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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2013年09月の記事一覧

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運動神経と筋紡錘 

筋肉は常に自動的に長さを調節する役割がある。
それは筋肉内にあるセンサーである
筋紡錘とゴルジ腱器官の働きによるものである。

筋紡錘は筋の中心部である筋腹に多くあり、
ゴルジ腱器官は筋肉が骨につく腱の部分にある。
これらが筋肉が引っ張られると、ある程度で縮み
また筋肉が過度に緊張したら緩むように働く。
これにより筋肉が損傷するのを防いだり、
容易に形状が変化しないようになっている。

それでは筋紡錘から説明する。
筋紡錘は外側が錐外筋線維
内側が錐内筋線維となる。
この筋紡錘は筋の筋腹に多くあることは既に述べたが、
この筋紡錘が脊髄の神経と繋がっている。

脊髄からの運動指令の大半は力の強さを決定するもので、
残りはセンサーの長さを調節するものである。
力を調節するものは脊髄からα運動神経に繋がり、
筋紡錘の錐外筋線維に接続する。
またセンサーの長さを調節するものは
脊髄からγ運動神経に繋がり、筋紡錘の錐内線維に接続する。

これにより、脊髄からの指令は二つの神経により、
強さが調節され、またセンサーも適切な長さに調整される。
さらにα運動神経は姿勢に関与するものと
瞬発性に関与するものに分かれており、
より細かな体の動きの形成に役に立っていると考えられている。

運動神経と筋紡錘
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Category: 神経

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感覚神経と筋紡錘 

筋肉のセンサーである筋紡錘の情報は
脊髄に伝えられる。
筋紡錘内にある錐内筋線維で得られた感覚情報は
1a(1はローマ数字)線維と2(ローマ数字)線維に分かれて
脊髄に送られることになる。

この二つの神経はそれぞれ特徴が違い、
1a線維は太く伝達が速い傾向があるので、
反射などの速い動きの情報を伝える。
それに対して2線維は細く伝達が遅い傾向があるので、
筋肉の緊張をゆっくり高め維持する情報を伝える。

こういった感覚情報を元に再び脊髄から
運動神経に命令が下されるわけである。
人の動きは速く短いだけでもだめで、
ゆっくり長いだけでもだめである。
そのときそのときに応じて、微妙な調節をしていく上で、
こういった情報を分別し伝達していく必要がある。

筋の生理学
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筋肉の活動と神経の種類 

筋肉の運動はα運動神経やγ運動神経が関与する。
そのうちのα運動神経が主に筋の収縮の強さを
決定する役割がある。

体の筋肉の働きは姿勢に関わるものと
四肢の筋のように動作に関わるものに分類することができる。
姿勢に関わる筋はα運動ニューロンの中でも
緊張性のα運動ニューロンの働きが大きい。
また協調の必要がないため、
筋紡錘はあまり持たないことが特徴である。

また四肢の筋はα運動ニューロンの中でも
相動性の運動神経の働きが大きい。
素早く緻密で協調された運動のため、
筋紡錘は多いのが特徴である。

筋にはそれぞれ必要な役割が違うため、
筋肉の種類だけでなく、
センサーの数や働く神経にそれぞれ特徴がある。
これらの特徴によって
さまざまな動きが可能になっているのである。

筋の生理学
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Category: 神経

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レポート指導1 

実習指導をして結構大変なのが
レポート指導ではないだろうか。
どのように指導すればうまくいくのか
悪戦苦闘することがよくある。

自分の考えを押し付けず、
相手の考えをうまく引き出しながら文章にしていく。
相手の書いたものを読みながら、
何を伝えたいのかを読み取り、
どのように伝えれば
客観的にわかりやすいのかを指導する。
こういったことを頭に入れている。

レポート指導のやり方について
なかなか話題になることも少ないと思う。
では具体的にどのような方法を行っているか
参考になるかはわからないが、
次回から私なりのやり方を紹介していきたいと思う。

