい傾向がある。
思考の発動は「どうする?」から生じることが多い。

この分析タイプと行動タイプ、
ストレスの対処方法も得意不得意がある。

分析タイプは多くの知識により
様々な視点を変えることができるため、
熟練すれば受け流すことがうまくなる。
自分の思いにとらわれず、
「この人はこういう考え方の人だから」とか
「今の状況ではやむおえない」など
ストレスをうまく受け流すことが容易になる。
ストレスがうまく対処できなかった場合は
落ち込む傾向が強い。

行動タイプは発散することが得意である。
スポーツや趣味など
他の部分にエネルギーを向けることで
発散しストレスを溜め込まないようにする。
ストレスがうまく対処できなかったときは
いらだちやすい傾向がある。

これらの能力はどちらか一方のみでは
うまく環境適応することが難しい。
その場の環境を正しく認識するには
分析タイプのスキルは必要であるし、
現状を変えるため自ら動くためには
行動タイプのスキルが必要である。

分析だけだとオタクになるし、
行動だけだと空気の読めないバカになる。
両者のスキルをうまくバランスをとることで
環境に適応することができるのではなかろうか。
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Category: 仕事の戦い方

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課題の対処 

ある課題をクリアするためには
 ・目標設定を設定する
 ・問題を提示する
 ・優先順位を立てる
 ・行動により検討する

といったことが必要になる。

目標設定を設定する
その課題の目標は何なのか?
何ができれば達成なのかを
まず設定しなければならない。
それには相手側の精神的要素であるニーズの把握と
こちら側の現実的要素のできることをリンクさせる必要がある。

問題を提示する
その課題をクリアするためには
阻害しているものが何なのかを明確にする。
なぜできないのか?の視点と
どうしたらできるのか?の視点。
そして他の人間や他の組織ならどうするか?といった
様々な視点を持つことで問題を多く挙げることが可能になる。

優先順位を立てる
がむしゃらにすべての問題にアプローチしていても
効率が非常に悪い。
自分の得意なものや好きなものから手を付けることが
必ずしも良い結果を招くとは限らない。
相手や自分は何を求めるのか。
リスクを考えると何からはじめるべきか。
影響が多いのは何なのか。
こうしたことを考慮して何からはじめるべきか
優先順位を立てていく。

行動により検討する
これらを思考しても
実際に行動してみなければ結果はわからない。
結果を客観的に分析することは非常に重要である。
もし結果が予測に反する場合は
・仮説に誤りがある
・分析にミスや漏れがある
・アプローチの技術が不足している
といった問題が浮き彫りになる。

課題をクリアするために
こうした分析が正しく行なえていれば
様々な課題に臨機応変に適応できる。
またどの部分に問題があるのかも
ある程度自分なりに分析することができるのではないだろうか。
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Category: 仕事の戦い方

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分析タイプと行動タイプの傾向 

分析タイプと行動タイプは以前に述べた通りである。
分析タイプと行動タイプ

分析タイプはまず疑いから入ることで
精神的なダメージを少なくする反面、
どうしても経験は乏しくなりやすい。
冷静だが受け身でインドアな傾向が強い。
自己よりもまずは周りのことを
中心に思考する傾向がある。

行動タイプはまず信じることが入るため
経験は多くのものを得ることができる反面、
精神的なダメージも大きくなりやすい傾向がある。
熱く自ら積極的に動きアウトドアな傾向が強い。
周りよりもまず自分を最優先として考える。

分析タイプでは規律を重視し、
きまりやルールについて厳しい傾向がある。
それに対し行動タイプは自由を優先する傾向がある。

臨床教育
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Category: 仕事の戦い方

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ストレス対処と現実対処 

現実社会にはストレスがつきものである。
それをうまく対処することが人間として
環境に適応し行きていくことに直結する。

ストレスの対処はそれぞれであるが
2極化して考えてみると受け流しと発散に分かれる。

分析力が高い人は様々な知識を得ると
視点を変えることができるため
ストレスに対しうまく受け流すことができる。
マイナスの事柄も別の角度から見て
プラスに考えたりすることができれば
ストレスはうまく受け流すことができる。
このタイプの場合はうまくいかなかった場合、
落ち込む傾向が強い。

