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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

2014年08月の記事一覧

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スマートフォン症候群 

最近マスメディアで取り上げられるようになった新造語。
医学・病理の用語ではないが興味深い言葉である。
スマートフォンは画像が小さいが
パソコンと同じように情報を得ることができるため、
つい画面に夢中になり姿勢が悪い状態で
長時間座ることになる。
毎日1時間以上使用する人や首や肩の凝りや違和感、
目の疲れやドライアイなどの症状がある人は注意が必要である。
頸椎の正常な前彎が低下したストレートネックとなり、
慢性的な疲労、肩こりや頭痛、抑うつ症状などの
多くの不定愁訴の原因にもなる。

頭が前屈みになるとどれくらいの負担になるのだろうか。
実は驚くべき負担が頸部にかかっている。
次回は首の負担について述べていく。
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Category: 環境

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前方頭位と頸の負担 

頭が体の本来の重心線から前に出た状態を
フォアードヘッドポスチャー。
前方頭位や頭部前方変位などと呼ばれる。
この姿勢で目線を保とうとすると顎が上がる。
顎が上がると体幹のコアマッスルの働きは減少するため、
体全体が前屈みとなり不良姿勢が増強される。

さてこの姿勢、いったいどれくらいの負担がかかっているのだろうか。
頭の重たさは約8kgある。
頭が2.5cm前に出ると首の負荷は約4kgずつ増加するといわれる。
2.5cm前に出ると頭の重たさを含めて12kg。
5.0cm前に出ると頭の重たさを含めて16kg。
7.5cm前に出ると頭の重たさを含めて20kg。
500mlのペットボトル40本分である。
首の筋肉は過度に緊張して、肩こりや頭痛を生じ、
脳への血流が遮断されることにより、
酸素供給量が減少し、集中力や判断力の低下、
意欲減退などが生じる。

普段、何気なくとっている姿勢。
どんな治療をしても症状が良くならない場合は、
まずは姿勢の見直しが必要になる。
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Category: 日常生活の影響

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正しい座位姿勢 

頭部の位置が7.5cm前に出るだけで、
頭部の重さを含めて約20kgの負担が頸にかかる。
姿勢の影響で力学的負荷が変わることは言うまでもない。

良い姿勢というのはどういったものだろうか。
まずよくしてしまいがちなのが、
胸を張るような姿勢である。
顎はやや上方を向き、脊柱起立筋を過緊張させ、
腰を反ったような姿勢をとる。
この姿勢は腰椎の過度な前彎を生み出すだけでなく、
アウターマッスルを過剰収縮させた姿勢となり、
持久力に乏しい。約30秒程度で疲れて不良姿勢に戻るであろう。

ではどうすればよい姿勢ができ長続きするのであろうか。
まず過度な前彎とならないようによい姿勢をとるには、
頭のてっぺんが天井に引っ張られるイメージを持つ。
これにより胸を張るという反る姿勢ではなく、
上に伸びる形にもっていく。
背を高く見せるイメージが近いかもしれない。

次に顎をひく。顎が引けていないと前方頭位となり
胸腰椎の過度な後彎に影響を及ぼすこととなる。
また顎をひくことで頸部のインナーマッスルである
頭長筋と頸長筋が促通しやすくなる。

最後に下腹にわずかに力を入れる
これが深層筋である腹横筋の収縮になるのだが、
脊椎が上に伸び、かつ顎をひくことが重要である。
顎を引くことで頭長筋と頸長筋が収縮するのだが、
これは筋膜連結によるディープフロントラインを
促通しやすくなる。

現代では座位で仕事をすることも多く、
負担の少ない座位姿勢を知っておくことは重要である。
アウターマッスルでなく、いかにインナーマッスルによって
座位姿勢を維持するかが長時間のよい姿勢を維持する上では
必要不可欠であると言える。
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Category: 日常生活の影響

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ディープ・フロント・ライン 

頸部の前面にある頭長筋と頸長筋は筋膜連結により、
深部体幹の連結を持つことになる。
アナトミートレインでは
ディープ・フロント・ライン(DFL)と呼ばれる。
前縦靭帯と横隔膜と連結後は
骨盤を通り、股関節と密接に繋がる。
この深部の筋膜連結は呼吸と歩行のリズムに
相互関連作用を及ぼすことになる。
神経や細胞を指示する器官としても
機能することを考えれば自律神経バランスにも関与する。

