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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2013年08月の記事一覧

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どういうときに痛いのか? 

痛みを知るためにどういうときに痛いか?
といった質問をすることは多い。
どういうときに痛いかを理解することで、
どういった運動方向のストレスが
痛みにつながるのかを把握できる。
またその動作がストレスになっているので、
痛みの原因となる動作であることも把握できる。
では上肢ではどういった訴えがあるだろうか。

肩関節
 寝返りが痛い
 服の着脱が痛い
 首から肩にかけて痛い
 腕が上がらない
 腕が後ろに回らない
 角度によって痛い

上腕・手
 ボタンがかけられない
 雑巾が絞れない
 物を持つと痛い
 じっとしてても痛む
 朝にこわばる


 座っていると痛い
 立っていると痛い
 同じ姿勢が辛い
 腰を曲げると痛い
 朝起きるときがきつい

下肢
 立ったり座ったりが痛い
 歩きはじめが痛い
 正座ができない
 かがむと痛い
 階段の昇り降りが痛い
 つっぱるように痛い
 じわじわ痛い

このように様々な表現がある。
まずは「どんな痛みですか?」と
オープンクエッションで質問し、
「そう言われてもどう言っていいか・・・」
と答えを迷うようであれば、
クローズドクエッションで上記のような質問を
行っていくことが良いのではないだろうか。
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Category: 痛み

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安定とは 支持基底面と重心 

歩行において安定性は重要である。
「あの人は歩行の安定性が悪い。」とか
「不安定な歩行だ。」などと言われることは多い。
ではそもそも安定性って何だろうか?

安定とは物体の重心が支持基底面にある状態を言う。
支持基底面にある間は物体は安定している。
そして物体の重心が支持基底面を超えた場合、
安定性は崩れてしまう。
図で示すと以下のようになる。

支持基底面の移動

しかし歩行は常に動いている状態である。
支持基底面は常に変化をし、
重心も常に変化している。
では歩行の支持基底面と重心は
どのようになっているのだろうか
次回は歩行の支持基底面と重心について述べる。
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Category: 日常生活の影響

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歩行の支持基底面と重心 

歩行は静止した物体と違い、
支持基底面が常に変化する。
右の足底が地面に接地した後、
次に左足が地面に接地する。
それが連続して繰り返され、
支持基底面は変化し続ける。

片脚立位の場合は完全に重心が乗る形になるが、
歩行では乗り切らずに次の支持基底面に
キャッチボールのように移動し続ける形となる。
そしてその支持基底面となる足底が地面を蹴ることで、
前方に次の支持基底面形成されるのである。

地面を蹴るときに重要なのが下肢のアライメントである。
体幹・股関節・膝関節・足関節がまっすぐに位置することで、
地面を蹴る力は逃げずに伝わることになる。

支持基底面の移動

ではアライメントがなぜ重要なのか。
アライメントと歩行の関係について次回は説明する。
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Category: 歩行

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歩行とアライメントの関係 

例えばまっすぐの棒がありそれを
地面に押し付けたときには
まっすぐの力が返ってくる。
これが床反力である。

もし棒が曲がっていた場合、
力はその曲がっている部分に逃げてしまう。
逃げた力はストレスとなり、
繰り返しの力などでダメージを受けることになる。

歩行では下肢が地面に接地したとき、
アライメントが良好であれば
力はまっすぐ伝わることになる。
もし曲がっていた場合は、
繰り返しのストレスで障害を起こすことになる。
これがアライメントが重要な理由である。

膝関節であれば立脚初期に
膝のscrew home movementにより
膝は完全伸展となる。
しかし膝の伸展制限や外側に変位する、
lateral thrustが生じた場合は、
膝が曲がった状態で地面につく。
そうすると図のように曲がった部分がストレスを受け、
地面を蹴る力も逃げてしまうことになるのである。
適切なアライメントを形成するために必要な
可動性や副運動、そしてその方向に骨運動を生じさせる
筋力こうした機能を改善させることが必要である。
                                                   支持基底面の移動
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Category: 歩行