評価
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Category: 教育

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レポート指導2 

私がレポートにおいて特に気をつけているのが、
患者さんのことを理解しているかと、
論理的に問題が理解できているかである。

患者さんのことを理解しているかというのは、
患者さんの主観的な部分をどう捉えているかというものである。
具体的には
 ・訴えは何なのか。
 ・求めている生活や想いはどういったものなのか。
 ・これらを踏まえてニーズは何ののか。
これらの情報は治療者側からはわからない。
患者さんに聞くことではじめて理解できることである。
どんなことができなくて困っているのかを
認識できていなければ患者さんの求めていることと、
治療者の求めているものに溝が生まれてくる。
その後の評価で、現実的に可能かどうかは修正されることもあるが、
まず患者さんの気持ちの部分を理解することが大切である。

次に論理的に問題が理解できているかについて。
上記の患者さんの訴えを元に問題を明確化していく。
ここで理学療法評価が重要になる。
評価結果により
 ・何が起きているのか、
 ・回復の度合いはどの程度なのか。
 ・改善可能なものなのか。
などの予測をある程度たてることができる。
また動作と各問題点の関連性を示すことと、
目標・アプローチについて述べていくことになる。

患者さんの評価をしているうちに、
ついつい一生懸命になりすぎて、
何のために評価をしているのかわからなくなり、
必要以上の評価になったり、
また評価が足りなかったりすることは多い。
上記の内容を理解しておくことで、
見失わずに進めていくことが可能になる。

ではこれらの評価のポイントをおさえた上で
次回は具体的な方法について述べていく。

評価
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Category: 教育

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レポート指導3 

レポート指導は本当に難しい。
いろいろ試してみて入るが、
現在使っている方法を紹介していきたいと思う。

まずレポートをもらったら、一番に考察を読む。
これにより学生が何を考え、何を重要視しているかが見えてくる。
文章でなく用語から読み取っていくほうが、
読みにくい文章でも頭には入りやすい。
何に着目し、何をテーマにしているのかを確認し、
大まかに理解していく。

次に学生に質問をしていく。
ここが結構重要で、学生の理解度を図ることが目的である。
それによりレポートの問題点が理解ができていないのか。
文章の表現力の問題化を大別できる。
学生が行動派の場合はポジティブクエッションで。
学生が慎重派の場合はネガティブクエッションの方が、
答えを導きやすい印象がある。
答えに行き詰まるようであれば逆のクエッションで
新たな答えが見つかるかもしれない。
具体的には
 ・この方の訴えは何だと思う?Needsはどうかな?
 ・じゃあ何が問題でそれが難しいと思う?
  もしくはどうすればよくなる?
 ・動作はどんなところが問題なのかな?
  もしくはどうなればよくなりそう? 
 ・その動作はどの機能評価と結びつきそうかな?

この質問によって学生の理解できている部分が大まかに把握できる。
まずは輪郭を明確にすることが
実習の時間配分を決める上でも大切になってくる。
全体の流れができれば足りていない評価も明確になるし、
考察が薄いようであれば、
 ・どうしてそう思う?
 ・どこかにそのことが書いてある文献あるかな?
そこで文献を探してあげたり、探すコツを伝えることもできる。
質問でこちら側もだいたい学生の考えていることがわかれば、
足りない部分を指導し、また考えのヒントをどこで出せばいいか
明確になってくるのではないだろうか。

次回は最後に文章表現について述べていきたいと思う。

評価
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Category: 教育

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レポート指導4 

最後は文章表現である。
文章を書くことに学生は慣れていない。
特にレポートにおいては学校で練習した程度なので、
実際の患者さんを表現していくとなると
なかなか頭を悩ませることも多いと思う。
これにより睡眠時間が減少したり、
ストレス過多となり体調を崩すことも多い。
ここでのポイントはパソコンに入力する前に
箇条書きをすることである。
まとまりのない文章の場合、睡眠不足などによる覚醒度が減少したり、
パソコンでうちこみながら考えている場合がある。
パソコンでうちこみながら考えるというのは、
頭で思い出す、考える、関連を繋げていく、再び思い出す、
パソコン入力をする。といった行程を続けることで
非常に非効率となる。
脳の様々な領域を使うことになり、
睡眠不足であれば困難であるし、何よりも疲労が大きい。

まず紙に考察のテーマを書く。
こうすることによりテーマ以外の内容を
過度に文章に入れることをある程度防ぐことができる。
そしてそのテーマを説明するためには
さらに分類すると何と何を書けばよいのかを書いてみる。
ここが骨格の部分になるのでここが曖昧であれば、
文章を作ることはできない。
矛盾点などはこの時点で見つけて修正することができる。

