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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2013年10月の記事一覧

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変形性膝関節症と各関節の運動2 

股関節・膝関節・足関節の運動をおさらいしてみると
健常者の場合、股関節と膝関節は立脚中期で
一度元に戻る運動が認められ、
それの運動により、二つの曲線が生まれる。
そして、変形性膝関節症の場合はこの戻る運動がないために、
一方向に大きく動く傾向が認められる。
足関節は健常者では認められる外反方向の運動が、
変形性膝関節症では認められなくなる。
変形性膝関節症の歩行6

こうした運動の変化は、
加齢に伴い靭帯の弛みが生じるのも一つの原因だが、
筋肉のバランスが悪くなることも問題である。
ではどういった筋のバランスが必要なのか
次回は述べていきたいと考える。
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Category: 膝関節

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変形性膝関節症に対する筋の促通 

変形性膝関節症に特徴的なラテラルスラストは、
膝関節の外反モーメントの増加のみならず、
股関節の外転モーメントの増加や、
足関節の外反モーメントの減少が認められる。
そしてこれらの運動が困難な理由に、
筋出力の低下が一つの要因としてあげられる。

立脚中期から後期にかけて変位したアライメントを
戻す働きのある筋を促通することが重要である。
関わる筋は足部から前脛骨筋・後脛骨筋、
大内転筋・内側ハムストリングス、
大殿筋下部線維であるがこれに当たる。

特に内側ハムストの萎縮は臨床上、
視診で確認されることも多い。
レントゲン画像と比べ、実際の膝のO脚が著明に見える場合は
この内側ハムストの萎縮の頻度が多い。
これは大腿の内側部が萎縮するために、
骨の輪郭がより強調され、
見かけ上O脚が著明に見えてしまうためである。

これらの筋を促通し、立脚初期から中期にうまく働くよう、
CKCトレーニングも含めて行っていく必要がある。

i人体動作odp
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Category: 膝関節

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腰痛と大腰筋の関係 

大腰筋が緊張すると腰椎の前彎が増強することは
知っている人は多いだろう。
上向きで寝るときに足を伸ばすと腰が痛い。
長く上向きで寝ることができない。
立てっている方が腰がしんどい。
こうした訴えがあるのが特徴である。
大腰の緊張が減少できれば、
これらの症状は瞬時に消失する。

しかしこの大腰筋。腰椎の前彎を増強するだけでなく、
腰椎の後彎も増強してしまうのである。
前彎の反対の動きになる後彎にも関わるとは
いったいどういうことであろうか。

下の図を見るとわかりやすい。
大腰筋はL1からL5の横突起・椎体・椎間板から始まり、
小転子に付着する。
そうすると大腰筋が緊張した場合、
前彎が強いときはさらに前彎が強くなり、
後彎が強いときはさらに後彎が強くなるのである。

そのため、腰痛が生じている際に
大腰筋の緊張の評価は欠かすことができないものになる。

無題 1
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Category: 腰椎

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筋紡錘と腱紡錘 

筋肉は強い収縮が必要であったり、
損傷を防ぐため極度に収縮するのにブレーキをかけたりする。
このような働きをするセンサーが筋紡錘と腱紡錘である。
筋紡錘は筋腹付近に多く存在し、
腱紡錘は腱付近に存在する。

筋紡錘の特徴は筋の長さを感知するので、
筋肉が伸び過ぎたら縮む働きがある。
この働きを利用するのがボールを投げる動作である。
一度伸長された筋を今度は一気に縮ませることで
より多くの力を生み出すことができる。

腱紡錘は筋の緊張を感知するので、
筋肉が縮みすぎると緩まる働きがある。
この働きは腕ずもうをしたときに、
力が強すぎると途中で力つきて、
一気に抜けてしまうことがある。
これは過度な緊張で筋が損傷しないように、
ブレーキをかけているのである。

この二つの相反する働きがあるからこそ、
筋肉は強い力を発揮したり、
働きすぎの筋肉を緩めたりを行う。
相反するものの協調性は
強みを生かすとともに、弱点をカバーするためにも
非常に有効な役割を果しているのである。