行動力の高い人は行動によりうまく発散することができる。
スポーツや運動で発散したり、別のものに置き換えて
対処することができるのが特徴である。
このタイプの場合はうまくいかなかった場合。
いらだつ傾向がある。

しかし現実に対処できることに関しては
ストレスの発散ではなく実際に現実と向き合い、
対処していくことが必要である。
現実の対処にはこれらの分析と行動の
どちらのスキルも必要になるバランスが大切である。

現実の対処に関しては課題の対処で述べている。
分析と行動を統合させ、
自分と他者・社会をうまく適合させることが
社会適応には必要な能力になるのではないだろうか。

臨床教育1
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Category: 仕事の戦い方

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70万アクセス突破 

ついに70万アクセス突破しました!
ブログはじめてかれこれ2年半。
皆様の応援が励みになっております。

これからも応援メール
遠慮なしに送ってくれたらありがたいです。

尚、質問メールと講義依頼については
随時返信させていただいていますが
多少お時間がかかっております。
急ぎで返信いたしますので
もうしばらくお待ち頂ければと思います。
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Category: その他

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姿勢と頭の重さ 

頚や肩の凝りなかなかとれないことが多い。
ほぐしてもまた元に戻ってしまう。
この凝りは一体どこからきているのだろうか。

原因として多く挙げられるのが姿勢である。
頭の重さは体重の13%程度あると言われる。
約5kgだとすれば
お米5kg、ボーリングのボール11ポンド、
500mlのペットボトル10本に相当する。
この重たい頭が体の一番高いところに
のっていることを考えれば姿勢が関係することは
容易に想像できるだろう。

そしてこの頭の位置が解剖学的に正しいと言われる位置から
前方に移動すればするだけ頸部の負担は増加する。
頭部の位置が0.5cm前方に移動するごとに
頚への負担は約1kgも増加する。
デスクワークをしている方の場合、
5cm以上前方に位置していることも多く
この場合約10kgも負担が大きくなっており
頭の重たさを合わせると15kg以上を
頚が支えていることになる。
それを何時間も続けていれば
肩凝りは必然的に作られてしまうことになる。
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Category: 日常生活の影響

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Grimace sign 

しかめっ面があるかどうかのサインである。
臨床場面でも大変わかりやすいのが特徴。

このサインが陽性の場合は
強い疼痛が出現している可能性があるので、
急性症状を疑う必要がある。
炎症の4徴候の確認やどの部位が
どういった動作で疼痛が出現するのか
問診をメインとして確認していく。
(この時期での過度の評価は
症状を悪化させる可能性があるので
問診メインで不十分な評価にとどめておく)

病期の変化や疼痛の度合いを
表情の状態から推測することもできる。
度合いが強いときは目の周りだけでなく、
口元の筋まで緊張が高まる。
それいより非常に深いしわが
顔に刻まれることになる。
逆に疼痛の度合いが弱いときは
口元の筋までは緊張は高まらずしわも浅い。
こうした変化を観察していくことで
痛みが軽減しているのか増強しているのかの
判断材料に使うことができる。

また心因性の疼痛の鑑別にも用いることができる。
通常Grimace signは疼痛が出現する動作の瞬間に現れる。
精神的な要素が強いときは動作の前から
しかめっ面になっており、
また表情の変化にもメリハリがない。
強いサインは認められないが、
常時同一表情をしている。

言語的なコミュニケーションだけでなく、
非言語的なコミュニケーションにも注意を向けることは
患者さんの心をより理解するために大切なことである。
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Category: 評価

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Grimace signによる疼痛の度合い 

Grimace signは痛み表情によって
疼痛の有無を判断するが
表情の変化によりその度合いをある程度判断できる。
臨床経験ではまず眼の周囲の緊張が先攻して現れ、
さらに強い疼痛の場合口元の緊張が強くなる。
患者さんが我慢しようとしていた場合は
口の下部の筋の収縮が目立つが
我慢せず表出された場合は口の外側から上部の
筋の収縮が目立つ。
さらに強いと鼻の横のまで収縮することになる。

