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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2014年05月の記事一覧

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ボスマネジメント2 

日本とアメリカ、中国、フランスで上司の印象を
アンケートしたものがある。
・上司を尊敬できるか。
・上司は仕事ができるか。
・上司と対話できるか。
この3つの問いに対して日本はいずれも4位
日本の上司は嫌われやすい傾向がある。
それに対してフランスは尊敬はできないが、
対話はできるといった結果が出ており、
合理性を感じることができる。
またアメリカは上司を客だと思えという考えがあり、
アメリカでの上司はマネジメントの専門職として
位置づけられておりモチベーション管理育成の任務もある。
それに対して日本の場合はただ歳が上の人と言う認識で、
提案しても評価してくれない。
こっちは忙しいのに暇そう。
などの意見が多くストレスや不満の原因になっているようである。
各国によって上司に対する価値観も影響することが伺われる。

しかしながら、仕事のできる人というのは、
上司と敵対し自分勝手にやっている人は見たことがない。
いっさいに業績の高い人の共通の行動特性である
コンピテンシーを調べると、
上司と良好な関係をつくることが可能な人間ほど、
業績が高いことがわかっている。

ではなぜ上司と良好な関係を築くことができる人は
業績が高いのであろうか。
これはボスマネジメントに必要な能力が
仕事に必要な能力に直結するからである。
例えば対人能力では統率力恊働力親和力
対課題能力では課題発見力計画立案力実践力
対自己能力では感情制御力自信創出力行動持続力
などどれも仕事に必要な能力は
上司と良好な関係を築くことができるボスマネジメントの
能力に繋がってくる為である。

ではボスマネジメントにより
どういったことが可能にあるのであろうか。
次回はそれについて述べていく。
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Category: 仕事の戦い方

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ボスマネジメント3 

上司に対して日本人は嫌な印象を持ちやすいことは前回述べた。
それにより上司の悪い機能が目につきやすくなる。
企画を潰す。いいとこ取りをする。思いつきの指示。
しかる。責任転嫁。のみの誘い。自慢。
などがこれにあたるがこれは解釈にも問題がある。
企画を潰すは筋が悪ければ止めるのは当然である。
いいとこ取りをするのは組織の業績を高めるのも上司の仕事。
思いつきの指示は本当はアイデアで満ちているということでもある。
またしかるのは教育の為でもあり、
責任転嫁は人間なので保身に走ることもある。
のみの誘いはコミュニケーションを大切に使用としている。
自慢は教育の一環でもある。

要するに嫌いと思うことで、
相手のいろいろな部分は悪いようにしか解釈されなくなり、
悪い面ばかりが見えてしまうものである。
恋愛でも同じで好きな時は優しいと思っていたけど、
3ヶ月くらい経ち倦怠気になると優柔不断と腹が立つ。
よく気がつくと思ってたけど神経質だと感じ、
頼りがいがあるのは横暴だと感じる。
面倒見の良さはおせっかいに感じたり、
情熱的なのはただの女好きなのかもしれないと感じる。
好きなときは長所だったものも、相手を嫌に感じると欠点に見える。
結局はよい面も悪い面も見方次第で変わってしまう。

結局、同じ物事でも感情と言うフィルターによって、
よくも見えるし悪くも見えてしまう。
上司を嫌いだと考えることで悪い機能ばかりに目が向き、
邪魔だと感じることで仕事が苦痛になっている。

まずは好き嫌いではなく、仕事がうまくやる為に
上司という多くの機能を使うことが大切である。
上司は実は多くの機能を持っている。
次回はそれらの機能について説明していく。
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Category: 仕事の戦い方

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日常生活での必要な角度 

入院患者さんのアプローチをする時に
日常生活を考えていくことは大切である。
いくら可動域があがっても動作として改善が認められなければ、
しているADLは変化しないので、成果としては認められない。
そもそも能力を改善する為に、機能改善を行っているので、
能力をいかに改善するかか重要なのは言うまでもない。

日常生活で身体を動かす時に、
療法士は筋肉の知識があるが故に、
筋肉からの視点に集中しすぎる傾向があるかもしれない。
動作を円滑に行なう為にはまず痛みがないこと。
痛みがあると関節は動かせないし、筋肉も力を発揮できない。
また痛みがない時に次の優先順位としては関節が動くこと。
関節が動かなければ筋の収縮力があっても、
モーメントとして機能しない。
痛みがなく、可動域があってこそ筋力は発揮される。

では日常生活の中でどの程度の可動域が必要なのであろうか。
日常生活では股関節屈曲120°と股関節の外転と
外旋が20°程度は必要になる。
より具体的に必要な角度を説明すると、
椅子からの立ち上がりで股関節屈曲104°、
床上での靴ひもを結ぶのに股関節屈曲124°、
膝関節の屈曲100°必要となる。
階段の昇段では股関節の屈曲104°、
膝の屈曲が80°必要となる。
階段の後段では股関節の屈曲80°、
膝関節の屈曲90°必要となる。