無題 1
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α-γ連関 

筋紡錘はさらに錐外筋線維と錐内筋線維に分かれる。
運動神経の約7割は主に錐外筋に作用する
α運動ニューロンによるものである。
主に収縮力の決定を行う。

また残りの約3割は錐内筋線維に作用する
γ運動ニューロンによるものである。
主に受容器の伸張に関与する。

錐外筋と錐内筋は連動して動くため、
α運動ニューロンとγ運動ニューロンが協調する。
これがα-γ連関と言われるものである。
錐外筋が縮んで錐内筋がたわむと、
錐内筋のセンサーがうまく機能しなくなるので、
同じように縮むことでセンサーの閾値を維持する。

また錐内筋で感知した感覚情報は
1(ローマ数字)a線維と2(ローマ数字)線維に分かれる。
1a線維では太くて速い神経で
反射などの単シナプス反応に関わる。
2線維は細くて遅い神経で
ゆっくりとしたトーンの維持に働く。

素早く動くことと、同じ状態を維持すること。
静と動が体の動きに粘り強さとしなやかさを作り、
目的の動作においての安定性と運動性を作り出しているのである。

筋紡錘
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自動と他動による筋紡錘・腱紡錘の働き 

筋紡錘は筋の長さを感知する。
そのため伸び過ぎたら縮む働きがあり、
運動神経と感覚神経が接続されている。

腱紡錘は筋の緊張を感知する。
そのため縮みすぎたら緩める働きがあり、
感覚神経のみの接続である。

そのため、
自動運動では随意的な収縮のみなので、
腱紡錘のみが働く。
他動運動では他動的に動くことで筋が伸張され、
腱紡錘のみでなく、筋紡錘も働く1)。
他者に触られるときは自分自身が動くより、力が入りやすい。
筋紡錘は長さに反応するので、
患者が緊張していたり、こちらが急激に触ると反応し力が入ってしまう。
まずリラックスしてもらい、こちらもゆっくり触ることで、
筋紡錘が誘発されず、他動運動がスムーズに行うことができる。
筋紡錘

1)竹井仁:運動器の構造.中外医学社,東京,2004,pp.5-54.
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主動筋と拮抗筋の関係性 

筋が過緊張して疼痛が誘発されていることがある。
よく行われるのは緊張している筋を緩めるよう操作する。
しかしながら、あまり緩まなかったり
緩んでも時間が経つともとに戻ったりすることも少なくない。
そこで主動筋・拮抗筋の働きを考慮する。
緊張している筋があれば相反抑制により
相反する筋が低下している。

筋の緊張を緩めても相反する筋が低下していれば、
相反抑制のバランスは変わらないため、
時間とともに再び緊張が再発してしまうのである。
アライメントにおいても同様のことが考えられる。
過緊張した筋を緩め、さらに関節の副運動を改善させ、
アライメントが改善したとする。
しかし、低下している筋がそのままであれば、
相反抑制の影響で緩めた筋は再び緊張し、
骨はその筋に引っ張られ、再びアライメント不良となる。

筋を緩めるとともに反対側を促通することは、
非常に大切なことである。

筋紡錘を考慮したアプローチ
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固定筋と共同筋 

ハムストリンスが過緊張しているとする。
相反抑制を考えて、大腿四頭筋を促痛することで
ハムストリングスの過緊張が改善したとする。
しかし、長い間歩くと再びハムストリングスが緊張する。
こういった場合は、主動筋・拮抗筋だけでなく、
固定筋や協力筋の関係を考える必要がある。

ハムストリングスが過緊張しているのは、
周辺筋の筋力低下や歩行時の筋出力が関係しているかもしれない。
大殿筋の出力低下や腓腹筋の出力低下がないだろうか。
これらの出力低下があると、立脚後期の推進力は
ハムストリングスのみに頼られることになるため、
ハムストリングスが過緊張になることが考えられる。

痛いところを問題とする考えが一般的であるが、
その痛みが生じる理由はいくつかの因子が関与する
相互関係になるため、思考をこのように広げていく必要がある。
さらに大殿筋の出力低下は股関節の
伸展可動域制限が問題であったり、
股関節伸展とともに腰椎前彎が増強し
疼痛が出現することが原因であったりする。

一時的に改善があるが、元に戻るような症状の場合は
周辺関節や周辺筋の関与を考える必要がある。
またそれらを確認するためには
異常動作を正常動作に修正して行ってもらうことで、
真の問題が表出することも多く臨床のヒントになるかもしれない。