こうした表情の変化を捉えることで
痛みの程度や我慢強い方なのかどうかも
参考になるのではないだろうか。

顔面筋
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Category: 評価

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歩行障害の見分け方 

歩行分析は理学療法では
非常に重要なものであるのは周知の事実であるが、
正常な歩行とは何なのか?
どのような歩行分析をすればよいのか?
そういった部分は現在でも不明瞭な部分も多い。

私自身も歩行について頭を悩ませることは多いが、
患者の求めるものを明確にするという点では
訴えを絞り込むことができるのではと考える。

こちらとしては思いどおりの結果が出たとしても
患者の表情が今ひとつのことがある。
これは患者の求めるニーズと療法士が求めるものに
ギャップがあることが要因の一つとなることもある。
特に歩行においては様々な機能が
リンクして生じているものであり、
それを外から見た人間が
どれが問題なのか把握をするというのは非常に難しい。
問題点を一つに絞り込めばはずれる可能性は高くなるし、
多くの問題点を挙げると
どこからアプローチをすればよいのか迷いが生じる。
またその問題が患者の求めているものかというのは
別の話になってしまう。

患者さんの訴えを聞き、
それを元にどこを改善すべきなのかを明確にする。
こうすれば患者の求めるニーズと療法士の求めるものに
ギャップが生じることは少なくなるのではなかろうか。
では歩行という無意識の行動において
患者にどのような問いかけで問題を明確にすれば良いだろうか。

次回は具体的な問いかけについて述べていく。
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Category: 評価

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歩行障害での問診 

歩くときに踏みしめるのと振り出す
どちらが難しく感じますか?
これにより踏みしめるのが難しいと答えた場合、
立脚期に問題があることが示唆され、
振り出すのが難しいと答えた場合は
遊脚期に問題があることが示唆される。
どちらも曖昧な小さな障害の場合は、
左右差を聞くことで小さな障害を確認することができる。

歩行では筋力は3以上あれば歩行可能なので、
問題になりやすいのは可動域である。
ここで問題が立脚期なのか遊脚期なのかを
把握しておけば各関節の必要な角度も理解しやすい。

立脚期であれば股関節伸展20°膝関節伸展0°
足関節は背屈15°から底屈15-20°である。
これらの可動域に制限があれば他の周辺関節による代償や
反対側に荷重をかける割合が増える。

遊脚期であれば股関節屈曲25°膝関節屈曲65°である。
これらの可動域に制限があれば立脚期と同様
他の周辺関節の代償が生じる。

歩行全体を見るのは難しくても
患者さんからヒントをもらえばポイントを絞って
確認することができる。
患者さんの求めるポイントを改善することは
ニーズを満たす上では必要不可欠なものであるのではなかろうか。
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Category: 評価

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脊柱管狭窄症に対しての装具・牽引・低周波 

腰痛患者に対しての装具、牽引、低周波治療は
ある程度有効であることは経験することも多いが、
腰部脊柱管狭窄症に限定した場合の効果はどうだろうか。

腰部脊柱管狭窄症に関して治療効果が得られたという
エビデンスレベルの高い報告は非常に少ない。
腰仙椎コルセットの有効性を示すものに関しては
文献は少ないものの報告はいくつかあった。

腰部脊柱管狭窄症患者21例に
自己対照試験(コルセット着用時と非着用時)で
歩行距離とvisual analog scale(VAS)の評価を行ったとこと、
有意に歩行距離の延長と疼痛軽減がみられたとの報告がある1)
(EV level III).

牽引と低周波については治療群と非治療群(自然経過)
の比較検討がなされた報告はなく
それらの治療効果を立証することは困難であった。

腰痛という大まかなカテゴリーのみならず
サブカテゴリーに分類された報告が
わずかずつであるが増えてきている。
数はまだ少ないものの今後このような報告が増えることで
患者に合わせた指導や治療法がより根拠に基づいて
行なうことが可能になるのではなかろうか。

1)Prateepavanich P,Thanapipatsiri S, Santisatisakul P et al:
 The effectiveness of lumbosacral corset in symptomatic
 degenerative lumbar spinal stenosis.
 J Med Assoc Thai 2001;84(4):572-576
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Category: 腰椎

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BMIの算定は有用か 

肥満の発見の目的で、健常成人に対し
身長、体重を測定することは推奨されるのだろうか?

