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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

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カルテの記載方法 

カルテの書き方は
なかなか教えてもらう機会が少なく
先輩の見よう見まねや病院によって
大きく偏りがある。
今回はカルテについて
一般的な内容を書いていきたいと思う。

医師の指示を下に理学療法を行う理学療法士は
実施した医療行為の内容を記録する義務が生じる。
これがカルテ記載となる。

診療記録の要件として
正確性、客観性、判読可能、理解可能、
法令と規則の適合、真正性、保存性を
満たす必要がある。
またこれらの記録は公的記録であり
医学的判断と診療報酬請求の根拠になり
診療の都度速やかに記載されることが必要である。

具体的な記載の原則1)
・毎日記載する。
・黒または青のインク。またはボールペンを使用し
 消去できるものは使わない。
 (図示での色鉛筆・ゴム印は可能)
・実施日時、開始時間と終了時間、実施内容、
 実施者は正確に記載する。
・行間を空けたり末尾に文字を詰め込まない。
・丁寧に記載する。外来語は人名や病名に限定し
 できる限り使用しない。意味が通じる簡潔で
 要点を得た日本語の文章で書く。
・医学用語は学会用語集に準拠。
 略語は医学大事典に準拠。
 不正確な略語や造語、隠語は使用しない。

記載上の留意事項1)
・公的記録なので不必要な覚え書きや
 必要のない記載は避ける。
・対象者や家族に対する説明内様は正確に記載する。
・プライバシーに関することで臨床的に
 不必要なものは記載しない。
 対象者の性格や態度についての意見や
 医療スタッフのトラブルや他のスタッフに対する
 避難や批判についても記載しない。

診療報酬請求の根拠となる記載事項2)
・指示書
・実施計画書
・総合実施計画書
・経過記録用紙
・各種検査・評価表
・各種報告書
・映像・音声記録
・カンファレンス記録
・退院時要約(サマリー)
・退院への紹介状(情報提供表)

リハビリテーション料や各種指導料など
算定すべき行為については
わかりやすく記載する必要がある。

また疾患別リハビリテーション料を算定するにあたり
「定期的に担当の他職種が参加する
カンファレンスが開催されていること」とあるため
カンファレンスは会議内容とともに
診療記録に保存される必要がある。
(医科点数表解釈3)より)

1)大峰三郎:記録・報告書の書き方,理学療法学概論(第3版).
 千住秀明(監修),神陵文庫,福岡,2010,pp205-207.
2)高橋俊章:理学療法診療記録の実際,理学療法診療記録
 ガイドライン.社団法人理学療法士協会(編),2003,
 pp15-18,24-27
5)社会保険研究所:医療六法編集委員会:医療六法 
 平成22年版.中央法規,東京,2010年,p1584.
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