筋紡錘
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痛みの数値化の意味1 痛みが弱くなったとき 

外来の整形外科で最も多い訴えは痛みである。
では痛みに対してどのように進めていけばよいのだろうか。

痛みというのは主観を伴うため、
改善しているかどうか本人も気づきにくい。
また主観的な情報であるため、
療法士も改善しているのか悪化しているのか判断が難しい。

まずは数値化することで
痛みが減っているのか増えているのか具体化させていく。
「はじめの痛みが10だとすれば今の痛みはどれくらいですか?」
この質問に対し、痛みが弱くなれば5・・・4・・・と減ってくるし、
痛みが強くなれば15・・・20・・・と増えていく。

それでは数値化した痛みが弱くなった場合と
強くなった場合の意味を説明する。

痛みが弱くなっているときは、回復傾向ということを表している。
体にかかる負担よりも自然治癒力が上回っており、
順調な経過を示していることになる。
ここで急激に負担を増やしてしまうと、
自然治癒力より負担が上回ることになり、
痛みは強くなることになる。
ただし、軟部組織の回復は50%まではスムーズだが、
その後は回復のペースが鈍化する。
あらかじめ説明することで焦りなどの精神的な不安を
軽減させていくことは大切になる。

次回は痛みが強くなっているときの意味を説明していきたいと思う。

無題 1

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Category: 痛み

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痛みの数値化の意味2 痛みが強くなったとき 

痛みが強くなったときは患者も治療者も
悲観的になる場合が多いが、
こういうときこそ重要な情報を収集するチャンスである。

痛みが強くなるということは、
自然治癒力よりも負担が勝っているということである。
要するに負担となっている原因を探るのには
非常に重要なタイミングである。

痛みが悪化するということは負担となっている原因があるわけで、
大まかに分けると日常生活の姿勢や動作の関連と、
心理状態の変化が考えられる。

そこで痛みが増えたと悲観的になるのではなく、
痛みは身体的な影響や精神的な影響を受けることをまず認識する。
痛みは自分でなんとかすることはできないが、
身体的な影響や精神的な影響は自分でなんとかできることを
もう一度確認することが必要となる。
むしろ痛みそのものは鎮痛薬などで対処できるものの
それはあくまで対処であって根本的な改善は自らによるものが重要となる。

痛みの回復には時間が必要である。
それには自然治癒に時間が必要だということもあるが、
習慣の矯正にもっと時間が必要であるということも
念頭に置く必要があるのではないだろうか。
無題 1
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Category: 痛み

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痛みの数値化の意味3 具体的な目標設定 

痛みを数値化するというのは
変化を明確化するためという理由と、
日常生活や心理的な問題の関連性を見つける理由がある。

しかし、痛みばかりを気にしていると
わずかな筋の張りや肩こりまでも気になるため
肝心な生活の質という面では向上が認められなくなる。
使いすぎたり姿勢が悪かったら、筋肉はこわばる。
これは自然なことであり、大きな問題にならないように
予防や対処することは大切であるが、
気にしすぎて生活の質がかえって下がるのであれば、本末転倒である。

元は何かをするのを阻害するので、
痛みを対処しようというのが出発点である。
「痛いから歩くことができない。」
「痛いから家事をするのが難しい。」
痛みが変化してもこれらを行っていないのであれば、
痛みは変化しているものの生活は変わっていないことになる。

そこで具体的な目標設定が重要である。
「1500mは歩けるようにしよう。」とか、
「洗濯物を干すときにいたくないようにしよう。」
そういう生活に直結した具体的な目標がよい。
そうすれば変化が目に見えてわかりやすいし、
それに伴ってモチベーションも向上する。
また目標が具体的なので、細かな短期目標も設定しやすい。
まずは100m歩けるように次に120m…
洗濯物を干すには肩の角度が重要なので、
肩の挙がり具合がまず30°から次に40°…

ただこうした目標を設定することで、
本当の問題が明確化してくることもある。
痛み・苦しみが人生を生きることができない
口実になっている場合である。
毎日が苦痛である。現実もしくは精神的な苦痛が存在する。

その場合は痛みや苦しみ以上の楽しい人生の目標が必要になる。
不安や困ったことが楽になっても、
したいことがないのであればそれは苦しいものである。

痛みは身体的なものであるが、
心の痛みが反映されていることも多く、
心身の両面を捉えなければ改善することは難しいのである。
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Category: 痛み