あとは文においての注意点として、
 ・同じ言葉が連なるときはまとめて一部にできる。
 ・一文が長過ぎる場合は2文に分ける。
などを考えるとともに並べる順序や
言葉をわかりやすい表現にするための助言を行なっていく。

レポート指導は学生にとっても指導者にとってもきつい。
しかしこの作業により、自分の思考の曖昧さを理解でき、
また人への伝え方などを学ぶことができる。
そして何より患者さんとやってきたことを形にできるものでもある。
レポートのために実習にきているわけではないが、
レポートを通して学ぶものも多いと思う。
これからもさらに学生の成長を伸ばせるように
厳しすぎず優しすぎず適切な刺激とサポートができるよう、
私自身も精進していくことが大切だと感じる。
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Category: 教育

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変形性膝関節症の重要な歩行周期 

変形性膝関節症は立脚初期の
ラテラルスラストが特徴的である。
変形が重度になればラテラルスラストが
増加するといった相関があるのではないか。
といった論文が海外も含め数多くある。
しかしながら相関があるとする論文と
相関しないとする論文があり決着はついていない。

歩行周期でのラテラルスラストを確認すると、
膝の内反角度は立脚中期に最も大きくなる。
立脚初期では重度の膝OAと中等度の膝OAともに
内外反の角度はあまり変わらない。
しかし立脚中期になると明らかに重度の膝OAの方が
内反角度は増加しているようである。
これにより、変形の度合いとラテラルスラストの相関は
立脚初期では認められないものの、
立脚中期では明らかに相関が認められる。

また正常の膝関節の内反角度と
膝OAの内反角度の大きな違いはなんであろうか。
正常の膝の場合は立脚初期では
膝OAと同様に膝は内反する。
しかし立脚中期には、一旦元に内反が元に戻る動きが認められる。

よって立脚中期の正常膝、軽度膝OA、重度膝OAでは
内反角度に明らかな違いが認められること。
そして正常膝の場合は、立脚中期に内反していた膝が
一旦元に戻る方向に移動すること。
この2点が大きな違いになる。

そのため立脚初期のラテラルスラストも
正常と膝OAでは違いがあるが、
重要なのは立脚初期から立脚中期にかけての
運動になるのではないだろうか。

変形性膝関節症の歩行

1)石井慎一郎:関節機能障害と動作分析〜変形性膝関節症 編〜 講習会資料,2013
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Category: 膝関節

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ストレスの生じやすい考え方 

人は子供から大人になるまで、
知識や経験に基づき様々なことを学んでいく。
こうした学びの結果、考え方に
ある程度のクセがついてくる。

人間は生きていくために防衛本能が備わっている。
自分に危害が加わるような状況になると、
この防衛本能が働き、
行動を抑えダメージを最小限にしようとする。

悲観的な思考のクセがついた場合は、
常に防衛本能が働き行動が抑えられる。
行動力が抑えられるだけでなく、
緊張状態が続くため、身体や精神にも悪影響を及ぼすのである。

次回はストレスのかかりやすい考え方について
もう少し具体的に述べていきたい。

無題 1
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Category: 心理学

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ストレスの生じやすい考え方2 悲観的な思考 

では悲観的な思考のクセとはどういったものがあるだろうか。
・悪い方に考える
  何で自分ばかりにこんなことが起こるのだろう。
・ささいなことを大惨事のように捉える
  誘いを断られたのは、きっと僕といたくないからだ。
  もう2度と人を誘ったら駄目なんだ。
・人の心を読む
  あの人はきっと自分のことを嫌っている。
・悪口のレッテルをはる
  優しい言葉をかけてくれるけど、ただ気取ってるだけだ。
  本心では何を考えてるかわかったもんじゃない。
・オールorナッシング
  結局、努力しても無駄なだけだ。
  うまくいったことなど一度もない。

通常でも余裕がないときには
少なからずこういった思考になることはある。
しかし、これが長期化してクセになってしまうと
様々な問題が生じてくる。
次回はこうした思考のクセによって
どういったことが生じるのか述べていく。