それらの動きが生じなければ代償動作を行なうことになり、
周辺の関節にさらに多くの可動域が必要であったり、
より強い筋力が必要になる。
屈曲角度が足りない場合は外旋で代償することが多い。
代償動作ではその部分を過剰に動かすことが多くなるので
障害をうけ痛みを生じることも少なくない。

痛みが出ているのは、どの部分の代償をしているからか。
目標としている能力の改善をする為には、
どの関節の可動域がどのくらい必要なのか。
こういった部分を新ためて確認していく必要がある。

中村隆一 他:臨床運動学 第3版.医歯薬出版株式会社,2011,pp92-93
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Category: 日常生活の影響

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ボスマネジメント4 

上司には様々な機能があり、
味方になってもらうことで大いに生かすことができる。
上司の悪い部分ばかり見るのではなく、
いかに上司と一緒に仕事をしていくかを考えるほうが、
ずっと建設的であると考える。

では上司の機能にはいったいどういったものがあるのだろうか。
第一に仲間。上司はいっしょに仕事をしてくれる同僚でもある。
仕事の中でも自分の役割を明確にすれば、
お互いに仕事を分担しながら進めることが可能になる。
第二に師匠。自分より経験を積んでいる人が上司のことが多く、
上司には教える義務が存在する。
普段から挨拶をしっかりして、愛想良く話していれば
無料で師匠の教育を受けることができる。
第三に相談相手。自分が何をやりたいのかを明確にしておけば、
上司もそれを手助けしようとする。
なぜなら本人のやりたいことにそぐわなければ、
やめられてしまう可能性もあるからである。
上司も出来るだけ気持ちよく仕事をして欲しいと考えているものである。
第四に承認してくれる人
上司からOKをもらうことが出来ると、
上司以下はすべてOKとなりやすい。
うまく上司からOKをもらうためにはプレゼン能力が重要である。
第五に評価者。仕事の成果を見てくれる人でもある。
しかしながら、一生懸命頑張っているところを
見てくれるような奇抜な上司はまずいない。
自分自身がこまめに報告をし、
成果を伝えなければ上司はわからないものである。
成果をうまく報告し、よい査定をもらうのも自分自身の力である。
第六にクレーム処理。何かトラブルがあったとき、
経験が多い点や上の人が出てくるといった影響など
トラブル対処の役割も大きい。
日頃から具体的な報告をしておくことで、
何かあった時に上司自信も動きやすくなる。
最後の第七は人脈紹介である。
上司に様々な人脈があれば自分のキャリアに必要な人とも
繋がりを持つことも可能になる。
上司との信頼を得ていれば紹介してもらうことも容易になる。

このように上司には悪い面ばかりでなく、
これだけ多くの機能がある。
しかしながらこれらの機能をうまく用いるためには、
自分自身の日頃の行動が大きく影響する。
上司とうまくやれない場合は、
自分自身の行動を見直すと案外出来てないことに気づくことも多い。

仕事での自分の役割がわかっているか。
普段から愛想良く笑顔で接しているか。
やりたいことは明確か。
プレゼンはうまくできているか。
こまめに成果の報告はできているか。
困りそうなことは具体的な報告をしているか。
上司と信頼関係は出来ているか。

仕事は多くの人と組織で動くことで大きな成果を上げることが出来る。
目の前の顧客にしっかりと気をつけていくことも大切であるが、
より大きな成果を得るためには、
いかに他の人々とうまく関わるかの力は非常に大切になる。
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Category: 仕事の戦い方

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症状と対処 

身体が障害を受けた時には様々な症状が現れる。
腫れ、発赤、熱感などの炎症症状は
余分なものを排除し、身体を回復させるために必要である。
また痛みが生じ、周辺に筋スパズムが生じるのは
障害部位を動かさないように保護する役割がある。
痛みから姿勢も悪くなり、気力も減少するので
動くという行為そのものが減少し回復を促進する。
こういった状態が急性期である。

リハビリテーションにおいて大切なのはその後である。
急性期の防御機能がしばらく続いた場合、
その防御機能が残存してしまうことがある。
周辺の組織が固まったままになったり、
力が入りにくくなったり、不良姿勢のままになったり。
心理的にも不安が残ってしまったりということもある。

臨床ではそういった状態がどのように生活に関わるか。
そして、どういった要素が問題となっているのか。
それを確認するために問診と評価を繰り返す。
そして今の状態が急性期の保護した方が良い状態か。
それとも動かしたほうが良い状態なのか。
障害を受けた部位がどこか。
病期の経過はどうか。
経過した期間と症状を照らし合わせていく。

症状と対処。
今起きていることに対して、どう対応していくのか。
まずはじめに考えていくことである。
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Category: その他