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交差症候群 

慢性的な肩こりや腰痛。
猫背や腰が曲がっているのはわかっているが、
なかなか姿勢がよくならない。
そういう人は非常に多い。

筋肉は表と裏で影響し合う性質がある。
表の筋肉が過度に活動する場合、裏の筋肉は低活動になる。
またその下の筋肉も相反する。
これが相反神経支配の影響である。

これは表と裏そして上下と交差するように影響し合うので、
交差症候群と呼ばれる。
そのため緊張の高い筋のみのアプローチではなく、
全体を含めたアプローチを計画する必要がある。

無題 1
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Category: 運動連鎖による影響

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知識の必要性 

知識だけでは患者さんはよくならない。
客観的な評価で治療効果が出たとしても、
それが「できる生活」でなく、「している生活」に変わること。
そして本人の「生活の質」が向上することが必要である。

それには患者さん自身の身体能力の向上とともに、
不安が改善し自信がでてくるといった
精神的な向上が必要となってくる。

不安は本能的な防衛本能によるものである。
とても痛く辛い想いをしたから、二度と同じ想いはしたくない。
少しよくなってもまた悪くなるんじゃないか・・?
ちょっと調子が悪くなったからこのままよくならないんじゃないか?
そんな心理状態になることは少なくない。

ではこういった精神状態で知識は無能なのだろうか。
いや、そうではない。
知識だけで身体能力の改善はないが、
不安を楽にすることはできる。

今、何が起きているのか。
経過はどの程度進んでいるのか。
どうすればよいのか。
何が悪くさせるのか。
これらを明確にするだけで、道しるべになる。

身体能力の改善に時間がかかる場合は、
こういった精神的な支えは非常に重要な役割を持つ。
身体的な治療のみではなく、精神的なアプローチも
念頭に置くことが重要である。

無題 1
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Category: 教育

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股関節の伸展  

歩行時の立脚中期から後期にかけて、
股関節の伸展は重要である。
heel off(踵離床)の時期には股関節の伸展は20°にもなる。
この可動性が困難な場合は、前方への推進力が減少するため
体幹を前傾させることとなる。
よって体幹を前傾させず、歩行するためには
股関節の伸展は非常に大切である。

股関節の伸展が低下した場合、
腹臥位で下肢を挙上することが困難である。
膝伸展位であればハムストリングスと大殿筋。
膝屈曲位であれば大殿筋単独の収縮となる。

動作が阻害される場合は、
痛み・可動性・筋力・心因性の
いずれの機能に問題があるか確認する。
当然それらの機能が混合して問題となっている場合もある。

次回よりこの股関節の伸展の改善について、
問題を細分化していきたいと考える。
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Category: 股関節

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股関節の伸展 問題の細分化 

まず痛みがあるかどうか。
股関節を伸展すると腰部の前彎増強での腰痛、
脊柱起立筋の収縮痛、反対側の大殿筋や
腸腰筋の固定筋作用による収縮痛、
同側大臀筋の収縮痛や反対側の腸腰筋・四頭筋の伸張痛など。
これらの痛みがあれば
痛みによる反射で筋出力が低下している場合がある。

次に可動性である。
痛みがなくても可動性が乏しければ、
筋力は発揮されない。
股関節の伸展角度はもちろんだが、
仙腸関節の前方回旋、腰椎の同側回旋や
伸展の可動域も重要である。

痛みと可動性に問題がなければ、次に筋力である。
筋力も固定筋である同側の脊柱起立筋や
共同筋であるハムストリングスの働きも大きい。
これらの筋力は筋膜連結による運動連鎖を促し、
股関節伸筋をより発揮させるように促す。

最後に心因性の問題である。
股関節伸展による痛みへの不安やそれに伴う過緊張は、
運動野の働きが低下したり、
過緊張に伴い筋紡錘・腱紡錘からの感覚入力の減少が
運動イメージの低下を生じることになる。

一つの動作においても機能的な問題はいくつかある。
また問題となる組織も
筋・関節・神経・脳と様々である。
評価によりこれらを明確にすることで
対象となるアプローチが明確になる。
次回はそれぞれのアプローチについて述べていく。
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Category: 股関節