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歩行と蹴り出しの関係 

足部の外側方向の力が強ければ
lateral thrustはより強くなる。
足部で見ると図のように説明できる。

運動は質量と速度が関係する。
体重が重くても外側の力は強くなるし、
速度が速くても外側の力は強くなる。
よって体重を軽くするのも一つの手であるが、
蹴り出しの強さも外側加速度に関係することを
考慮する必要がある。

歩行と蹴り出しの関係
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Category: 歩行

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位置エネルギーと歩行の衝撃 

歩行時の衝撃は位置エネルギーも考慮する必要がある。
質量や加速度ももちろん関係するのだが、
高さが変わってもエネルギーが変わってくる。
階段の1段目からジャンプし着地する衝撃と
階段の2段目からジャンプし着地する衝撃では
明らかに違うことは理解できると思う。

膝の屈曲拘縮で伸展制限があれば
足の見かけ上の高さが変わってくる。
そうすると高さが変わるだけ
衝撃は強くなってしまうのである。
またこの衝撃を緩和させるために、
脊椎や骨盤で代償する歩行をとることも多い。
その場合は脊椎のS字彎曲が強くなり、
腰部の筋肉のバランスが崩れ
腰痛を引き起こすこともあるかもしれない。

歩行では多くの関節が連動して動き、
機能していない部分を代償するので
全体的に見る力も重要になってくる。

位置エネルギー
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Category: 歩行

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歩行の回転モーメント 

歩行を回転モーメントで見てみるとどうだろうか。
回転モーメントは半径と押す力の合力になる。
押す力も関係するのだが、長さが長い方が
回転モーメントも大きくなる。

膝関節は大腿骨と脛骨という長い骨の間の関節になるため、
必然的に関節モーメントは大きくなる。
膝関節ではこの不利な状況に加え、
蹴り出しの強さは外側か速度を増加させ、
回転モーメントも強くする。
もし伸展制限があれば、位置エネルギーも強くなることで
衝撃によるストレスも加わることとなる。

そのため、歩行時の股関節伸展を減少させ、
蹴り出しを弱くし外側への負担を
減少させる歩行を行っているとも言える。

回転モーメント
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Category: 歩行

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運動で筋のタイプは変化する 

廃用が進むと遅筋であるType1(ローマ数字)線維が萎縮していき、
中間筋であるType2(ローマ数字)a線維に移行、
さらに廃用が進むと、速筋であるType2(ローマ数字)に移行する。
動かなければ持久力や安定性に関わる筋肉が減少し、
力みやすくすぐに疲れる体になる訳である。

今度は歳とともに筋肉が変化するサルコペニアによる
影響はどういったものになるのであろうか。
サルコペニアでは今度は速筋であるType2線維が優位に減少し、
瞬発的な運動や強い力が減少していく。

動かなければ持久力や安定性が減少し、
歳を取れば瞬発性や強い力が減少していくことになる。
では筋力トレーニングなどの運動を行うと、
筋肉はどういった変化を及ぼすのであろうか。

運動を行うと速筋であるType2bが
中間筋であるType2aに移行することが知られている。
しかし医学的にType1には移行しないと言われる。
瞬発的で強い力の筋肉が疲れの少ない筋肉に変わるのである。
要するに運動しなければ持久力や安定性はどんどん減少し、
疲れやすく不安定な運動になりやすい。
運動することで瞬発的な筋肉と引き換えに
少し持久力を手に入れることができる。
そして歳をとると瞬発的で力強い筋肉は減少してしまうものである。

筋の萎縮
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Category:

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神経システムの評価1 

筋力検査をする上で疑問に思うことがいくつかある。
筋の萎縮がないのに筋力が落ちているのはなぜか?
昨日までは筋力があったものが、
突然、今日になって筋力が低下するのはなぜか。