日本肥満学会肥満症診断基準検討委員会(2000年)
によるとBMI(Body Mass Index)
「体重(kg)/身長(m)の2乗」で
 ・やせはBMI<18.5
 ・正常は18.5≦BMI<25
 ・肥満は25≦BMIとしている。

BMIは信頼性、妥当性の高い指標であると考えられ、
スクリーニング目的でのBMIを算出は
大きなリスク、費用にはならない。

また肥満は著しい余命の短縮、若年での死亡との関連など
のエビデンスが示されている1)
行動療法などの介入を行うことで
肥満による死亡率を下げるという直接のエビデンスはないが、
減量により糖代謝、脂質、血圧の改善が
認められたというエビデンスはある2)

これらのことからBMIを算出し、
行動療法などの介入をした場合
減量そのものが死亡率を下げるとはいい切れないものの、
関連する指標を改善することは示唆される。
そしてそれによる大きなリスクや費用はなく、
効果に関しては限定的ではあるものの
有用であると言える。

しかしながらBMIに関したエビデンスは、
欧米のものがほとんどであり
日本人を対象にした場合の効果に十分な根拠はない。
BMIによるリスクや費用面での問題はないものの
効果に関しては今後日本人でのデータの蓄積が
重要になると考えられる。

1)Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, et al; NEDCOM,
 the Netherlands Epidemiology and Demography
 Compression of Morbidity Research Group. Obesity in
 adulthood and its consequences for life expectancy:
 a life-table analysis. Ann Intern Med. 2003;138(1):24-32.
2)McTigue KM, Harris R, Hemphill B, et al. Screening and
 interventions for obesity in adults: summary of the evidence
 for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.
 2003;139(11):933-49.
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Category: メタボリックシンドローム

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後靭帯骨化症の疫学 

後靭帯骨化症(OPLL)は日本で事実上発見された。
また日本での発生頻度が高いことから
我が国での疫学や自然経過の報告は多い。

1961年の外来患者1000例のX線写真の報告の他、
1975年の厚生省の他施設の大規模な疫学調査などが
行なわれてきている。

これらの疫学調査からは日本の発生頻度は
数%にも及び多くは中年で発症。
男性に約2倍多いのが特徴である。
患者のほとんどが無症状もしくは
軽い神経症状程度のものが多い。
発症しても進行するとは限らず,
寝たきりや生命予後の悪化はがまれである。
しかし転倒など外傷による脊髄損傷の可能性は否定できない。
現時点では無症状やごく軽症例に対する
予防的手術は正当化されない。

1)Okamoto Y, Yasuma T:Ossification of the posterior
 longitudinal ligament of cervical spine with or without
 myelopathy. Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1967;
 40(10):1349-1360
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Category: 研究

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ストレスの発散 

病気や怪我などで療養が必要になったとき、
ストレスがたまるものである。
ストレスに対しては現実的に対処すればよいのだが
それができない場合はうまく受け流して
気にしないようにしたり、
何かによって発散したりするだろう。

療養の際は今まで対処したことのない
ストレス要因であったり、
受け流しや発散が行なえない状況になったりする。
そういうときに多くの考え方を持っていたり、
発散方法を持っていると得である。
ストレス発散しやすいもののひとつに
「ちょっとした贅沢」というものがある。

アサヒグループホールディングスの意識調査によると、
日常生活でのちょっとした贅沢を楽しむ傾向は女性の方が強い。
具体的な内容は男性の1位は「お酒(ビール、ワインなど)」(49.3%)、
女性の1位は「お菓子・デザートなど」(68.1%)だった。
また、男女とも2位は「外食(高級ランチ・飲み会など)」
(男性48.6%/女性49.3%)だった。

入院中であればお酒は飲めないので男性には少し不利かもしれない。
ストレス発散はほどほどにはよいが、
習慣化して依存症に繋がらないように
上手に用いることが必要かもしれない。

