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理学療法の評価と治療

理学療法に関連する臨床・研究・教育と評価・治療について書いていきたいと思います。

カルテの記載法2 

今回はSOAPの記載の仕方について
S(Subjective)は患者の主観的情報であり
患者または家族の訴えを記載する。
最も訴えたいことは何か。
またそこからどんな症状や病態なのかを
推論し評価へとつなげていく。
前回の治療効果がどうだったか聴くことで
効果判定の評価の一つにもなる。

O(Objectibe)は客観的情報を記載する。
意識レベルやバイタルサインをはじめ
各種理学療法における検査測定や評価の結果から
ADL能力や家屋調査の内容まで含まれる。

A(Assessment)は統合・解釈、考察であり
「S」や「O」の情報から得られる
セラピストの判断や考察を記載する。
患者の問題点が改善に向かっているのか不変か、
悪化しているのかを判断する。
また判断した理由の考察も必要である。

P(Plan)は治療計画であり
理学療法の回数や進め方、
今後の予定と計画などを記載する。

1)高橋俊章:理学療法診療記録の実際,理学療法診療記録
 ガイドライン.社団法人理学療法士協会(編),2003,
 pp15-18,24-27
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