ちょっとしたことで変化する筋力は
絶対的な筋力のみでなく、
環境に影響される因子も含まれる。
これは筋機能のみを考えるのではなく、
神経機能も考慮する必要があるのではないだろうか。

通常の筋力テストは筋力の発揮を見るもので
病理的・気質的な問題を
検査するのに用いられてきた。
脊髄損傷での髄節の確認や筋の損傷の部位など、
ハード面でのダメージを判断することに用いることができる。

しかし、臨床では筋のダメージのみでなく、
神経機能の低下を示す例も多い。
要するにソフト面での機能異常である。
これが前途に記述した、環境に影響される因子である。
次回は通常の筋力テストと神経機能のテストの違いを
述べていきたいと考える。
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Category: 評価

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神経システムの評価2 

従来の筋力テストは抵抗の前に合図を行う。
「それでは力を入れておいてくださいね。
 いきますよ。はい!!」
この場合、被検者は抵抗する前に力を入れることになる。
このときの収縮様式は求心性収縮からの等尺性収縮であり、
静的γ運動ニューロンの働きである核鎖線維の反応となる。
絶対的な筋力を見るときに用いられる従来のものは
このような方法となる。

では神経機能のテストの場合はどうすれば良いだろうか。
抵抗の前に合図を行わなければ、神経機能を確認することができる。
「それではここで止めといて下さいね・・・」
そして検者は少しタイミングを遅らせて、抵抗をかける。
このとき、被検者は力を受けることで一時的に筋が引き延ばされ、
それに対して抵抗する形になる。
このときの収縮様式は遠心性収縮からの等尺性収縮であり、
動的γ運動ニューロンの働きである核袋線維の反応となる。
これにより神経機能を確認することになる。

核鎖線維は筋の長さそのものに反応する、
静的γ運動ニューロンの働きである。
また核袋線維は速い伸展に反応する、
動的γ運動ニューロンの働きとなる。
これらの性質を利用することで、
絶対的な筋力と神経的な機能を分別し、
評価することができるのである。

神経システムの評価
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Category: 評価

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求める歩行とは1 

歩行に対してアプローチをするときは、
どんな歩行を目指すのかを明確にしているだろうか?
療法士の視点での歩行が必ずしも
患者の求めているものと一致しないことも少なくない。

求めているのは
 どのくらいの距離なのか?
 どんな場所を歩くのか?
 どんな歩き方なのか?
こういった条件によっても、
アプローチするものは変わってくる。

訴えとしては痛みがあるなら、
歩行時の機械的ストレスの軽減を考慮する必要があるし、
疲れなら無駄な身体活動を考慮する必要がある。
スピードが遅いのであれば力の伝達にロスがあるので、
それぞれ見ていく視点が変わり、
アプローチする場所も変化する。
次回はそれぞれの視点の例を述べていきたい。
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Category: 歩行

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求める歩行とは2 

痛みであれば筋肉や関節ときには神経が、
圧縮されたり牽引されるストレスを受けている。
例えば一部の筋に負担がかかる場合は、
周辺の筋力の低下が認められることがある。
また一部の関節に負担がかかる場合は、
その周辺関節の硬さが影響している場合もある。
またそれらの部分は動き方によっても
負担のかかり方は変わる。

疲れであれば過剰な身体活動を意味する。
不安や気分が乗らないことによる精神状態で
過剰な筋収縮が生じたることもある。
また廃用症候群で遅筋の萎縮が生じたり、
慣れない動作で速筋優位の運動様式になることも
原因として挙げられる。

スピードが遅い場合は、力がうまく伝わっていない場合がある。
地面についた足から床反力をうまく利用することが必要であるが、
適切なアライメントで立脚できなかったり、
股関節の伸展モーメントが乏しく、
前方への推進力が減少したりすることも影響する。