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ボスマネジメント5 

上司といっても人それぞれである。
仕事においての好きなことと嫌いなことが違い、
優先順位も変わってくる。

ではこれらの違いをどのようにして
生かせば良いのだろうか。

それにはタイプに分けて考えていくのが、
一つの方法である。
それぞれのタイプ別に考えていく。

上司のタイプは大きく分けて、
政治家タイプ評論家タイプ
芸術家タイプ教師タイプに分類できる。

まず政治家タイプは権力を優先する。
上昇思考が強く、負けず嫌いである。
敵か味方か強いか弱いかが重要であり、
自分を中心に物事を考えるのが特徴である。
自分を中心に考える人ほど周りの目を気にする。
こちらが敵ではないことを
しっかり周知してもらうように
アプローチすることが大切である。
味方には優しいが敵だと容赦ないタイプである。

それに対し評論家タイプは上昇志向はないが、
人間関係をものすごく気にする。
情報通で社内の人間関係の観察を得意とする。
自分の発信する情報で
周りに影響を与えることを喜ぶのが特徴である。
「よく知ってますね。」と言われることが
とてもうれしく感じる場合が多い。
情報をすべて鵜呑みにせず、
必要なものだけ取り入れていくことが必要である。

次に芸術家タイプ。何でも自分でやりたい人である。
表現が抽象的で大きすぎるのが特徴で、
そのため具体的な部分が見えにくい。
自分にない能力にひかれるところもあるので、
詳細な部分をいかにこちらがサポートしていけるかが
大切なところである。

最後に教師タイプ。このタイプは上昇志向はあまりない。
決まりは絶対に守る硬い人である。
日本人は大抵このタイプの上司が多いが、
若い人はこういったタイプには憧れない。
しかしながら、何を大切にしているのかがわかれば、
実はとてもつき合いやすい。
また嫉妬心も少ないので攻撃されることもなく、
平和的なのも特徴である。

上司にしても様々なタイプの人がいる。
それを理解することで
自分にない価値観を持っていることに気づく。
相手の価値観を知ることで、何が好きで何が嫌いか。
そして何に優先順位を持っているのか。
それがわかることで今までよりも
ぐっとつき合いやすくなるのではないだろうか。
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Category: 仕事の戦い方

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フレンチパラドックス 

赤ワインが身体に良いというのは、
誰でも聞いたことがあるのではないだろうか。
この赤ワインが健康に良いというブームのきっかけになったのが、
1992年ランセットに掲載されたひとつの論文である。
フランスのS.レヌーによるものであり、
これがフレンチパラドックスの謎解きとして有名となった。

内容は脂肪の消費が多いと冠動脈疾患の死亡率は高くなるが、
フランスでは脂肪の消費量が高いにも関わらず、
冠動脈疾患の死亡率は他国と比べ低い。
これがフレンチ・パラドックスだが、
論文では「フランスは赤ワインの消費量がとても多い」ということを指摘。
これが赤ワインを世界中に注目を集めるきっかけになった。

その後もフランス東部の中年男性の15年追跡調査で、
1日2〜5杯程度のワインで心臓病による死亡率が最も低く、
1日1〜3杯のワインでがんの死亡率も低いことがわかった。

これは赤ぶどうの皮に含まれるアントシアニンや
フラボノイド、カテキン、シンプルフェノール、タンニンなど
多くのポリフェノールが揃っている。
こうしたポリフェノールは悪玉コレステロールを抑え、
心臓病を予防する他、がんや老可能原因となる
酸化作用を抑えるなどの効果があると言われる。

しかしながら、2014年5月12日の米国医師会内科学雑誌
(Journal of the American Medical Association Internal Medicine)にて
このフレンチパラドックスには問題があるといった研究が掲載された。

米ジョンズホプキンス大学医学部(Johns Hopkins University School of Medicine)
の研究チームによると「欧米式の食事に含まれるレスベラトロールには、
炎症、心臓血管疾患、がん、寿命などへの実質的な効果を持たないことが示された」

今回の研究ではイタリア・トスカーナ(Tuscany)地方の
2つの小さな村に住む65歳以上の約800人を対象に行われたものである。
被験者の尿に含まれるレスベラトロールの濃度と
食事を通して摂取したレスベラトロールが、
健康促進に効果を与えているかどうかというものである。
9年間の追跡調査では被験者の34%が死亡。
レスベラトロール濃度と早死にとの間に
相互関係を見つけることはできなかったとした。
また、がんや心臓疾患の発症とレスベラトロール濃度との間にも、
関連性を見出すことができなかったという。

一つの論文に対し、それを批判する論文が多く生まれる。
歴史的に長い理論はこうした批判に耐えてきたものであり、
それが信憑性の高さとも言える。
しかしながら、医療の発展には新しい発見と、
それが批判に耐えれる理論なのかというものが大切となる。
人に関わる研究では個人的な代謝レベルや摂取量・排出量により、
効果が変わってくるものであり、
研究による効果を明確にすることは難しい。