体の芯を形成する部分でもあるので、
ディープ・フロント・ラインが機能しない場合は、
体全体の短縮とともに中心の破綻。
好ましくない代償を生み出すことになる。

顎を引くという行為は、頸のみの問題ではなく
体の深部まで影響を及ぼすこととなる。
ディープフロントライン

1)トーマス・W・マイヤース,板場英行(訳) 他:アナトミートレイン.
 -徒手運動療法のための筋筋膜経線:医学書院,2009
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Category: 運動連鎖による影響

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後頭下筋群 

頸部のインナーマッスルである、
頭長筋と頸長筋は頸部屈筋になるため、
促通するためには拮抗筋である
後頭下筋群が緩んでいる必要がある。

この後頭下筋群は頭部と上部頸椎を連結しているものである。
環軸の安定や頸部の前後や傾きの動きに関与する。
大後頭直筋・小後頭直筋・上斜筋・下斜筋があり、
左右各1つずつで計8つの筋で形成される。
筋紡錘が非常に多い場所としても知られ、
大殿筋は1gに対し筋紡錘0.7個に対し、
後頭下筋群の筋紡錘は同じ1gあたり36個存在する1)。
また小後頭直筋は硬膜との連結もあるため、
脳脊髄液の流れや脊椎動脈・後頭下神経の影響をうけ、
頭痛に関係することもある。

アナトミートレインでは体の後ろの筋膜連結である
スーパーバックラインの中心的役割となるのだが、
過度に緊張していると相反抑制の影響を受け、
頭長筋・頸長筋の収縮を阻害してしまう。
後頭下筋群の過緊張をコントロールし、
頸部の安定性を確保することで
より安定した姿勢を作り出すことができるのではないだろうか。

ディープフロントライン2

1)Peck D,Buxton D,Nitz A. A comparison of spindle
 concentrations of large and small muscles.Journal
 of Morphology 1984;180:245-252.
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Category: 運動連鎖による影響

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頭頸部後面のランドマーク 

後頭下筋群を触診するためには、
ランドマークを把握するとよい。
最も頭側である外後頭隆起
頭部の中心で軽度伸展すると筋が膨隆するが、
そのすぐ上の隆起しているのが外後頭隆起である。

外後頭隆起の側面を上下に滑らしながら触ると、
上項線の稜を触診できる。
この稜は乳様突起まで伸びている。

第一頸椎の横突起はまず乳様突起を触診し、
そこよりわずかに下と前方に位置する。
痛みの出やすい部位なので
出来るだけ優しく触治することが求められる。
胸鎖乳突筋の下になるので、
つい強く押してしまいがちだが、
指を置きゆっくりと沈んでいくのを
待つくらいの気持ちがたいせつになる。

第2頸椎の棘突起は外後頭隆起を下にたどっていって、
中心部で次に触れる隆起部である。
第2頸椎の棘突起は他の頸椎棘突起と比べて、
比較的大きく目立つのが特徴である。

これらが頸部の筋を触診する時に
必要なランドマークである。
的確に触診し、スムーズな治療が行なえるように
練習が必要な部分でもある。

後頭下筋ランドマーク
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Category: 運動連鎖による影響

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体の前面と後面の筋膜連結 

体には前面の筋膜連結である
スーパーフェイシャルフロントライン(以下SFL)と
後面の筋膜連結である
スーパーフェイシャルバックライン(以下SBL)がある。
前面の筋膜に制限があり短縮すると体は曲がりやすくなり、
後面の筋膜に制限があり短縮すると体は反りやすくなる。
例えば腰椎椎間板ヘルニアがあり、前屈で症状が悪化する場合、
前面の筋膜連結であるSFLを緩めていく必要がある。
また脊柱管狭窄症があり、後屈で症状が悪化する場合。
後面の筋膜連結であるSBLを緩める必要がある。

腰の症状なので腰に意識が向きがちであるが、
筋膜を介して離れたところにも影響を及ぼす。
頭部側に問題があるのか、それとも足部側に問題があるのか。
あるいはその両方か。こういった細かな評価こそ
療法士が見るべき重要なポイントとなる。
前面と後面の筋膜連結
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Category: 運動連鎖による影響