無題 1
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Category: 心理学

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ストレスの生じやすい考え方3 悲観的な思考で生じること  

こういった思考のクセがついた場合、
日常の様々な場面でストレスを感じ、
不安や落ち込みなど緊張状態に伴う症状が出現する。
そうなると
 ・変化が怖い。
 ・行動しても他者に反対や抵抗されるのでは。
 ・あるいはどうせ失敗するんじゃないか。
といった思考や行動になりやすくなる。
そしてそれらの思考や行動で
他者から愛情、支え、注目、休息を与えられた場合、
それらの思考や行動はより強化されていく。

緊張状態が続いた状態になると、
ストレスホルモンの影響で
大脳皮質の萎縮が生じることは知られており、
多くの刺激に敏感になり理性が働きにくくなってしまう。

心や体の慢性的な不調には
こうしたことが原因となっていることも少なくない。
その場合は、症状に目を向けるのではなく、
考え方と行動の原因を探らなければ
根本的な改善は困難となる。

周りの環境や人、そして体の症状が
変わるのを待つのではなく、
自らが変わる必要があるのかもしれない。
次回はそういった思考の場合の気持ちと行動について
もう少し掘り下げていきたいと思う。

無題 1
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Category: 心理学

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ストレスの生じやすい考え方4 幸せの先送り 

悲観的な思考が長期化すると、
たとえ幸せを感じたときですら、
この幸せは続くわけがないと考える。
この思考は今までの経験の解釈から、
がっかりすることばかりしかないと考えたり、
他者や外の要因に頼り、それを待っている心理から現れてくる。
幸せは・・・・
 車を手に入れたら得られる。
 休みがもっとあれば得られる
 仕事を辞めれば得られる
 結婚したら得られる
 離婚したら得られる
 生まれ変われば得られる
このように何か外の影響が自分の幸せを阻害し、
それを排除すれば得られるものと考える。
また幸せという優先順位の高い問題を
常に先送りにしている点も問題として挙げられる。

無題 1
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Category: 心理学

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ストレスの生じやすい考え方5 考え方のコツ1 

ではどういった考えに変えることで、
前向きで幸せな生活が得られるのであろうか。
他者からの愛情や支え、注目、休息がなくても
体が不調なく元気に過ごせるのであろうか。

まずは思考のこだわりが大きなポイントである。
他者に厳しく、また自分にも厳しい。
それがお互いに追いつめる原因にもなる。
 ~しないといけない
  → ~したい
 ~すべき
  → ~できる
 ~できない
  → できるかもしれない
何も・いつも・絶対・みんななど
限定的な言葉を使わないようにする。
こういったこだわりを捨てることで、
他人に対してもよけいな感情を持たずにすむ。
人間なので絶対はない。
それに価値観も人それぞれなので、
大切にしているものが自分と違うことは当然ある。
こだわりをなくすことこそ、
より人間らしい生き方ができると思う。

また考えを変えれば
もっと今を楽しむことができる。
例えば
 ・時間に遅れた人がいた。
 ・くるまが壊れた。
 ・料理を失敗した。
こういった時に怒ったり、ふてたりしてしまうと
自分も周りも嫌な気持ちになる。
もしそういった人が目の前にいたら、
自分も嫌な気持ちになるのではないだろうか。
ジョークを飛ばしたり、笑い飛ばしたりして
どう楽しく過ごせるか考えることが
とても大切になってくる。

無題 1
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Category: 心理学

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ストレスの生じやすい考え方6 考え方のコツ2 

またこういった思考が湧き出てくるかもしれない。
「また悪いことが起きるのでは・・・。」
予期不安というもので、何も起きていないにもかかわらず、
これから何か悪いことが起こるかもしれないという不安で、
症状が出現してしまうものである。
恐れは未来を予測したときに生じるもの。
また怒りや悲しみ、後悔は過去にこだわったときに生じる。
今をどうするかが大切であり、
過去は変えることはできない。
過去の問題から何を学び、どんな成長ができるかが、
過去の経験から得られるものではないだろうか。

一つの出来事に対して、どう捉えるかは
自分次第になる。
苦しい・もう駄目と考えれば気分は悪くなるし、
うまくいってる・大丈夫と考えれば気分は良くなる。
起きていることは同じであっても、
その解釈でどう捉えるかでまったく変わってくる。