今後も健康に関わる研究は日進月歩である。

日経ヘルス 2002 (2) ; 47 : 85-93.
梅田達也 : 植物のくれた宝物―ポリフェノールのふしぎな力 ; 研成社 2001.
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Category: 健康

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ボスマネジメント6 

上司のタイプにもさまざまあり、
そのタイプに合わせて対応することは前回述べた。
では具体的にどのように仕事をしていくことが
大切なのであろうか。

社会人として大切なものとして
「ホウレンソウ」は外すことができない。
聞いたことない人はいないのではないだろうか。

ホウレンソウとは報告・連絡・相談のことで、
上司に対して適切に行なうことが求められる。
しかし、大切なのは皆知っており、
部下に対して指導はするものの
いざできているかと聞かれれば
意識してできている人は案外少ない。
ホウレンソウは実際の仕事の流れでは、
相談→連絡→報告の順で行なわれることが多い。

相談は何か問題が起こる前に事前に行なう。
「今、こういうことが起きているんですけど、
これによって今後このようなことが起きると思います。
これに対して、このように対処しようと思うのですけど、
どうでしょうか?」
と言ったことである。
もし、何かが起きた時に上司がこのことを耳にしていれば、
すぐにトラブル対処も行ないやすい。
また問題が起こる前に事前に対処することも可能である。

次に連絡である。
「以前にお話しした件なんですけど、
予定通り進んでいます。」
他には
「例の件でお話ししたように進めていたのですが、
こういった事例では対処ができない様子でして、
こういった場合に関しても対策が必要だと思います。」
進めていることがうまくいっているのか、
うまくいっていないのかはなかなかわからないものである。
特に現場の状況を直接見ていない場合は、
上司にいかにこまめに連絡を入れるかが重要である。

最後に報告である。
「例の件はアドバイスいただいたおかげでうまくいきました。」
「対処していたのですが、予測できない事例に対しての、
対処が不十分でした。今後はこういう風にしていきたいと思います。」

ホウレンソウは上司に丸投げするのではなく、
問題に対して自分はこう考えている。
といった対策は自ら考える必要があり。
「どうしましょう?」と丸投げしないことが大切である。
またマイナスな状況でも対策を立てるとともに、
今後に対する前向きな姿勢は必要不可欠である。

このように相談で事前相談。
連絡で途中経過。報告で結果報告を行う。
なんらかのアプローチを行なうとき、
上司の確認をとらずに勝手にやって
成功した場合は評価されないし、
失敗した場合は上司の顔をつぶすことになる。

上司の手の回りきらないところをいかに補うか。
上司の発言に対して賛成意見などの反応を
きちんと示すこと。
上司の顔をつぶさないこと。
これらはホウレンソウの中でも大切な部分となる。
うまくいってる時はつい報告を忘れてしまいやすく、
まずい状態の時は余裕がなくなり、
報告できていないことなどが生じる。

ホウレンソウをきちんとできている人は
意外に少なく見直してみることで、
気づく部分も多いかもしれない。
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Category: 仕事の戦い方

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膝の痛みB1 

歩いていると膝が痛いとのこと。
疼痛は立脚期に膝の関節裂隙内側。
処方箋でも変形性膝関節症の診断名。
レントゲンでは内側部の狭小化と骨硬化像。
骨棘形成が認められる。
圧痛もなく荷重痛のみが出現する。
歩行では立脚初期にラテラルスラストが出現。
典型的な変形性膝関節症とそれに伴う膝の痛みと推測できる。

評価では水腫は±で炎症はない。
立位および歩行時にO脚が著明である。
ではさらに詳細に評価していく。
炎症がないため、急性期は経過していると推測できる。
歩行時の荷重痛が軽減もしくは消失することが目的。
歩行時に膝関節を内旋位と外旋位に修正して歩行してもらうと、
内旋位では疼痛は消失するとのこと。
立脚初期のラテラルスラストも減少。
このような歩行になると疼痛が消失する可能性高い。
この情報を元により詳細に評価をしていく。

足部では背屈と外返しの可動域制限とともに、
立方骨の頭側滑りの副運動の低下が認められる。
膝関節では軽度の伸展制限と内旋方向の副運動低下。
股関節では伸展制限が軽度あり、
副運動の低下はないがエンドフィールでは筋性の制限が感じられる。
以上の可動域制限から立脚期からの
下肢の伸展モーメントと内旋モーメントに制限が予測される。

筋力テストでは著明な低下は認められないものの、
股関節内転筋と比べ外転筋が優位であり、
大臀筋やハムストリングスの軽度の低下が認められる。
やはりこれらも伸展モーメントや
内旋モーメントに影響する可能性がある。