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筋の痛みと姿勢・動作 

筋の痛みの分類

筋の痛みでは収縮痛と短縮痛そして伸張痛がある。
自動運動での痛みは収縮痛で、
他動運動での痛みが短縮痛と伸張痛になる。

収縮痛は筋肉に力を入れた時の痛み。
基本的に患者さんが感じている痛みは収縮痛になる。
収縮痛はさらに等尺性収縮・求心性収縮・遠心性収縮に分かれる。

短縮痛は力を入れていない状態で、
他動的に筋肉を短くされたときに出る痛み。

伸張痛は力を入れていない状態で、
他動的に筋を伸ばされた時に出る痛み。
収縮痛や短縮痛と比べると痛みは軽く、
突っ張り感のような痛みが生じるのが特徴である。

強い痛みは基本的には収縮や短縮時に生じることが多いので、
痛みがある場合はその筋肉が力が入りにくく、
縮まない方向の姿勢をとっていることが多い。
曲がっている部分があれば、
そこが縮んでいるから伸ばさなければと思いやすい。
しかしながら、伸びている方向にトリガーポイントなど
疼痛が出現する原因がある場合も考えられる。

姿勢や動作から仮説を立てることは、ミスを起こすことも多い。
姿勢や動作で違和感を感じたら、
そこから問診と機能評価を行うことで、
さらに問題を絞り込んでいくことが必要である。
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Category: 日常生活の影響

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体の中心を保つ 

アライメントが重要だといわれるが、
体の中心を保つことは非常に重要である。
武道や茶道など日本古来の姿勢を重要とするものや、
スポーツでも軸がぶれないとかしっかりしているとか、
よく耳にするかもしれない。

中心を保つということは重心線が
だいたい体の中央を通ることになり、
それに伴い体は無駄な力が必要なくなる。
無駄な力が必要ないということは、
アウターマッスルは緩み、インナーマッスルが活性化する。
このような姿勢では中心がぶれにくく、
体は軽い。そして呼吸も行ないやすく、
脳などの中枢神経も良好に働くため、
小さなことが気にならなくなる。
回転軸の形成が可能となり、
働きが悪くなりやすい大腰筋や
ハムストリングスなどの働きが活性化される。

逆に中心を保つことが出来なければ、
体は丸まり重心が低くなり、
体は力が入りやすく重たい。
呼吸がやりにくく胸苦しかったり、
息が吸いずらかったりする。
呼吸・血液・脳脊髄液などの循環が悪くなるため、
中枢神経の働きが低下し、
小さなことが気になり過ぎ、
気持ちのコントロールが難しくなる。

例えば悪い姿勢で今悩んでいることを思い出してみよう。
体を丸めた状態で考えると、あまり頭が働かず、
よい解決案は思い浮かばない。
気持ちの方に意識が向きすぎるので、
どうしたらよいかより嫌なことばかりが頭をよぎり、
辛い気持ちや腹立たしい気持ちが思い出されやすくなる。

次によい姿勢をしてみよう。
体を起こし目線を少し上に向け、
自信満々といった姿勢である。
その姿勢をとるだけで表情も少し変わってくる。
そこで先ほど悩んでいたことをもう一度思い出してみる。
さっきより、嫌なことは思い出しにくくなったり、
気分が先ほどのように揺らがなくなる。

姿勢というのは筋や関節の問題はもちろん、
心理面などに働く中枢神経も影響を及ぼす。
センターを意識し、軸をしっかり持つことで、
人生の軸もしっかりとしてぶれない
そんな人間になるかもしれない。

無題 1
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Category: 運動連鎖による影響

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関節の緩みと締まりの位置 

関節には緩みの位置と締まりの位置が
あることは耳にしたことがあると思う。
緩みの位置(LPP;loose-packed position)は
屈曲や外旋の肢位が多い。
また締まりの位置(CPP:close-packed position)は
伸展や内旋の位置が多い。

ではこの緩みの位置と締まりの位置は
どのように使い分けるのだろうか。

緩みの位置では関節の副運動は大きくなり、
より大きな運動を生じやせるのに有効である。
力自慢の男性がこのような姿勢をとるのは、
力によってより大きな運動を生じさせるのに有効である。

締まりの位置では関節の副運動は小さくなり、
より正確な運動を生じさせるのに有効である。
精度の求められるスポーツでは
特にこういった姿勢を求められるし、
関節の緩い女性はこういった姿勢をとりやすい傾向がある。

アプローチでは関節モビライゼーションを行なう時に、
痛みを少なくし軽めに行ないたい時は緩みの位置で。
痛み症状が少ない患者でより大きく可動性を出す時は、
締まりの位置を用いたりする。
他にも固定をより強固にするために
可動する関節以外の周辺関節を締まりの位置に
しておくという考えもある。