【プチ贅沢に関する意識調査 概要】
調査対象 全国の20歳以上の男女782人(有効回答数、男性426人、女性356人)
調査方法 インターネット
調査期間 2012年12月5日(水) ~ 12月11日(火)
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Category: 痛み

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歩行と可動域の低下 

歩行時には各関節は連動しながら動いている。
特に地面に接して前方推進力を生み出す
立脚期は歩行周期の中で重要な点は言うまでもない。
立脚期では股関節の伸展20°膝関節の伸展0°
足関節は背屈15°から底屈15-20°の動きが生じる。
これらの可動性が確保されていない場合に
代償動作が出現し、歩行の効率性は低下してしまう。

可動性の低下は不動によるものが一般的であるが
加齢による影響も否定できない。
岡部によると各年齢における健康人の関節可動域について
年齢区分は分散分析の結果
すべてp<0.01で有意差が生じていると報告している。
各可動域の平均値は次のようになる。

可動域の年齢変化

可動域の年齢変化1

各関節ともに年齢とともに可動域の低下が認められる。
ではこれらの関節の可動域の低下は
歩行にどのように関わってくるのだろうか。
次回はそれについて解説していく。

1)渡辺英夫 他:健康日本人における四肢関節可動域について
 -年齢における変化-.日整会誌,53/1-17,1979.
2)岡部とし子 他:各年齢における健康人の関節可動域について
 -性別による変化-,総合リハ,8:41-56,1980
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Category: 運動連鎖による影響

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股関節伸展と歩行 

歩行の鍵になるのはやはり立脚期である。
足が地面に接地し、その力をうまく利用しながら
前方への推進力に変換していく。

可動域制限があればこれらの力は
効率よく促されなくなり、
力が途中で逃げてしまったり、
一部分に集中しストレスとなってしまう。
股関節の伸展制限があれば
地面をしっかり蹴ることができないため
前傾姿勢となったり、
内旋の可動性が低下すると
膝のラテラルスラストを助長したりも
こういった要因が含まれる。

これらの下肢の可動域の低下の中でも
特に歩行に影響の大きいのが
股関節の伸展である。
歩行時立脚後期には股関節の伸展角度は
20°必要になる。

1〜15歳未満では伸展可動域は約20°以上あるのにも関わらず、
15〜60歳未満では約10°弱。
60〜80歳未満では約10°と半分程度の可動性となる。
伸展の可動性が低下すると、
立脚中期から後期の前方推進力が小さくなるため、
足関節の底屈を過度に利用し
ふくらはぎの過用症候群に繋がったり、
前方推進力を補うため体幹を前傾して歩行するようになる。
体幹の前傾は引きずり歩行を助長したり、
体幹深層筋の促通を阻害することで
安定性の低下に繋がったりもする。

股関節の伸展の可動域、大殿筋の収縮。
これらは高齢者では非常に減少しやすいものである。
もう一度日頃の評価でチェックしておきたい。

股関節の伸展

1)渡辺英夫 他:健康日本人における四肢関節可動域について
 -年齢における変化-.日整会誌,53/1-17,1979.
2)岡部とし子 他:各年齢における健康人の関節可動域について
 -性別による変化-,総合リハ,8:41-56,1980
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Category: 運動連鎖による影響

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なぜがんばれるのか? 

なんで自分はがんばれないのだろうか?
どうしてあの人はあんなにがんばれるのだろうか?
もう少しあの人もがんばってくれればいいのに?

誰でも1度は考えたことがあるではないだろうか。
がんばるということ。
人が努力するときは3つあると思う。

一つ目は困ったとき
うまくいかなかったときや
なんとかしたいとき。
失敗した経験が問題意識を生み
それを元に努力をするという形である。
特に切羽詰まったときほど
これによる力は大きくなる。

2つ目は夢や目標があるとき
何かやりたいことがあったら、それに向かって
がんばれるものである。
これをがんばったらあんなことやこんなことが待ってる。
報酬が目の前になくても、これから先にあるという予測でも
人はがんばれるものである。

3つ目は努力そのものが楽しくなったとき
がんばっていることがうれしい。
成長していくことがうれしい。
がんばってる自分が好き。
今までの成功体験からがんばったらいいことがある。
こういった経験が積み重なると
努力そのものに楽しみをおぼえてくる。

このようにがんばるときというのは
失敗体験によるマイナス要素でも
成功体験によるプラス要素でも生じる。
そしてどのように現実的な対処をしていくのかが
成功か失敗をまた生み出し、
解釈によってまた次の行動につながっていくのではないだろうか。
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Category: 仕事の戦い方

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モチベーションが低いのはなぜ? 