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股関節の伸展 アプローチ1 

それではそれぞれの問題に対しての
アプローチについて述べていく。
今回は痛みと可動性についてである。

まず痛みについてだが、
痛みでは病期が重要である。
急性期・亜急性期・安定期かによって
保護なのか活動なのかが変わる。
一般的には顔が歪むような(Grimace sign)痛みは
非常に強い疼痛であり保護が主体となる。
痛みが減少し、表情が変わらない程度になってきたら、
少しずつ可動域を改善させていく。

ある程度の強い痛みが改善したら、
今度は硬さによる痛みが表出してくる。
可動性では制限因子が
筋なのか関節なのかを評価する必要がある。
4週以内であれば筋による制限が多いが、
4週以上であれば関節による制限も多くなる。
joint playやend feelを確認し、
関節副運動の低下があるかどうかが一つの目安となる。
股関節の伸展であれば大腰筋の伸張性は大切である。
筋による制限であれば、マッサージ・ストレッチ・
相反抑制・等尺性収縮後弛緩など
筋の緊張を軽減するアプローチが中心となる。
副運動の低下がある場合は
関節モビライゼーションを併用する。

次回は筋力と心因性について述べていく。
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Category: 股関節

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股関節の伸展 アプローチ2 

痛みと可動性が改善したら
次は筋力のアプローチを行っていく。
痛みと可動性の改善により筋力も発揮されることが多い。
それでもなお筋力が弱い場合に考慮していくことになる。
股関節の伸展筋力に関しては大殿筋の筋力が重要であるが、
大腰筋や大腿四頭筋の過緊張があれば相反抑制の影響で、
大殿筋の筋出力は減少されやすい。
また脊柱起立筋による固定筋作用と
ハムストリングスによる共同筋作用とともに
筋膜連結の関係からも肢位によっては重要である。
この固定筋と共同筋は代償として
働かせることもできる。

心因性に関しては痛みへの不安や
動きに対する過剰な意識があると動作が阻害される。
痛みへの不安は扁桃体が過活動し、
前頭前野の働きを阻害する。
運動の計画のプログラムに誤差が生じ適切な運動を阻害する。
また動かすことに過剰に意識がある場合は、
運動野に関わる大脳皮質が過度に働き、
相反抑制の働きを打ち消してしまう。
主動筋と拮抗筋が同時収縮を起こしてしまい、
円滑な動作が困難となる。
運動に対する意識ではなく、感覚に対する意識に重きを置き
運動イメージの想起するように促す。
痛みの不安や運動に意識を置いている場合は、
過剰な緊張が生じ、同時収縮を生じやすい。
その状態では筋紡錘や腱紡錘が正常に機能しないので、
位置覚・運動覚が脳に入力されない。
感覚に意識を集中させることで過緊張は解除され、
位置覚・運動覚の入力とともに運動イメージの想起が可能になる。

それぞれの問題にどう対処していくか。
評価での情報が非常に重要になるが、
仮説が必ずしも一致するとは限らない。
またいくつもの要素が混在していることも多い。
治療前と治療後の効果判定を行い、
一つ一つのアプローチを検証していくことが
今後のアプローチの参考に繋がっていくと考える。
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Category: 股関節

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てこの原理 

てこは体の各関節に存在し、効率の良い動きを作り出す。
てこによる各種発明は古代ギリシアのアルキメデスの頃からあり、
伝説では「私に支点を与えよ。さらば地球を動かしてみせよう」
といったと言われている。
古代兵器のカタパルトや格闘技の関節技もテコの原理を使用したものである。

てこは大きなものを少ない力で動かしたり、
小さな運動を大きな運動に変えることができるものである。

第1のてこは釘抜き、缶切り、ラジオペンチなどがこれにあたる。
小さな力で大きなものを動かす。安定性が高いのが特徴である。

第2のてこは栓抜き、穴あけパンチ、スプーン曲げもこの原理である。
力で有利なのが特徴である。速さは不利である。

第3のてこはピンセット、ホッチキス、トングなどである。
速さで有利なのが特徴である。力では不利である。

ベッドからの起き上がりもてこを用いることで、
大きな力なく動かすことが可能である。

無題 1
てこ2
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Category: その他

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風邪 

季節の変わり目で風邪の季節でもある。
風邪は一般的によく口にする言葉であるが、
案外どういうものか知られていないことも多い。
今回は風邪について述べていく。

風邪といっても定義は様々であるが、
西洋医学では風邪症候群とされており
鼻腔や咽頭等の上気道のウイルス感染による炎症とされる。
主症状は鼻づまり、頭痛、倦怠感、発熱。
消化器のウイルス感染では腹痛、嘔吐、下痢などの症状を起こす。