コップにジュースが半分はいっているときに、
まだジュースがこんなに残っている。と捉えるか、
もうこれだけしかジュースが残っていない。捉えるか。
また、どうして誰も継いでくれないんだろうとか、
どうしてこんなにもまずいジュースしかないんだろう。
と捉えるか、同じジュースでも捉え方で様々に変化する。

習慣や行動をポジティブに変えることで、
起きていることは同じでも感じることは変わってくるのである。
習慣を変えるには時間がかかる。
まじめにやっても2~3ヶ月は必要であろう。
少し不安が生じてきたら、
自分には価値がある。
物事は自分の選択でよくも悪くも変わる
こういったことを自分に言い聞かせるのも大切だ。
ゆっくりと変わっていき、よくなっている自分に気づくことから
まずはじめていけばよいのではないだろうか。

無題 2
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Category: 心理学

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ストレスの生じやすい考え方7 他者への気持ち 

自分の気持ちが少し理解できたら、
次は他者への気持ちを確認しておく。
自分に厳しい人ほど他人にも厳しくなりやすい。
相手に対して誤解しやすい思考が、
「相手は自分を満たすために存在している。」
といったものである。
特に身近な人ほどこのように考えがちである。
しかし、その考えがもとで
「いつかいなくなるのでは・・・」
という不安感を感じることになる。
またその不安から相手にすべて提供し、
相手に責任を委ねてし合うといった行動となることもある。

ここでの問題は自分ですらわからない自分の幸福を
他人がわかることはないということである。
自分の幸福は信頼・許容・柔軟
そして相手にスペースを与えるなどが必要となる。
そして自分の幸福を邪魔する要素として
怒り・恐れ・嫉妬・所有欲がある。

幸せの条件に愛というものがよく用いられるが、
他者に与え、出会う人すべての行動に感謝をすることが
一つの考え方と言われる。
自分の悪いところも含め、あるがままで受け入れる。
他人に対し、許し・受け入れ・尊重・理解を示す。
人生に対し生きるもの、生きていることに感謝する。

自分と他者はそれぞれ独立するもので、
自分のために存在しているわけでないことを理解する。
自分の人生に責任を持ち、相手がいなくても生きていけること。
そして一人でも生きていけるけれど、
相手がいるともっと楽しいから一緒にいる。
こういった関係性が人との関わりの中で
大切なパートナーとの関わりの中で重要だと感じる。

無題 1
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Category: 心理学

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ストレスの生じやすい考え方8 行動の秘訣 

では一通り考え方について述べていったので、
今度は行動についてである。
普段の生活に「いいものを見る」
というのを取り入れるのはどうだろうか。
きれいなもの、美しいもの、
心が踊るものを見ると気分も明るくなる。
明るくなると悲観的な思考も働きにくくなる。

 ・光に集中すれば闇も消える。
 ・注意を向けたところにエネルギーは流れる。
  エネルギーを達成したいものだけに向ける。

といった言葉がある。
前向きな考えを自ら作り出すことが難しければ、
自らが選択して外の力を取り入れるのも
一つの方法である。

またどうしても心配事を考えてしまう場合は、
考えないようにするのではなく、
1日1時間で悩む時間を設けるという方法もある。
いつも決まった時間でキッチンタイマーをセットし、
1時間で切り替える練習にもなる。
こうすることでそれ以外の時間に考えようとするときに、
後で考える時間があるから、今はこれに集中しよう。
いまはそんな暇はない。時間はない。
といった解釈に繋がるかもしれない。

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Category: 心理学

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ストレスの生じやすい考え方9 日常生活の過ごし方 

ストレスの生じやすい考え方は今回で最後になる。
今回は日常生活の過ごし方について。
日常生活での過ごし方も、心には大きく関わる。
睡眠や運動・食事などがこれらに影響する。

睡眠では睡眠の質を良好にするために
できるだけ決まった時間に寝起きすることが大切である。
夜に寝て朝起きるのは、回復を促すホルモンを
分泌させるのに有効である。
また土曜日の夜更かしは日曜日の入眠を妨げたり、
朝居眠りとなる場合が多い。
これは月曜日の寝不足に繋がってくる。
学生に多い行動パターンである。