以上の例はあくまで一部分になるが、
これらのアプローチの視点は患者さんの
求めているものや環境によって変化する。
私たちの求める歩行が患者さんの求める歩行と
一致するかどうか十分検討する必要があると考える。

求める歩行とは
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Category: 歩行

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効率の良い歩行 

歩行は負担が少なく、
安定したものがよいのは言うまでもない。
このような効率の良い歩行には
力学的効率性と構造的優位性が必要になる。

力学的効率性とは力が無駄なく伝達され、
動きが生じている状態である。
それにより動作には流動性があり、
滑らかな動きを生じることになる。
また動きのリズムも一貫性があり、
左右の足のリズムが崩れることないため、
足音も一定のリズムを作り出すことになる。

構造的優位性とは足先から頭部までの骨が
バランスよく配置されていることが必要である。
それにより、筋の緊張のバランスが保たれ、
柔軟性が高くなっている他、
筋活動も最小のものとなる。

これらを作り出すためには
関節の可動性と適切な筋の働き、
円滑な神経機能とそれを命ずる脳のすべてが
オーケストラのように協調する必要がある。
一つ一つの機能と全体的な調和を見る視点は
常に磨いていく必要がある。

i支持基底面の移動
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Category: 歩行

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ラテラルスラストの動き 

変形性膝関節症では立脚期に
ラテラルスラストが認められるのが特徴であるが、
ラテラルスラスト時には脛骨は外側に滑っている。
しかし、実際の運動では
単純に外側に滑っている訳ではない。
どのような動きを生じているのだろうか?

立脚期に入るとまず脛骨は外旋しながら
外側前方へと動く。
その後、脛骨は内旋の動きを生じる。
そのため結果的にはラテラルスラストでは
脛骨が外側に滑っているように
見えてしまうのである。

ラテラルスラスト
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Category: 膝関節

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リハビリテーションと日常生活 

リハビリテーションを行う上で、
目標設定は非常に重要である。
目標を設定するということは
理想を定めるということであり、
理想につながる行動が生じ、
具体化したときに正の強化が生じる。
その際はセラピストの賞賛も
正の強化への働きかけとしては大きい。

身体機能のみに注視したリハビリテーションでは
できることが増えても生活は改善しない。
生活と役割を考えたリハビリテーションでは
していることを増やしていくことができる。
生活について聞きながら進めていくことが大切である。
できるADLとしているADLは違うのである。

気をつけるべきはリハビリテーションによって
過度に自分の守りを強くしてしまうことである。
安全な失敗や修正の手助け、
自分一人でできる成功体験があれば良いが、
失敗の恐怖や頼ることによる報酬が強いと、
依存が強化し、自立でなくただ迷走してしまう。
いかに自分自身で成功する体験を積み重ね、
失敗しても大丈夫だという認識が持てるかが
重要になるのではないだろうか。
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Category: 日常生活の影響

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理想と問題 

患者さんの生活が変わるためには
まず理想が必要になる。
理想があるからがんばれるし、
なんのためにどう努力したらいいのかが明確になる。

理想どおりに生活が変わるための
リハビリテーションをしていく必要がある。
逆に言うと生活が変わらないリハビリテーションは
意味がないのかもしれない。

理想を明確にすれば問題の提起は統一されやすい。
手段にこだわりバラバラになることが問題なのではなく、
まず理想が違うから目的がブレてしまうのかもしれない。

そしてリハビリテーションでの目標設定も大切だが、
まず療法士自身の理想を明確にするのはどうだろうか。
どんな療法士になりたいのか。
何を大切にしていきたいか。
そのために今できるのは何だろうか。
1年後にはどこまでいけるか。
日頃、こうしたことを考えることができれば
患者さんに必要な手助けや声かけも
明確になってくるかもしれない。
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Category: 日常生活の影響