立脚初期のラテラルスラストはこれらの可動域制限と
筋力低下に伴う下肢の伸展モーメントと
内旋モーメントの低下と仮説を立てアプローチを施行する。
次回はアプローチとその効果について述べていく。
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Category: 症例検討

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膝の痛みB2 

距骨下関節・立方骨・膝関節の
モビライゼーションを併用した可動域訓練。
股関節は大腰筋のストレッチを選択。
足関節の背屈と外返しの可動域は改善し、
正常範囲内となる。
膝関節と股関節に関しては軽度の改善が認められる。
この時点で筋力テストをすると、
内転筋の軽度の低下は著変はないものの、
大臀筋とハムストリングスの筋力は問題ないレベルとなっていた。
内転筋と外転筋のバランスに関しては
さらに詳細に評価すると大腿筋膜張筋が過緊張し、
中殿筋は筋力低下が認められた。
大腿筋膜張筋をダイレクトストレッチ。
中殿筋と内転筋の促通により、
内転筋の出力の向上が認められた。

この時点で効果判定するために、
もう一度歩行を行なうように促す。
歩行時では先ほどと比べ立脚初期のラテラルスラストは
軽度となるとともに疼痛は消失する。
初回のアプローチは良好な効果が得られたので、
今後の状態を確認したいということで、終了とする。

では疼痛はこのまま落ち着いていくのだろうか。
その後の経過を述べていく。
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Category: 症例検討

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膝の痛みB3 

数日後来院。膝の痛みはまだあるとのこと。
痛みは少ないかもしれないと発言あり。
「かもしれない」との発言から
あまり大きくは変わっていないことが推測される。
疼痛部位を確認すると、膝蓋骨下付近を訴えられる。
前回とは疼痛部位は変化している。
膝蓋骨を圧迫するとその直下で疼痛あり。
大腿四頭筋の過緊張も認められる。

膝蓋大腿関節部の疼痛と考え、
大腿四頭筋のリラクゼーションとともに
歩行時の股関節伸展を促す。
アプローチと歩容の改善に伴い
膝蓋大腿関節部の疼痛は訴えがなくなる。
その後は、鵞足部の疼痛の訴えに変化する。
最も強い痛みが軽減したために
2番目の疼痛を認知していると推測される。
歩容を確認すると、ラテラルスラストは減少しているものの、
今度は内旋位が強く、内旋・内転筋の過緊張が認められる。
外旋位では鵞足部の疼痛の減少が認められた。

初回の疼痛はラテラルスラストに伴う内側裂隙の疼痛。
内転・内旋を促すことで疼痛は消失するも、
今度は大腿四頭筋の過緊張とともに膝蓋大腿関節部の疼痛。
そして鵞足部の疼痛が出現する。
こうした状態から、膝のみの修正ではコントロールが難しいと考え、
より広い範囲でのアプローチに切り替えていく。

次回は膝以外の部位から運動連鎖による評価とアプローチを
述べていきたいと考える。
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Category: 症例検討

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医療の質 ドナベディアンの分類 

病院を選ぶ時に医療の質が重要になってくる。
医療の質は科学的根拠に基づいたものが
できているかといったEBM、
そして患者や家族の経験に基づいたものである
NBMといったものが関係する。
要するに客観性と主観性の二つの要素である。

EBMに関しては近年、病院に対する情報公開が進んでいる。
日本医療機能評価機構によるものの他にも、
2007年からは医療広告ガイドラインができたことで、
広告の緩和も行なわれる。
また病院のランキング本や医療機能情報提供制度もでき、
インターネットで提供されるようになっている。
今後は病床機能報告制度といった、
より細かな内容を公表する流れになっている。

ではこの医療の質。とてもわかりにくいものだが、
いったいどうやって評価していくのだろうか。
アメリカのアベティス・ドナベディアンは
「質の高い医療とは、治療の全過程で期待しうる効果と、
予期しうる損失とのバランス上でもたらされる
患者の福祉(Patients Welfare)を
最大限できる医療である」と定義している。
そしてこの質の評価とは構造・過程・成果の
3つの側面から評価されている。

ではそれぞれ説明していく。
まず構造。設備やスタッフの量や質、教育や研修の実施。
要するに物や人などの資源のといえる。
次に過程では医療者の態度や行動を示す。
治療内容やスケジュールがわかりやすいように、
クリティカルパスを実施しているか。
カルテ開示の有無などもこの部分になる。
最後に成果。治療後の患者の状態を指す。
再入院率、平均在院日数、感染症、合併症、死亡、
褥瘡発生、転落転倒、血糖コントロールや
患者満足度、医療者の満足度など。