筋肉の緊張のコントロールにも有効である。
痛みが強く、筋の緊張が高い場合は
緩みの位置にもっていくと緊張が緩和しやすい。
また力が入りにくく、うまく筋収縮を生じさせられない場合は
締まりの位置に持っていき緊張を高めることもある。
また締まりの位置ではアウターマッスルよりも
インナーマッスルが働きやすくなるので、
インナーマッスルの強化にも重要である。

股関節では屈曲位で緩みの位置、伸展位で締まりの位置となる。
これは元が四つ足動物であった名残であり、
四つ這いだと関節は緩み、立位では締まる形となる。
関節の位置を考えるだけでもアプローチの細かな設定が
可能になると思う。
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Category: 関節

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呼吸と体の協調 

呼吸によって体も協調して動きが生じる。
それらの動きをより細かく見ていくと、
呼気と吸気で動き方が変化する。

呼気では仙骨の前傾とうなずき運動が生じ、
靭帯性の支持が強くなる。
いわゆるニューテーションの働きが生じる。
この状態ではインナーと連動しやすく、
筋の伝達性は向上する。

吸気では仙骨の後傾と起き上がり運動が生じ、
筋性の支持が強くなる。
いわゆるカウンターニューテーションの働きを生じる。

スポーツでインパクトの瞬間は
息を吐けというのはよく言われる。
これはニューテーションにより、
骨盤の締まりを利用することが重要だと考える。

ここぞという時に体の芯に力を入れる。
こうした働きは体に軸を作り、
力だけではなくより正確な運動を
行なうために重要になるのではないだろうか。

骨盤と連鎖
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Category: 運動連鎖による影響

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姿勢と緩みの位置 

高齢になると体のあちこちの関節は硬くなりやすい。
よく使う部分は炎症や変形を繰り返し可動性が低下するが、
使わない部分も廃用に伴い可動性の低下を生じる。
可動性が低下すると関節の副運動も低下するため、
関節包内の運動も低下し、関節内のストレスも生じやすくなる。
それに対して、体は緩みの位置をとることで
関節の副運動を増加させ関節内のストレスを緩和させようとする。

年齢とともに生じやすい姿勢変化は、
曲がっていって開いていく。
要するに前方頭位や胸椎後彎が増加し、
それに伴って下肢は屈曲する。
骨盤は後傾し下肢は外旋する。
これが関節の緩みの位置になるため、
関節が硬くなった状態でも副運動を維持することとなる。

高齢者の姿勢変化は、こういった可動域の低下に伴う
緩みの位置への適応であり、注意する必要がある。
姿勢と関節の位置
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Category: 高齢者

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アライメントと筋緊張 

体のアライメントの変化によって筋の緊張も変化する。
下肢では骨盤の前傾した側は腸骨が前上方に変位し、
大腿直筋前脛骨筋が収縮位となり緊張しやすくなる。
また後傾した側の下肢は腸骨が後下方に変位するため、
大腿二頭筋腓腹筋が収縮位となり緊張しやすくなる。

上肢・体幹においては前傾した側の背部の脊柱起立筋
広背筋僧帽筋上部の過緊張が生じやすい。
後傾した側の上肢・体幹は腹直筋が収縮位となり緊張する。
それに伴い肋骨が尾側に変位し、鎖骨も尾側に変位する。
この変位により大胸筋胸鎖乳突筋
収縮位となり緊張しやすくなる。

骨盤の後傾側の上肢体幹は屈筋優位となるため、
脳梗塞後遺症などでウェルニッケマン肢位をとっている場合、
より緊張が強くなることも少なくない。

筋の緊張のパターンと骨盤変位の関係が一致するようであれば、
治療すべきポイントが見えてくるかもしれない。
アライメントと筋緊張の関係
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Category: 運動連鎖による影響

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仙腸関節の変位の傾向 

仙腸関節による問題は、
骨盤の歪みや骨盤の開きなど
マスコミで最近よく話題になる。

仙腸関節は半関節であり、軟骨性の結合が強いものの
わずかな可動性は残存している。
これは強い靭帯や関節包とともに
平滑でない関節面から起因するものである。
そしてそれらの小さな動きの変化は骨格に影響し、
アライメント異常、筋のアンバランス、内臓下垂、
脳脊髄液や血液、リンパの鬱滞など
不定愁訴に繋がるような変化を生じる。