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広い視点でアプローチする 

一番痛いところのみのアプローチでは
効果が持続しないことが多い。

例えば膝関節の疼痛がある場合。
炎症症状は治まっているのだが、
体重をかけると痛い。
体重をかけるとO脚の膝は
さらに外側に開くように可動する。
その関節の動きが疼痛を出現させているようである。

その場合、大腿部と下腿の筋に対しても
アプローチする必要がある。
膝が外側に開く動きは変形性膝関節症に特徴的な
ラテラルスラストである。
その動きを軽減させるには
その運動の逆の働きをする筋を促通していく必要がある。
前脛骨筋・後脛骨筋・大内転筋・
大殿筋下部線維などがこれにあたる。
足部が母指からつけることと、
大腿骨を内側に向けることが大切である。
そしてその逆の働きをする筋肉
(ラテラルスラスト方向に誘導する筋)は
緊張を軽減させる必要がある。

またこれらの筋の状態を改善しても、
関節そのものが硬ければ、
動きは誘導されない。
股関節の内転・内旋方向の可動域や副運動。
足部の外反の可動域や副運動などである。

さらには骨盤脊椎など体幹も含めた姿勢も
観察する必要があるだろう。
こうして広げた視点でアプローチをしていけば
疼痛が軽減している時間が
半日が1日、そして1週間と延びていくと思われる。
そして日常生活の指導もうまくいけば
より長期的に調子の良い状態を維持できるのではないだろうか。

無題 1
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Category: 日常生活の影響

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機能区分を用いたアプローチ 

筋のアプローチを考える上で
機能上の区分を考慮することは重要である。
例えば肘を曲げる機能を考えた場合。
肘が曲がりにくい理由が、
主動筋の働きが弱かったり、
また拮抗筋の緊張が強かったりする場合がある。
また固定筋協力筋の働きが得られない場合も
主動筋は十分なパフォーマンスを得ることができない。

拮抗筋の緊張は相互抑制により、
主動筋の働きを弱化させてしまう。
そのため主動筋の促通だけでなく、
拮抗筋の過緊張を減少させることも必要である。
また拮抗筋の過緊張を軽減する治療のみを行う場合も、
効果が乏しいことがある。
主動筋の促通を行うことも忘れてはならない。
このように主動筋と拮抗筋の両方を見ていく必要がある。
緊張している筋は緩める操作を、
低緊張で筋出力が低下している筋は促通を
考慮していくことが大切である。

また固定筋や協力筋の働きも忘れてはならない。
主動筋の働きを補佐することができるので
より主動筋のパフォーマンスは向上する。
また過緊張筋に対するアプローチにも
この2つの筋は重要である。
図の例で言うと上腕二頭筋が過緊張し疼痛が生じているとする。
上腕二頭筋が過緊張しているのは
拮抗筋である上腕三頭筋の弱化が影響しているのかもしれない。
しかし協力筋や固定筋の弱化がある場合でも、
主動筋は過剰に働かなければならず、
過緊張を生じることになるかもしれない。

アプライドキネシオロジー
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Category: 運動連鎖による影響

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生体力学の歴史 

運動の学問では力学という
物理学の一分野を元に作られている。
力学とは力と物体の影響を考える学問で、
これが発展したものを身体力学と言う。

この身体力学では
骨をテコとし、関節を支点とし、筋をバネとする。
これにより運動をより客観的に捉えられるようになる。

歴史としてはやはりアリストテレスは
外せないところであろう。
プラトンの弟子であり、西洋最大の哲学者とも言われる。

またレオナルドダビンチは特に有名な偉人の一人である。
絵画、彫刻、建築、音楽、科学、数学、工学、
発明、解剖学、地学、地誌学、植物学など
様々な分野に顕著な業績がある。

またルイージ・ガルヴァーには
筋収縮はインパルスで発生することを確認し、
中枢神経の制御も生体力学を考える上で重要だと解いた。
これにより、神経生理学も体の動きを考える上で
切り離せない部分として捉えられるようになった。

無題 1
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2013-08
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