今後の病床機能報告制度を頭に入れた上で、
こうした準備の取り組みをしていく必要が
あるのではないだろうか。
医療の質が情報公開されることは、
患者さんにとっては選択肢が増えるメリットもある。
私たち医療従事者も医療の質に対して、
もう一度しっかり考えていく必要があるのかもしれない。

1)Avedis Donabedian. Exploration in Quality Assessment
and Monitoring Volume I, Definition of Quality and
Approaches to Its Assessment. Ann Arbor, Michigan:
Health Administration Press; 1980.
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Category: 医療

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膝の痛みB4 

初回の疼痛はラテラルスラストに伴う内側裂隙の疼痛。
内転・内旋を促すことで疼痛は消失するも、
今度は大腿四頭筋の過緊張とともに膝蓋大腿関節部の疼痛。
そして鵞足部の疼痛が出現する。
こうした状態から、膝のみの修正ではコントロールが難しいと考え、
より広い範囲でのアプローチに切り替えていく。

もう一度、歩行を確認していく。
特に疼痛の出現する立脚期を注意してみていく。
立脚期の膝関節の動きを確認していくと、
立脚後期の股関節の伸展角度が小さい。
大臀筋とハムストリングスの筋力低下はないものの、
歩行時では膝の伸展モーメントに対し、
股関節の伸展モーメントが乏しい。
結果、膝の筋の過収縮が疼痛の要因となっている可能性もある。
膝の伸展モーメント減少には体幹の前傾の関与も多い。
下肢の伸展モーメントに伴う前方推進力でなく、
体幹を前傾することによる前方に倒れる力を利用して、
前方に重心移動をしている。

本患も同様の姿勢が認められ、
体幹を前傾させることで前方に重心移動させている。
体幹を伸展させてみると胸腰椎移行部に可動性の低下が認められ、
それに伴い伸展時には関節痛が軽度生じる。
体幹の伸展制限が歩行時の前傾姿勢を生み、
大臀筋やハムストリングスの筋出力の低下、
股関節の伸展モーメントの減少を生み出していると考えた。

胸腰椎移行部の可動域制限の改善を行なうとともに、
股関節の可動域をさらに改善するようにアプローチを選択する。
アプローチ後は胸腰椎移行部と股関節の可動域が改善し、
口頭指示により体幹の前傾を修正することが可能になる。
股関節の伸展に関しては歩行前にCKCトレーニングにより、
あらかじめ促通することにより疼痛は消失した。

仮説をもとに疼痛は消失したものの、
今後の経過は注意すべきところである。
疼痛の消失はリハビリテーションによるものだけでなく、
日常生活によるものの影響が大きい。
胸腰椎移行部の可動性の維持には姿勢管理は不可欠であり、
歩容に関しても運動学習のためには繰り返しが必要となる。
また急激に運動量を増加させた場合には、
遅発性筋痛や関節炎などが出現することもあり、
不安はまた姿勢に影響し前傾姿勢を誘発することも考えられる。

今後もこれらの影響をあらかじめ説明することで、
悪化時に不安を誘発しないように、
そして失敗時でも問題解決できるように
解釈する知識と思考が必要となる。
療法士はこういったリスクをあらかじめ把握しつつ、
リスクマネジメントを受動的な状態から能動的な状態で行なえるよう、
援助し自立する支援をしていくことが必要となる。
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Category: 症例検討

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ボスマネジメント7 

今回は上司への態度について。
人によって上司への態度は様々である。
大きく分けるとこびる嫌うかに分かれる。
上司にこびるタイプは体育会系や上下関係を大切にする。
こびる形をとると、次第に無理や疲れそして
派閥に巻き込まれる可能性もある。
また上司を越えることは難しい。
このタイプはカリスマ的リーダーを求める傾向があるが、
実際にそういう上司がいた場合はうっとうしく感じるもの。

嫌うタイプは時間が経って慣れた頃に距離を置く。
陰口が多く、上司=悪と考えている。
このタイプはお笑い芸人や優しい人、女優などの上司を求める。
基本的にパートナーとして考えていないので、
当たりさわりのない人を選ぶ。

上司の愚痴を聞くことは実際に多い。
しかし本当にダメな上司なら愚痴をこぼすだけ無駄である。
こびるのか嫌うのかどちらが正しいのかといえば
いずれも間違いであり、まずはこの上司観を正す必要がある。

そのような感情はいずれも上司に対して、
過度な期待をしている状態である。
要するに上司に対して依存している状態であり、
自ら仕事に対して自立しているなら
このような感情を持つ必要もない。

上司は自分の都合の良い存在ではなく、
仕事のパートナーである。
そしてその上司は数年後の自分の姿に過ぎない。
過度な期待はなくし、今の上司をしっかり見ていき
対応していくことこそ大切である。
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Category: 仕事の戦い方

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ボスマネジメント8 

上司との関係性は難しいものである。
「荘子」の「山木篇」に「君子の交わりは淡さこと水の如し、
小人の交わりは甘きこと醴の如し」という言葉がある。
人と人との関わりはあまりベタベタしたものではなく、
あっさりとしたものの方が長くつき合うことができる。