「風邪は万病のもと」と言われるが
風邪と初期症状が似ている淋病が喉の症状を生じる。
またその他にも初期症状が風邪とよく似たものが多く、
これらを見逃した場合に大病になることから、
「風邪は万病のもと」と言われる一説もある1)。

「インフルエンザを風邪と呼ぶべきではない」と言う者がいるが、
「インフルエンザは命にかかわる病気なので
油断すべきではない」という警鐘である。
「スペインかぜ」や「アジアかぜ」などの大勢の死者を出した
インフルエンザのパンデミックの「風邪」と呼ばれていた。
厳密には風邪は症状名であり、インフルエンザは疾患・疾病名である。
そのため症状名と疾患・疾病名で概念そのものが異なるのである。
次回は病因について述べていく。

1)国民百科事典2:平凡社:p70,1961年4月30日初版発行
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風邪 病因 

風邪の病原は80〜90%がウイルス感染で、
10〜20%が細菌やマイコプラズマ、
クラミジア感染によるものとされる。

主な病原体としては
ライノウイルス
 普通感冒。くしゃみ、鼻水、鼻づまり。
RSウイルス
 春と夏に多い。
 気管支炎や肺炎を起こす。
 乳幼児は重症となることがある。
アデノウイルス
 夏に多い。プール熱で知られる。
エンテロウイルス
 夏に多い。下痢を起こしやすい。
エコーウイルス
 夏に多い。1〜2日の高熱後、再び半日熱が上がる。
 その後、頬の発疹がでる。
インフルエンザ
 冬に多い。高熱が出る。
コロナウイルス
 冬に多い。SARSはコロナウイルスの新種と言われる。
パラインフルエンザウイルス
 咽頭と下気道に炎症を起こしやすい。
 子供に多い。
マイコプラズマ
 肺炎を起こしやすい。
 4年に一度流行するためオリンピック熱として知られる。
他にも多くのウイルスや細菌が関係し、その数は200種類以上である。
またまたそれぞれのウイルスに多くの種類の方が存在するため、
ワクチンを作ることは事実上困難であり、
どのウイルスや菌が原因なのかの診断も困難である。
また症状が軽ければ、原因を診断するしなくても、
治癒に至ることも多い。

無題 1

次回は風邪の治療法について述べていく。
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風邪 感染経路 

風邪の感染経路には3つの種類がある。
空気感染(飛沫核感染)・飛沫感染・接触感染である。

空気感染は5µm以下の微小飛沫核が空中を浮遊、
それにより広範囲に伝播される。
粒子が小さいのでマスクでの予防は困難である。
飛沫感染は咳、くしゃみ、会話などで直径5µm以上の飛沫粒子が飛散、
約1m の距離内で感染を受ける。
通常のマスクによる予防も有効である。
接触感染は感染源との接触した
手・体による直接接触や患者に使用したコップや食べ物などによって感染する。

飛沫感染や接触感染はある程度注意をすることで防ぐことができるが、
空気感染は隔離や特殊なマスクでないと防ぐことが困難である。
受験前など大切なときには人ごみを避けることが有効である。
次回は一般的な予防法について述べていく。無題 1
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風邪 予防法 

風邪の予防法はいろいろあるが、
やはり手洗いうがいであろう。
手洗いは屋外から持ち帰ったウイルスを、
家に持ち帰らない効果がある。
うがいは緑茶のほうが効果があるが、
うがいでは自宅に帰るまでに感染する可能性も高く、
その点を考えれば微妙なところもある。

またマスクの着用も予防効果がある。
ウイルスが直接に口中に入るのを予防できるとともに、
口腔内の湿度が高まることで、のどの粘膜が乾燥することを防ぎ、
ウイルスの増殖を防ぐことができる。

冷えを防ぐことも言われるが、温度の低下が免疫力を減少させることはあるが、
近年では無関係とする見解も存在する。
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2013-10
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