「あの患者さんはモチベーションが低いので・・・。」
臨床ではよく耳にする言葉である。
このモチベーション。
スポーツ・仕事・勉強などの様々な場面で使われる。

「モチベーションが上がらない」というのは
日常的には「やる気が出ない」という意味である。
ではなぜモチベーションが上がらないのだろうか。

今回は患者さんのモチベーションに関わる病気について。
モチベーションが低下しやすい病気の中に
認知症・せん妄・うつ病・統合失調症がある。
これらの症状はそれぞれ特徴はあるものの似ており、
これらを把握することは予後予測にも大きく関わる。

では認知症とせん妄から述べていこうと思う。
この2つは表現される症状そのものはほとんど同じで、
医療従事者でも間違えやすいものである。
違いとしては認知症は発症がゆっくりで
羅病期間も月から年単位のものである。
日内変動もほとんどない。
それに対してせん妄は急性に発症し
(夜間に生じることも多い)羅病期間は時〜週単位である。
要するに急激に認知の障害が生じて、
その症状ににちない変動が認められる場合は
認知症ではなくせん妄である。
認知症は改善が難しいのに対し、
せん妄は問題が解決されるともとに戻ることも多い。

次にせん妄うつ病について。
せん妄は記憶力・注意力・見当識が大きく障害されやすいが、
うつ病の場合はわずかに変化がある程度である。
またうつ病の場合は抑うつ・気分低下・希死念慮が
強いのが特徴である。
要するにうつ病は気分など
感情に影響が生じやすいのが特徴である。

最後に統合失調症せん妄はどうだろうか。
統合失調症の場合は幻聴が多いのに対し、
せん妄は幻視が多いのが特徴である。
また統合失調症は表情が乏しいのだが、
奇異で意味がわかりにくいのが特徴である。
せん妄も表情の乏しさはあるのだが、
不安でぼんやりしており
記憶力・注意力・見当識の障害が目立つ。

これらの中でもせん妄が最も改善しやすいものであり、
せん妄であるかどうかの鑑別がポイントとなる。
せん妄によるモチベーション低下であれば
せん妄の改善とともにモチベーションが改善する可能性は十分にある。
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Category: 心因性

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せん妄 

せん妄は急性に発症し、記憶や思考が障害される。
このせん妄は近年では急性脳不全(brain failure)の徴候
という認識になってきている。
全身状態・重症度・そして環境や
その他関与因子によって症状は変化する。
通常は原疾患に依存するため、
病気が良くなってくると
せん妄の症状も軽減してくる場合が多い。

せん妄に対しコメディカルができることとしては
環境と関与因子のコントロールである。
安心できる環境や不安要素の軽減など
他の要因でさらに悪化しないよう配慮はできる。

心臓疾患などであれば心拍出量が低下する。
そのため排泄機能の低下や薬の代謝の低下により、
抗不整脈薬・抗コリン作動薬・H2拮抗薬・抗生物質など
不穏を生じる薬の影響を受けやすくなる。

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せん妄のアセスメント 

せん妄について客観的に評価したり、
他部署との意見統一をするためには
どのような方法があるのであろうか。

ICUせん妄のスクリーニングとして
最も良いものはないかということで
Cirt Care Medの論文で報告があった。
それによると結論として最も良かったのは
CAM-ICUであるとのことである1)

ICUではせん妄の確認は非常に重要である。
このCAM-ICUはICU現場ではよく用いられているものである。
簡単にまとめると
 1.急性で変動する精神状態であるかどうか
 2.注意力の低下があるかどうか
 3.脈絡のな思考になっているかどうか
 4.意識レベルの低下、精神活動の増加もしくは低下

1.2がないようであればせん妄は否定される。
1.2の症状がありさらに3も認めれる。
もしくは1.2の症状がありさらに4も認めれる場合は
せん妄であると鑑別することが可能である。

せん妄は認知症とは違い、主症状が改善すれば
良くなる可能性が高い。
しかしせん妄症状が出現するということは
主症状の悪化を示している可能性もあるため
注意が必要である。

1)Different assessment tools for intensive care unit delirium: Which
score to use?Crit Care Med 2010; 38:409 – 418
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なんかおかしいけど不穏?せん妄? 