一見深い付き合いのほうが、濃密に見えるが、
実は長続きせず破綻しやすいものである。
海外でも同様で宗教やプライバシーに関しては
踏み込まないのが暗黙の了解でもあったりする。

ではどういったものが程よい状態と言えるのだろうか。
関係性を表すのにいくつかのタイプがある。
ロバート・ケリー著『指導力革命』(プレジデント社)
によると5つのタイプに分かれる。
最もよいのが模倣タイプ。
リーダーやグループを見極め、自主的に行動できる。
才能をリーダーや組織に捧げることができる。
時にはリーダーの職務を補い、ときにはリーダーの困難な仕事を引き受ける。
そしてイエスマンは順応タイプ。
ただ従うのではなく、Win-Winの関係を模索するための議論は
関係を崩すことにはならないことを認識することが重要である。
言われたことはやるがそれ以外はやらないのが実務タイプ。
後悔よりも安全なことが大切他と思っている。生き残るだけで本当に満足なのか。
より高い目標を持つことでさらに成長できる。
わかってくれるはずみてくれるはずというのが消極タイプ。
上司の周りにいる人たちは決して傍観者ではないことを知ることが
必要になってくる。
距離を置くのが孤立タイプ。
貢献することは決してネガティブなことではなく、
前向きな行動であることを認識する必要がある。

上司を取り巻く人たちであるフォロワーの力は非常に大きい。
逆にフォロワーの力が上司の力を高めている。
フォロワーが上司の目となり耳となることは間違いない。
優秀な目や耳になることはとても誇らしいことである。

上司との関係においてベタベタすることが重要なわけではない。
いかにリーダーやグループを見極めることができるか。
自主的に行動できるかが重要になる。
才能をリーダーや組織に捧げることができ、
時にはリーダーの職務を、ときにはリーダーの困難な仕事を引き受ける。
そんな優秀なフォロワーはどんな場所でも、
どんな職種でも必要とされる人材となるのではないだろうか。
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Category: 仕事の戦い方

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2025年問題 

2025年問題。マスコミでもときどき耳にすることはあるだろう。
第一次ベビーブームの時に産まれたいわゆる団塊世代が
75歳になる時期のことを指す。
それにより後期高齢者は2179万人となり、
5人に1人が75歳以上の高齢者という超高齢社会が到来する。

要支援と要介護は755万人。
介護保険費用は約20兆円を越える。
それに伴い介護職員は249万人必要になると言われている。

ベッド不足、医師不足が生じ、
病院のベッドの取り合いが生じることになる。
これに対し、国も大きな舵取りを迫られている。
医療業界においても非常に大きな問題である2025年問題。
今後の診療報酬改定においてもこの部分は
意識されたものとなることは間違いない。
今後の動向については注視する必要がある。
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Category: 医療

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2014年診療報酬改定について1 

今回の診療報酬改定から約2ヶ月。
少しずつ、落ち着きを取り戻しつつある。
今回は消費税の増税とも重なったことで、
大きく動きをとった病院も少なくない。

まず消費税の増税に関しては、
設備投資の部分で入浴関連設備にお金をかけ、
介護分野での設備を増強したところが多いと聞く。
また消費税は外注コストの増加に関わるため、
病院内の食事や掃除などその他業務を委託している場合、
コストが上がることが余儀なくされた。

今回の診療報酬改定は一言で言うと、
ふるい落としであろう。
回復期リハの大幅な報酬削減と
7対1看護配置の引き下げが大きなところ。
それに対しての受け皿として地域包括ケア病棟が設けられた。

地域包括ケア病棟は24時間対応が求められるところが
ハードルが大きい部分となる。
リハビリテーションにおいても
1日平均2単位以上が義務づけられている。
またリハビリテーション料入院料に含まれず、
包括相当部分と考えた方が良いかもしれない。
そう考えると、亜急性期でのリハと比べるとマイナス改訂であり、
出来高払いとして残っている回復期の方がメリットは大きい。

今回の7対1看護配置の引き下げは、
国の予想以上に各病院が7対1看護配置に移行したことがある。
国の予想は4万床としていたのだが、
実際は36万床まで膨れ上がりそれが原因で看護師不足も生じた。
今後7体1看護配置の基準を厳しくし、
7対1の看護基準を4分の1にまで減少させようと考えている。

国としては今後の医療費削減は急務となるが、
2025年問題もひかえるため、病床は減らすことができない
そこで急性期の受け皿として地域包括ケア病棟を設立した。

次回はそれに伴う流れについてもう少し述べていきたい。
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Category: 医療