運動では1日に30分から1時間程度が有効である。
息切れせずじんわり汗をかく程度でよい。
散歩など歩くというのがハードルも高くなく
続けやすいものかもしれない。

食事では果物と野菜をしっかり食べる。
低脂肪・高たんぱくの食材を取り入れることが大切である。
大豆や魚などが含まれるが、
和食中心の食事を心がけていればよいのではないだろうか。
控えるものとしてはお酒・炭水化物・人工甘味料やスパイスがある。
お酒は月に3~4回程度で
ビールやワインであれば1杯程度が適量である。
炭水化物は特に砂糖や小麦粉などを
特に空腹時にとらないようにする。
小麦粉はパンやパスタなどが含まれる。
血糖値を急激に上げた後に、インスリンが急激に分泌され
機能的な低血糖を生じやすくなる。
体の慢性的な倦怠感に関与することも珍しくない。
スパイスや人工甘味料は過度に興奮させるので、
不安やいらだちなどに関わることも多い。

とはいっても食事は栄養摂取だけでなく、
楽しみの一つとしても大切な役割も持つ。
あまり気にしすぎて
かえってストレスをためるのでは本末転倒である。
たまにはめを外すのはよいが、
不摂生が習慣化してしまうと問題になる。
調子が悪いときにはこういった部分を見直すのは
頭に入れておくとよいのではないだろうか。

無題 1
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Category: 心理学

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長寿とともに新たな問題 

病気を治す。
医療ではその概念を元に健康と不健康に分け、
正常から逸脱したものを病気とし、
治療する行為を行ってきている。

1928年のペニシリンの発見が
感染症のアプローチに大きな変革を与える。
さらに食生活の見直しや禁煙とともに、
コレステロール降下剤などの薬の発達も大きい。
これにより、寿命は数十年延びることになる。

米国疾病予防センター(CDC)による最新のデータで、
1950年から2007年の米国における死因の比率の変化を示している。
がんにおいてはほとんど変化していないものの、
他の慢性疾患に関しては大きな成果を上げている。

1950年から2007年を比べた10万人あたりの死亡者数は
 ・心疾患   67%減少
 ・脳血管疾患 77%減少
 ・急性肺炎・インフルエンザ 66%減少
 ・がん    8%減少
となっている1)。

心疾患や脳卒中はコレステロール降下剤、
肺炎や感染症は抗生物質や抗ウイルス剤の効果によるものだろう。
平均寿命が伸びることで、いかに質の高い生活が送れるか。
といったことが重要になってくる。
これには変形性疾患にともなう筋骨格系の問題が関わる。
身体に応じて適度な運動量を遂行し、
質の高い日常生活を送っていくこと。
私たちの高齢者におけるリハビリテーション分野の発展は
まだまだこれからのところである。

1)1950 Mortality Data-CDC/NCHS,NVSS,Mortality Revised.2007
 Mortality Data-National Center for Health Statistics,Centers for Disease
 Control and Prevention,2010.http://www.cdc.gov/
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Category: 高齢者

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変形性膝関節症と各関節の運動1 

変形性膝関節症では立脚初期から中期にかけての
ラテラルスラストが特徴的である。
健常者も軽度のラテラルスラストは存在するものの、
立脚初期に内反した膝が、立脚中期には外反方向に
修正されるところが大きな違いである。
では膝以外の部分ではどのような運動が生じているのだろうか。

まず股関節から見ていきたいと思う。
健常者の股関節は立脚初期から外転方向に動く。
そして立脚中期になると一旦内転方向に動き、
そして立脚後期には再び外転方向に運動する。
それに対し変形性膝関節症の場合は、
同様に立脚初期に外転するものの、立脚中期になっても内転方向に動かず、
外転のまま立脚後期に向かっていく。
変形性膝関節症の歩行2

膝関節の場合、健常者では立脚期から外反方向に動くものの、
立脚中期になると一度内反方向に運動する。
そして立脚後期に向かうと再び外反方向に動く。
変形性膝関節症の場合は、立脚中期の内反方向の動きが少なく、
さらに外反方向の動きが大きい。
変形性膝関節症の歩行3

足関節は健常者の場合、立脚中期から後期にかけて外反方向に動くが、
変形性膝関節症の場合は外反の動きがほとんど認められない。
変形性膝関節症の歩行5

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Category: 膝関節

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2013-09
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