精神症状の変化や認知面の変化は
なんかおかしいな?と気付くことは多いが
それが何か?となると案外難しい。
カルテになんて書けば良いのか?
他部署にどのように報告すればよいだろうか?
そして自分の感じていることは間違ってないだろうか?
そんな不安は案外多いのかもしれない。

よく似た症状を以下に述べていく。
せん妄 delirium
短期記憶の障害、注意力の欠如、
見当識の障害や思考の異常が特徴。
認知症と比べ急激な発症と変動がある。

不穏(興奮) agitation
過剰な精神興奮や非合理的な動作

不安 anxiety
生命の危機に対する心理的、身体的反応

鎮静 sedation
身体活動が乏しく睡眠に似た状態。

健忘 amnesia
記憶の欠落や記憶形成の欠如。
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腸腰筋による症状 

座っているより立ってるほうが痛い。
物を持ち上げようとするときに痛い。
上向きに寝ると痛かったり、
長いこと上向きで寝れない。

これらの訴えを聞くことはないだろうか。
体幹を伸展することで悪化したり、
骨盤の前傾により悪化したりするのが特徴である。

こういった症状がある場合、
腸腰筋の硬さを疑ってみるのも重要である。
臨床でも遭遇することが多いが、
触診が深いのでノーマークになっていることも多い。
脊柱管狭窄症、辷り症、分離症などの診断名がついていて
腰椎の前彎が強い、骨盤の前傾が強いなどの場合
症状が誘発しやすくなる。
脊椎の構造的な問題は改善することはできないが、
運動方向の変化は十分に可能である。

疼痛が出現する運動方向を抑えることで、
症状の軽減が図れるものは多い。
今回は腸腰筋について特集していきたいと思う。

腸腰筋
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腸腰筋と歩行 

腸腰筋は脊椎〜大腿骨まで続いているので、
歩行に大きく関わってくる。

立脚中期〜後期では股関節伸展が生じるが、
腸腰筋が緊張・短縮していると
可動域制限が生じてしまう。

また遊脚期ではスイングに腸腰筋の収縮が生じるが、
筋出力が低下すると初動が遅れたり、
重たい感覚が生じることがある。

股関節の伸展は高齢になると低下しやすい運動方向である。
股関節の伸展と歩行参照
評価では股関節の伸展可動域は十分にチェックする必要がある。

腸腰筋1
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腸腰筋の緊張・短縮のスクリーニング 

トーマステストも有効であるが、
ベッドで背臥位をとるときにもヒントは隠れている。

背臥位になって下肢を伸ばすと、
大腿骨は伸展方向に動くため
大腰筋は引っぱられ、腰椎の前彎と骨盤の前傾が強くなる。

前彎が強くなるため背中が浮いてくるので、
検者は背中に手を入れると浮き具合を感じる。
また骨盤の前傾は両側の上前腸骨棘を診ることで
判断することができる。

このように腰椎の前彎と骨盤の前傾により
疼痛が誘発されたり神経症状が誘発されれば、
伸展方向がこの患者さんの
症状の悪化する方向だということが推測できる。
脊柱管狭窄症、分離症、辷り症などで
このような症状が誘発されることが多い。

また腸腰筋の問題であれば
股関節を屈曲することで症状が軽減する。
股関節が屈曲すれば腸腰筋の起始と停止は近づき
伸張されなくなるためである。

このように背臥位で下肢を伸ばすと症状が誘発し、
股関節を屈曲すれば症状が軽減する場合、
腸腰筋のアプローチが有効である。

また腸腰筋のアプローチ後、
再び背臥位で下肢を伸展し
症状が消失するか確認することで
効果判定も行なうことができる。

腸腰筋2
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腸腰筋の起始・停止 

触診をする前に起始・停止を確認することが大切である。
痛みのある筋は圧痛の有無で確認が可能であるし、
緊張や短縮そして延長している筋も触診により
確認することができる。
ストレッチの際も個別ストレッチを選択する場合は、
起始・停止の理解は必須である。