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2014年診療報酬改定について2 

今回の改訂で7体1看護配置の基準が厳しくなり、
急性期の受け皿として地域包括ケア病棟を設立された。
それに伴い大病院やグループ病院は
医師・看護師のリストラや再編に追われており、
人員や給料に関する不安も生じている。
それに伴い都会の医師は地方へ
地方の看護師は都会へと流れているとも言われる。

今後は病床機能報告制度が注目される。
各病院の質というものが目に見える形で公表される。
おそらくドナベディアンの分類を元にしたもので、
ストラクチャ・プロセス・アウトカムを公表し
病院の質を明確に表していこうという取り組みである。

リハビリテーションにおいては現在、人員が多い方が
施設基準を上げることができ収益を上げることことができる。
人員が多い方が評価される方向である。
これはPT配置したほうがADLや
入院日数が短縮できるという根拠に基づくもので、
医療費削減としても注目されている部分でもある。

企業の場合は人を減らすことで経営を立て直すが、
病院の場合は労働集約型産業であるため、
生産部門職の人員を増やし、収益を上げることが重要である。
今後は人員の増加とともにマネジメントや教育について
より力を入れていくことが必要となってくる。
時代の流れにおいて、いかに適応していけるかが
生き残るために最も必要な力ではないだろうか。
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Category: 医療

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QOLを高める 

毎日が楽しい人、楽しくない人。
多くの人とか関わっていくと、
人によって様々なことを感じる。

物質的なものではなく、
楽しく感じる心をもてるかどうか。

毎日が楽しくない人は悲観的に物事をとらえる傾向がある。
過去にあった嫌なことや未来への不安をいつも考える。
また自分のことや他人の短所をみることが多い。
その結果、リスクばかり考え他人の目ばかりが気になってしまう。

自分の身を守ることに一生懸命になり過ぎて、
自分の欲しい物を得ることが
できなくなっている状態かもしれない。

欲しいものを得るためには、
まず自分が何を大切にしているのかを
知ることである。
知識・仕事・お金・家族・
人間関係・健康・精神性。
誰かの声ではなく自分自身が大切にしているものは
何なのだろうか。
大切にしているものがわかれば、
やりたいことがわかってくる。

好きなこと・楽しいこと・興味があること。
自分は何をしている時に一番笑っているのか。
こういうことを考えていると、
なりたい自分になったイメージが湧きやすくなる。

世の中の情報が多くなり、価値観も多様化してきた。
しかしながら自分が大切にしているものが、
今度は見えにくくなってきている。
選択肢があまりに多すぎると行動は困難になる。
もう一度自分の大切に思っていることを見直してみることで、
充実した毎日が送れるのではないだろうか。
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Category: 哲学・思想

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問診と評価の流れ 

問診と評価をどのような流れで行っていけば良いのか。
理学療法開始から終了までの流れを述べていきたいと思う。
はじめに現在の経過を確認する。
それにより状態が良くなっているのか、変わらないのか、
悪くなっているのか把握する。
特に悪くなっている場合は、姿勢と動作を確認し
悪くなった原因を確認することが必要である。

次に今回の症状の評価を行う。
前回の問題点と今回の問題点は違うことも少なくないので、
毎回、はじめて評価する気持ちをつもりでいることが大切である。
まず、リスクになるものがないか確認する。
具体的には炎症・神経症状・骨折・内臓疾患などである。
それらがなければ次にどういった動作が問題か確認する。
動作分析では何の動きで問題があるのか。
その動きのどの相(初期・中期・後期)で問題があるのか。
そしてその問題は痛み・可動性・筋力・心因性のどれなのか。
最後にその問題となる組織は筋・関節・神経・脳のどれなのか。
こういった部分を評価することで、
仮説を立てアプローチするものが明確になる。

評価と仮説が立案できたら、アプローチを行なう。
治療前と治療後の機能の変化を確認することで、
仮説の検証とともに治療技術の問題も確認できる。
機能で改善があれば能力の評価も続けて行い、
機能的な問題が能力に繋がるのか否かを確認する。
これにより自分の仮説として挙げていた機能的な問題が、
能力と関係するのかどうかを明確にしていく。
問題がいくつかある場合はそれぞれ上記の作業を繰り返し、
それぞれの機能的な問題と能力の繋がりを確認する。
私の場合は問題点は3つまでアプローチする。
症状の上位3つをクリアすれば残りの問題は、
影響は小さいので経過を観察していく。

最後にアプローチから考察して、
実際何が起きているのかを患者に説明する。
ただアプローチの効果は持続性はなく、
きっかけに過ぎないことも付け加えて説明し、
姿勢や動作の重要性やセルフエクササイズを指導する。

評価と問診の流れは非常に重要である。
うまくいかない時はこういった流れの中で
問題がないかどうか確認することで、
自分の中で修正でいることも多いのではないだろうか。
私のチェック項目はこういったところを気をつけている。
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Category: 評価

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2014-05
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