仙腸関節の生じやすい変化としては、
カウンターニューテーション(仙骨の起き上がりもしくは後傾)
寛骨の開きがある。
仙腸関節は図のように台形の形をしており、
カウンターニューテーションを生じることで
仙骨は背側へ変位してくる。
仙骨が背側に変化すればするほどに寛骨は開き、
その後、寛骨は後傾方向に変位する傾向にある。

このような変位の傾向を考慮し、
寛骨の開きを改善するとともに、仙腸関節の背側の変位および
カウンターニューテーションを改善することが必要である。
また仙腸関節のアプローチの際には
骨盤の緩みが問題となるケースもあるため、
ニュートンテストで過剰な運動があるのかどうか。
そして副運動の低下があるのかどうかは、
必ず評価する必要はある。

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Category: 治療

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意識できる記憶 

記憶にはいろいろと種類があるが、
意識できるものとして思い出などのエピソード記憶
単語や年号などの意味記憶がある。

エピソード記憶海馬に運ばれ、
長期記憶となるように処理された後、
大脳皮質の元の領域に戻されて保存される。
そのときに扁桃体では快・不快・恐怖などの感情が形成され、
大脳皮質の感覚とともに結びつけれる。
一般的な知識である意味記憶は大脳皮質の側頭葉で保存される。

意識できる記憶はこのように大脳皮質や側頭葉に
最終的に保存されているが、
運動や習慣、ひらめきや直感などの無意識の記憶は
どのようなメカニズムになるのだろうか。
次回はそれについて説明していく。
意識できる記憶
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無意識の記憶 

無意識の記憶は手続き記憶というものがある。
体で覚えているとよく表現されるが、
運動や音楽の演奏などで忘れにくい特徴がある。
久しぶりに自転車に乗っても案外うまく運転できるのは、
(可動域や筋力に変化があれば話が変わるが・・・)
こういった手続き記憶の影響である。
大脳皮質の運動野から送られてきて、
大脳基底核の被殻に保存される。

また習慣も無意識の記憶と言える。
習慣は大脳皮質の前頭前野から尾状核に送られる。
進化的には古い場所の脳であるが、
訓練を積むうちに意識しなくても出来るようになるのは
これらの働きによるものである。

ではひらめきや直感など現実に用いられる脳の働きは、
記憶をどのように使ったものなのだろうか。
次回説明していく。
無意識の記憶
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ひらめきや直感 

ひらめきや直感は記憶をどのように使っているのか。
無意識の中で頭で生じていることを説明していく。
このような思考は瞬間的な状況把握とともに、
今までの経験や知識の蓄積をもとにした判断によるものとされる。
このときの判断は頭の中でいくつかの候補が思い浮かび、
その中から最もよいと考えられるものを選択し、
再び意識に浮かんでくることになる。

ではこのような複雑な頭の働きはどういったものであろうか。
まず大脳皮質から内部にある大脳基底核に情報が送られる。
この時の活性化する順序は尾状核→淡蒼球→視床
そして再び大脳皮質の順である。
これは多くの候補の情報を導きだしている
状況ではないかといわれている。

またそのときにもう一つの経路が活性化する。
それは大脳皮質→視床下核→淡蒼球という経路である。
この経路の役割は不明だが、これらの多くの候補を
絞り込む際に働いているのではないかと考えられている。

ひらめきや直感というのは当てずっぽうではなく、
今までの知識と経験の多くの要素から候補を絞り込み、
一つに導かれたものが意識に浮かんできているものだと言える。
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小脳の内部モデル 

ひらめきや直感は大脳基底核の他に、
小脳も関わっているのではないかと言われている。
大脳皮質の知識や経験などの記憶を
いったん小脳に保存することで
無意識で活用できるものと考えられている。

小脳で保存することで内部モデルとして利用することができるので、
前頭前野と連携をとることで計画•判断することができる。

大脳皮質の頭頂葉や側頭葉などの知識や経験などの連合記憶は
尾状核→淡蒼球→視床による基底核による経路や
小脳による経路でひらめきや直感を作っているとされる。
ひらめきや直感はたまたま浮かんでくるものではなく、
自分の中にある知識や経験が作っているもので
自分の中のデータの集大成ともいえる。
そう考えるとひらめきや直感ももっとうまく利用することは
大切なのかもしれない。

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