目的とする筋がどこからどこについているのか
知っていれば触診の際イメージしやすい。
また疼痛部位を確認する際も今触っているのは
どこの筋かを理解しやすくなる。

腸腰筋大腰筋腸骨筋に分かれる。
大腰筋はL1からL5の横突起・椎体・椎間板から始まり、
小転子に付着する。(文献により多少の差はある)
神経支配はL2-4となっている。
腸骨筋は腸骨・仙骨そして腸腰靭帯・仙腸靭帯から
小転子・骨幹に付着している。
神経支配はL2-3となっている。

この2つの筋は体幹と下肢をつなげており、
運動の連鎖においても大切な役割を果たす部分となる。

腸腰筋3
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大腰筋の多覚的視点 

大腰筋を全面から側面まで
他覚的な視点で見てみようと思う。
腰から下肢まで繋がっている唯一の筋であり、
体の動きの中では非常に重要である。

この筋が硬くなれば前傾姿勢をしていなければ、
腰椎の過度な前彎を誘発してしまう。
前屈姿勢は過度な前彎を防ぐための代償であることも
多いことを考慮しておく必要がある。

腸腰筋4
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腸腰筋の関連痛 

関連痛(Referred Pain)は、ある部位の痛みを
異なる部位の痛みと脳が勘違いをすることにより発生する。
神経は枝分かれをし伝わるため、
脳は同じ神経束や、隣接する神経束を
痛みが発生している場所と勘違いをする場合がある。

有名なのはアイスクリーム頭痛ではないだろうか。
かき氷などを食べ、咽頭神経が刺激されると
後頭部またはこめかみに痛みが生じる。
食べているのは口であるが脳の誤認知により、
他の部分に疼痛が生じる。

心筋梗塞では肩や上腕部の痛みと誤認知したり、
歯茎や顎の痛みが目や胸などに関連してることも分かっている。

腸腰筋の場合は腰や大腿前面に関連痛が生じやすい。
痛みの部位の関節や筋にアプローチしても症状の変化がない場合。
訴える部位と圧痛が一致しない場合など、
問題の箇所は別の部分にある可能性がある。
腰部の疼痛や臀部の疼痛がある場合は
大腰筋の関連痛も確認する必要があるかもしれない。

腸腰筋5
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大腰筋の触診とアプローチ 

それでは腸腰筋の中でも影響の大きい
大腰筋のアプローチについて述べる。
大腰筋は脊椎から大腿骨小転子に付着する。

大腰筋の緊張や短縮による症状は
座位よりは立位で症状が誘発しやすく、
腰椎の過度な前彎の原因にもなる。
背臥位で下肢を伸展すると腰椎の前彎が増強し、
疼痛が誘発され下肢を屈曲することで
症状の緩和が認められる。

触診では腹部筋群の深部になるので
深い触診が必要になる。
手指の力を抜き、治療者の体の重心移動で
ゆっくりと深部に手が入っていくのを
待つような触診が重要である。

腹部の筋では腹直筋が中央部で硬さも強いため
避けて触診することを勧める。
腹直筋の外側から第1腰椎に向かい
頭側・背側・そして内側方向に進めていく。
触診に自信がない場合は各筋を収縮することで
確認をとることもできる。
頭部をベッドから持ち上げると腹直筋の収縮が確認でき、
股関節の屈曲を行なうことで
大腰筋の収縮を確認することができる。

触診できたらゆっくりと深部に触診手を進めていき、
持続的に圧迫して伸張したり、
ゆっくり軽く揺さぶることでマッサージをしたりし
緊張の軽減を促していく。

患者さんが心地よく感じられるように
刺激量や方向などの調節を
しっかり行なっていくことが大切である。

腸腰筋6
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2013-02
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